曲馬多與嗎啡對(duì)胃癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響

付 葵，夏建國

(湖北省武漢市第三醫(yī)院麻醉科 430060)

曲馬多與嗎啡對(duì)胃癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響

付 葵，夏建國

(湖北省武漢市第三醫(yī)院麻醉科 430060)

目的 對(duì)曲馬多與嗎啡合用在胃癌(GC)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者免疫功能的影響進(jìn)行觀察和探討。方法 選擇2011年12月至2014年1月在該院接受手術(shù)治療的胃癌患者84例，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。術(shù)后，觀察組以曲馬多與嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛，而對(duì)照組則僅以嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛。利用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后12、24、48h的疼痛感受進(jìn)行評(píng)分，測定患者術(shù)后1、5d的細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，并統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組術(shù)后12、24、48h的VAS評(píng)分分別為(1.2±0.5)、(2.1±0.9)、(1.9±1.1)分，而對(duì)照組為(1.4±0.7)、(2.6±1.2)、(3.5±1.3)分，兩組術(shù)后24h和48hVAS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1d和5d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%(7/42)，對(duì)照組為45.2%(19/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胃癌患者術(shù)后利用曲馬多與嗎啡合用鎮(zhèn)痛效果顯著，且不良反應(yīng)更少，對(duì)免疫功能的影響更小，是科學(xué)且安全可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

曲馬多；嗎啡；疼痛測定；免疫治療

目前治療胃癌(gastriccancer,GC)以手術(shù)治療為主，而術(shù)后疼痛不僅給患者造成痛苦，還影響了機(jī)體的免疫和消化功能[1-2]。雖然組織創(chuàng)傷和手術(shù)所致的嚴(yán)重應(yīng)激發(fā)反應(yīng)被認(rèn)為是免疫抑制的主要原因，但過強(qiáng)的疼痛或長期慢性病理性疼痛將導(dǎo)致不良的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)免疫功能產(chǎn)生抑制作用，同樣麻醉及鎮(zhèn)痛藥物對(duì)機(jī)體免疫功能的影響亦不容低估。不同的鎮(zhèn)痛模式、不同的鎮(zhèn)痛藥物可對(duì)機(jī)體免疫力產(chǎn)生不同影響。目前，較為流行的是多模式鎮(zhèn)痛，即通過聯(lián)合用藥提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)。曲馬多沒有明顯的呼吸和心血管抑制作用，成癮性低，現(xiàn)已作為嗎啡的替代藥物廣泛使用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本院在2011年12月至2014年1月，對(duì)42例胃癌患者術(shù)后給予曲馬多與嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2014年1月在本院接受手術(shù)治療的胃癌患者84例，均經(jīng)過胃鏡和病理切片確診?；颊呔M(jìn)行嚴(yán)格身體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，了解過往患病史和禁忌證等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)確診，接受手術(shù)切除治療；(2)未接受放療和化療的患者；(3)精神正常，能理解視覺模擬評(píng)分(VAS)量表評(píng)估；(4)病歷資料完全，愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛并同意配合研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除近期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者；(2)排除嚴(yán)重心、肺、肝功能不全，無法耐受手術(shù)者；(3)排除6個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍病史者；(4)排除術(shù)前接受放化療以及免疫抑制劑治療的患者。觀察組42例：男27例，女15例；年齡25～71歲，平均(52.1±16.4)歲；體質(zhì)量54～74kg，平均(62.1±5.3)kg；胃癌分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例；病灶直徑大于或等于5.0cm的16例，<5.0cm的26例。對(duì)照組42例：男29例，女13例；年齡26～73歲，平均(53.2±14.9)歲；體質(zhì)量56～72kg，平均(60.1±5.6)kg；胃癌分期為Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；病灶直徑大于或等于5.0cm的14例，<5.0cm的28例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、胃癌分級(jí)和病灶大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者及其家屬知情同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法 兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前一晚睡前口服艾司唑侖片1～2mg，入室后開放靜脈通道，多功能監(jiān)測儀行連續(xù)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度監(jiān)測。仰臥位局部麻醉下行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，用以獲取血液標(biāo)本及術(shù)中輸液。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前5min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入鎮(zhèn)痛液5mL,觀察不良反應(yīng)后接通一次性患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。對(duì)照組：以嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以 0.125%的布比卡因(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020012)和0.120mg/kg嗎啡(青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010315)混合，以鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。觀察組：以曲馬多聯(lián)合嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以0.125%的布比卡因、0.060mg/kg嗎啡及6mg/kg曲馬多(遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950147)混合，以鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后利用VAS對(duì)患者進(jìn)行隨訪，獲得術(shù)后12、24、48h的疼痛感受并進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后1、5d抽取患者外周靜脈血利用流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))檢測細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，并統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和嗜睡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后12 h的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后24、48 h，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1、5 d的細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后1 d和5 d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分比較±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較±s)

