宮腔鏡電切術(shù)治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留45例分析

王麗梅 王樹鶴 王 軍 劉曉艷

北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 （100700）

宮內(nèi)妊娠物殘留是計劃生育手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致不規(guī)則或反復(fù)陰道流血、閉經(jīng)等，甚至發(fā)生盆腹腔感染，影響婦女生活質(zhì)量和生育能力［1－2］。一般采用清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下定位清宮術(shù)清除宮內(nèi)妊娠物殘留，如果妊娠組織機化明顯、粘連或植入子宮肌層，或特殊部位如宮角部殘留或合并子宮畸形，為難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，常規(guī)清宮手術(shù)往往失敗。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)已發(fā)展為成熟的手術(shù)，我科采用宮腔鏡電切術(shù)治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，取得良好臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年7月～2013年7月本院收治的宮內(nèi)妊娠物殘留者中，常規(guī)清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下定位清宮手術(shù)失敗45例。其中人工流產(chǎn)術(shù)后15例，藥物流產(chǎn)術(shù)后12例，自然流產(chǎn)后5例，中孕引產(chǎn)術(shù)后9例，產(chǎn)后4例。45例平均年齡33.2（21～42）歲，均為妊娠終止后不規(guī)則或持續(xù)性陰道流血或閉經(jīng)等，病程半個月～4個月。其中行1次清宮術(shù)13例，2次以上清宮術(shù)32例；懷疑宮角部殘留或組織粘連植入者12例，合并子宮畸形者3例；血人絨毛膜促性腺激素（hCG）值輕度異常者18例。見表1。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科超聲結(jié)果診斷為難治性宮內(nèi)妊娠物殘留。術(shù)前B超檢查顯示混合回聲及不規(guī)則團塊狀回聲或強回聲，亦有顯示條索狀、片狀及斑點狀，周圍有或無血流信號。

表1 45例宮內(nèi)妊娠物殘留者臨床資料（例）

1.2 難治性宮內(nèi)妊娠物殘留診斷標準［3］

①反復(fù)清宮宮腔內(nèi)仍有妊娠組織殘留；②距離妊娠終止時間＞2個月；③超聲提示宮角部妊娠或合并子宮畸形；④殘留組織粘連或植入肌層。符合以上4項之一即可確診。

1.3 手術(shù)設(shè)備

宮腔鏡等離子雙極電切鏡（12度）及配套手術(shù)器械均為美國STORZ公司生產(chǎn)，電切功率為200W，電凝功率為100W。醫(yī)用膨?qū)m泵（RXJ－Z）為瑞克斯公司生產(chǎn)，以3000ml生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力12～15kPa，手術(shù)固定由2名有高級職稱且有豐富腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。

1.4 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查。對出血時間長伴下腹痛或子宮附件區(qū)壓痛者，均先予抗生素控制感染。術(shù)前1天晚予舌下含服米索前列醇400～600μg軟化擴張宮頸；血hCG檢查異常者，術(shù)前7天肌注甲氨蝶呤（1mg／kg）。

1.5 手術(shù)方法

取膀胱截石位，靜脈麻醉后常規(guī)消毒外陰陰道，用擴宮棒擴張子宮頸至可通過9～9.5號宮頸擴張器，置入宮腔鏡電切鏡。依次檢查子宮底和子宮腔四壁、子宮角及輸卵管開口，明確是否存在妊娠物殘留，以及殘留部位、大小及與肌層的關(guān)系，再依次切除殘留組織。對大塊殘留組織時可以條塊狀切除；對較薄組織或靠宮壁較近組織切割時，需仔細辨認界限，以防子宮穿孔。對于殘留物植入者，術(shù)中應(yīng)反復(fù)使用縮宮素，促使殘留組織突向?qū)m腔，切除殘留組織。

1.6 術(shù)后處理及隨訪

對于手術(shù)時間長者術(shù)中應(yīng)給予速尿避免水中毒、低鈉血癥的發(fā)生；如殘留范圍廣，術(shù)后應(yīng)給予戊酸雌二醇1～3個月，促進子宮內(nèi)膜生長，避免宮腔粘連的發(fā)生。術(shù)后1周、第1次月經(jīng)來潮后復(fù)查，血hCG異常者同時復(fù)查hCG直至其恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡電切術(shù)治療結(jié)果

