倦怠與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分的相關(guān)性研究＊

楊燕飛，劉 苓，張 敏△，孟 永，史云科，郭 濤

（1.昆明市兒童醫(yī)院心內(nèi)科，昆明650228；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明650032；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明650101）

冠心病是一種公認(rèn)的心身疾病，隨著世界經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、生活工作節(jié)奏的加快，各種社會(huì)心理因素在冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中所起的作用日益受到人們的關(guān)注。抑郁是目前研究發(fā)現(xiàn)的與心血管疾病關(guān)系最密切的負(fù)性情感反應(yīng)，大量研究證明抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［1］，還能增加心肌梗死后患者的不良事件發(fā)生率，包括全因病死率、心血管病死率和其他非致死性不良事件的發(fā)生率［2］。焦慮是另一種研究得比較多的負(fù)性情感反應(yīng)，目前認(rèn)為焦慮可能會(huì)促發(fā)冠心?。?］，但焦慮是否會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死后的不良事件增加還沒有一致的研究結(jié)論［4-6］。倦怠也是一種負(fù)性情感反應(yīng)，從心理學(xué)層面上看，倦怠包括情感耗竭、身體疲勞和認(rèn)知疲憊三方面內(nèi)容［7］，是與焦慮和抑郁不同的情感反應(yīng)［8］。關(guān)于倦怠與冠心病的研究在國(guó)內(nèi)外都不多見，有研究表明，在健康人群中，高倦怠狀態(tài)者未來(lái)易患心肌梗死［9］。目前還沒有見到關(guān)于倦怠與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）危險(xiǎn)程度的相關(guān)研究，因此本研究的目的是探討倦怠對(duì)ACS患者全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分的影響，為今后對(duì)伴有倦怠等負(fù)性情感的ACS患者早期開展心理干預(yù)以改善預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案得到昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，參加研究的所有患者均簽署了知情同意書。研究對(duì)象為2012年3月至2014年3月因ACS而收住昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生ACS而住院治療的患者，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI））、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）；（2）征得患者及其家屬同意并簽署知情同意書；（3）精神狀況正常；（4）本人能夠閱讀和理解測(cè)試問卷，或有人可以幫助患者閱讀和理解測(cè)試問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠心病病史的患者；（2）精神狀況不正常；（3）本人不能夠閱讀和理解測(cè)試問卷，也沒有人可以幫助患者閱讀和理解測(cè)試問卷。

表1 兩組患者的基本資料

1.2 方法

1.2.1 GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分是在GRACE研究的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的關(guān)于ACS患者預(yù)后判斷的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)患者入院時(shí)的年齡、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、CK含量、有無(wú)ST 段抬高或降低、入院前有無(wú)心臟驟停等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，最后將各積分相加求和，理論分值范圍為2～383分，得分越高危險(xiǎn)程度越大［10］。

1.2.2 評(píng)估倦怠水平 倦怠評(píng)估安排在患者出院前一天進(jìn)行。使用哥本哈根倦怠量表（copenhagen burnout inventory，CBI）中文版中的“一般倦怠”子量表評(píng)估患者的一般倦怠水平。該量表答案選項(xiàng)采用Likert 5 級(jí)結(jié)構(gòu)，得分范圍在0～100，分?jǐn)?shù)越高表明一般倦怠程度越高。CBI是由Kristensen等［11］于2005年開發(fā)的評(píng)估倦怠水平的新測(cè)量工具，是目前業(yè)界推薦使用的倦怠評(píng)估量表。CBI中文版已在中國(guó)人群中驗(yàn)證過(guò)信度和效度，證實(shí)可應(yīng)用于中國(guó)人群［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用Stata10.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；采用多重線性回歸去除性別、吸煙、飲酒等混雜因素對(duì)結(jié)果的影響。以GRACE評(píng)分為應(yīng)變量，一般倦怠得分、體質(zhì)量指數(shù)、性別、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病史、心血管疾病家族史、文化程度、工作狀況為自變量，構(gòu)建多重線性回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料 自愿加入課題組并簽署知情同意書的患者共94 名，其 中 男73 例，女21 例，年 齡27～82 歲，平 均（62.11±9.89）歲。診斷符合UA 的患者53 例，符合STEMI的患者31例，符合NSTEMI的患者10例。94例患者的一般倦怠得分為0～87.5分，上四分位數(shù)P75＝58.33。以P75為界，將患者分為兩組，倦怠得分大于或等于P75為高倦怠組，倦怠得分小于P75為低倦怠組，兩組患者的基本資料詳見表1，其中性別、年齡和飲酒構(gòu)成比兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 高倦怠組和低倦怠組GRACE評(píng)分比較結(jié)果 兩組患者的GRACE評(píng)分高倦怠組高于低倦怠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（138.508分vs.110.867分，t＝2.746 3，P＝0.007 2）。

2.3 多重線性回歸結(jié)果 以GRACE 評(píng)分為應(yīng)變量，一般倦怠得分、體質(zhì)量指數(shù)、性別、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病史、心血管疾病家族史、文化程度、工作狀況為自變量，構(gòu)建多重線性回歸模型。連續(xù)變量直接代入方程，分類變量先轉(zhuǎn)換成亞變量再帶入方程。表2顯示逐步回歸分析結(jié)果，“一般倦怠”是惟一進(jìn)入方程的自變量。根據(jù)該回歸模型，“一般倦怠”與GRACE評(píng)分呈線性關(guān)系，在排除上述混雜因素的影響后，“一般倦怠”每增加1分，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分即增加約1.256分。