a:P<0.05，與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%(7/42)，對(duì)照組為45.2%(19/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.021，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生比較[n(%)]

a:P<0.05,與對(duì)照組比較。

3 討 論

胃癌是世界范圍內(nèi)威脅人類健康的最常見惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)切除是胃癌最重要的治療手段，而手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛都可能引起全身應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能均產(chǎn)生一定的影響[3-4]。研究顯示，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激對(duì)機(jī)體有益，可提高機(jī)體的適應(yīng)能力，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而過度的應(yīng)激則對(duì)機(jī)體有害[5]，引起代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，胃腸功能麻痹，排氣、排便功能障礙，因而影響早期進(jìn)食，延緩康復(fù)[6-7]。越來越多的研究顯示，麻醉和鎮(zhèn)痛明確地影響機(jī)體免疫功能，因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物可減輕疼痛應(yīng)激引起的免疫抑制及避免鎮(zhèn)痛藥物自身引起的免疫抑制現(xiàn)象[8]。傳統(tǒng)上首選鎮(zhèn)痛藥物為嗎啡等阿片類藥物，但其不良反應(yīng)較多，可以導(dǎo)致呼吸抑制、心率減慢、組織胺釋放、瞳孔縮小、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)[9-10]，應(yīng)用不當(dāng)時(shí)，可引起呼吸抑制而導(dǎo)致患者死亡。

本研究對(duì)42例接受手術(shù)切除的胃癌患者術(shù)后利用曲馬多與嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛，而同時(shí)對(duì)另外42例胃癌患者僅給予嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛。曲馬多是一種合成的、具有中樞活性的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥[11]，其對(duì)中樞阿片類受體有較弱且非選擇性的親和力，與其他阿片類藥物不同，曲馬多沒有明顯的呼吸和心血管抑制作用，成癮性低，現(xiàn)已作為嗎啡的替代藥物廣泛使用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，耐受性較高[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)使用曲馬多與嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛的患者，在術(shù)后24、48 h的疼痛感受明顯低于僅使用嗎啡的患者，表明聯(lián)合鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)。T淋巴細(xì)胞由不同亞群組成，依據(jù)表面標(biāo)志和分化抗原不同主要分為CD3+、CD4+、CD8+亞群，T淋巴細(xì)胞組成的不同反映了人體細(xì)胞免疫機(jī)能的變化，一般認(rèn)為CD4+/CD8+比例下降是免疫抑制的表現(xiàn)，也是疾病預(yù)后不良的重要標(biāo)志[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用曲馬多與嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后1、5 d的CD4+/CD8+比例均明顯高于僅使用嗎啡鎮(zhèn)痛的患者。原因分析可能為激活中樞單胺類遞質(zhì)通路，抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的重?cái)z取，而5-羥色胺能刺激T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖，通過抑制5-羥色胺的再攝取，使得其能夠持續(xù)的刺激免疫細(xì)胞的增殖，從而提升機(jī)體免疫能力。嗎啡和曲馬多復(fù)合鎮(zhèn)痛對(duì)于疼痛的緩解作用更為顯著，抑制了疼痛這一應(yīng)激源，才緩解了手術(shù)創(chuàng)傷所造成的免疫抑制現(xiàn)象，從而使手術(shù)所致腫瘤轉(zhuǎn)移降低，而非這些藥物直接作用于免疫、腫瘤細(xì)胞或其他影響腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制。同時(shí)，本研究對(duì)患者術(shù)后的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，使用嗎啡和曲馬多聯(lián)合鎮(zhèn)痛能明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床上借鑒。

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付葵(1974-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.17.045

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B

1671-8348(2015)17-2428-03

2014-12-28

2015-02-11)