45例宮腔鏡下均診斷為宮內(nèi)妊娠組織殘留，與臨床診斷符合。術(shù)中15例（33.3%）診斷為宮角部位殘留、5例（11.1%）診斷為胎盤植入；4例（8.8%）為鞍型宮腔，2例（4.4%）合并子宮縱隔畸形。45例均一次手術(shù)切除。平均手術(shù)時間（50.5±22.3）min，有2例胎盤植入者手術(shù)時間超過1h，術(shù)中給予速尿預(yù)防水中毒、低鈉血癥的發(fā)生，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出血時間3～15（6.4±1.2）d；術(shù)后住院時間3～9（5.6±2.3）d；術(shù)后第1個月后B超復(fù)查宮腔內(nèi)無異常，血hCG值均恢復(fù)正常。切除組織病理結(jié)果為退變壞死的絨毛、蛻膜組織等。

2.2 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

本資料中45例月經(jīng)恢復(fù)時間為23～50（34.3±9.8）d，12例術(shù)后月經(jīng)量明顯多于平素月經(jīng)，9例月經(jīng)量明顯少于平素月經(jīng)，24例月經(jīng)量無明顯變化。

3 討論

宮內(nèi)妊娠物殘留為計劃生育手術(shù)最常見的并發(fā)癥，清宮手術(shù)為傳統(tǒng)的治療手段，對于難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生操作也會有10%～30%清宮失?。?，4］。臨床中1次或多次清宮失敗，增加感染、宮腔粘連、不孕等不良結(jié)局風(fēng)險。

難治性宮內(nèi)妊娠物殘留常見的原因為：妊娠組織殘留時間久，機化變硬，甚至與周圍正常組織發(fā)生粘連；宮腔形態(tài)異?；蛏硇宰訉m位置過度屈曲，清宮手術(shù)操作困難；或殘留物附著在宮角部或與子宮壁緊密粘連、植入肌層或剖宮產(chǎn)瘢痕部位等；中期妊娠引產(chǎn)后或產(chǎn)后宮內(nèi)殘留為高危妊娠物殘留，由于此時妊娠胎盤組織浸潤到子宮基底層，殘留后發(fā)生植入的風(fēng)險高，不宜選擇盲目清宮。本資料中導(dǎo)致難治性宮內(nèi)妊娠物殘留最常見的原因為病程長，組織機化變硬，其中40例患者均為終止妊娠后4周以上才就診，占88.9%（40／45）。難治性宮內(nèi)殘留即使在宮腔鏡定位下清宮，失敗幾率也明顯增加，同時反復(fù)宮腔操作，可能損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔粘連、不孕不育等并發(fā)癥的發(fā)生。宮腔鏡電切術(shù)能克服上述缺陷，在定位下準確切除異常病灶，減少反復(fù)宮腔操作，克服盲目性和風(fēng)險性［5－7］。宮腔鏡手術(shù)不僅可直視殘留組織所在部位，同時可觀察殘留組織大小、形狀及周圍血運情況，定位準確，徹底切除殘留組織。

本文45例難治性妊娠物殘留經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)治療，全部成功，成功率100%。本資料中對于組織植入肌層的殘留者，術(shù)中多次給予縮宮素促進子宮收縮，將病灶擠向?qū)m腔，盡可能切除所有病灶，極少數(shù)未切除者給予電極灼燒，促進壞死、脫落和吸收，達到徹底治療的目的，同時避免對宮腔正常內(nèi)膜的損傷，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

本資料中45例術(shù)后均恢復(fù)月經(jīng)，平均恢復(fù)時間為（34.3±9.8）d。

本資料結(jié)果提示宮腔鏡電切術(shù)為治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留的有效、安全可取的方法。宮腔鏡電切術(shù)對術(shù)者技能要求較高，需要有內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)生操作，其主要并發(fā)癥為子宮穿孔、過度水化綜合征等。防止子宮穿孔，術(shù)者應(yīng)熟悉子宮的解剖，必要時聯(lián)合超聲監(jiān)測。術(shù)時宮內(nèi)壓不宜過高，手術(shù)時間不能過長，一般控制在1h以內(nèi)，術(shù)中注意生命體征的監(jiān)護，預(yù)防過度水化綜合征發(fā)生。本資料中有2例宮腔病灶廣泛且存在妊娠物植入，手術(shù)時間長，術(shù)中及時給予速尿減輕水中毒，避免了不良并發(fā)癥的發(fā)生。

宮腔鏡電切術(shù)屬于高危手術(shù)，技術(shù)含量高，故對于一般性的宮腔殘留建議行清宮術(shù)，對于常規(guī)手術(shù)失敗者等難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，宮腔鏡電切術(shù)可作為一種安全、有效的補充治療手段。

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