表2 多重線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，廣泛用于對(duì)ACS 患者的臨床評(píng)估、分類和治療。GRACE評(píng)分越高，對(duì)應(yīng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高。研究表明，患者GRACE評(píng)分等級(jí)升高伴隨著30d和1年的心血管病死率升高［13］。Elbarouni等［14］在對(duì)1999～2007年期間住院 的12 242例ACS患者的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可以很好地區(qū)分ACS高危和低?；颊?，且GRACE 評(píng)分對(duì)于各種ACS患者院內(nèi)病死率有預(yù)測(cè)價(jià)值；Tang 等［15］在對(duì)1 057 例ACS患者出院后的觀察中發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分可以精確預(yù)測(cè)患者出院后6個(gè)月的病死率，從而說(shuō)明GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS患者近期和遠(yuǎn)期的病死率有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴有倦怠的ACS患者GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分增高。在排除了人口學(xué)指標(biāo)、飲酒、高血壓和糖尿病史、心血管病家族史等混雜因素的影響后，“一般倦怠”與GRACE 評(píng)分仍然呈正相關(guān)關(guān)系，“一般倦怠”評(píng)分越高，GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分越高。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是業(yè)內(nèi)人士比較認(rèn)同的判斷ACS患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后的重要指標(biāo)，倦怠水平與GRACE 評(píng)分的正相關(guān)關(guān)系可能預(yù)示著伴有倦怠的ACS患者近期或遠(yuǎn)期的預(yù)后不良，倦怠這種負(fù)性情感反應(yīng)可能是ACS患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子之一。

本研究是一個(gè)橫斷面研究，只能提示相關(guān)關(guān)系，不能推導(dǎo)因果關(guān)系，這是該研究的局限性。作者將對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，希望將來(lái)在縱向研究結(jié)束后，得到的數(shù)據(jù)能充實(shí)本研究，得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。

［1］ Lichtman JH，Bigger JT Jr，Blumenthal JA，et al.Depression and coronary heart disease：recommendations for screening，referral，and treatment：a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing，Council on Clinical Cardiology，Council on Epidemiology and Prevention，and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research：endorsed by the American Psychiatric Association［J］.Circulation，2008，118（17）：1768-1775.

［2］ Lichtman JH，F(xiàn)roelicher ES，Blumenthal JA，et al.Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome：systematic review and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2014，129（12）：1350-1369.

［3］ Shen BJ，Avivi YE，Todaro JF，et al.Anxiety characteristics independently and prospectively predict myocardial infarction in men the unique contribution of anxiety a-mong psychologic factors［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（2）：113-119.

［4］ Roest AM，Zuidersma M，de Jonge P.Myocardial infarction and generalised anxiety disorder：10-year follow-up［J］.Br J Psychiatry，2012，200（4）：324-329.

［5］ Larsen KK，Christensen B，Nielsen TJ，et al.Post-myocardial infarction anxiety or depressive symptoms and risk of new cardiovascular events or death：a population-based longitudinal study［J］.Psychosom Med，2014，76（9）：739-746.

［6］ Meyer T，Hussein S，Lange HW，et al.Anxiety is associated with a reduction in both mortality and major adverse cardiovascular events five years after coronary stenting［J］.Eur J Prev Cardiol，2015，22（1）：75-82.

［7］ Schabracq MJ，Winnubst JAM，Cooper CL.The handbook of work and health psychology［M］.2nd ed.New Jersey：John Wiley ＆Sons，2003.

［8］ Brenninkmeyer V，Van Yperen NW，Buunk BP.Burnout and depression are not identical twins：is decline of superiority a distinguishing feature［J］.Pers Individ Dif，2001，30（5）：873-880.

［9］ Williams JE，Mosley TH Jr，Kop WJ，et al.Vital exhaustion as a risk factor for adverse cardiac events（from the Atherosclerosis Risk In Communities［ARIC］study）［J］.Am J Cardiol，2010，105（12）：1661-1665.

［10］ Eagle KA，Lim MJ，Dabbous OH，et al.A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome：estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry［J］.JAMA，2004，291（22）：2727-2733.

［11］ Kristensen TS，Borritz M，Villadsen E，et al.The Copenhagen burnout inventory：a new tool for the assessment of burnout［J］.Work Stress，2005，19（3）：192-207.

［12］ Yeh WY，Cheng YW，Chen CJ，et al.Psychometric properties of the Chinese version of Copenhagen burnout inventory among employees in two companies in Taiwan［J］.Int J Behav Med，2007，14（3）：126-133.

［13］ de Araújo Gon?alves P，F(xiàn)erreira J，Aguiar C，et al.TIMI，PURSUIT，and GRACE risk scores：sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS［J］.Eur Heart J，2005，26（9）：865-872.

［14］ Elbarouni B，Goodman SG，Yan RT，et al.Validation of the global registry of acute coronary event（GRACE）risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada［J］.Am Heart J，2009，158（3）：392-399.

［15］ Tang EW，Wong CK，Herbison P.Global registry of acute coronary events（GRACE）hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153（1）：29-35.