股骨近端鎖定鋼板與標(biāo)準(zhǔn)伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的療效

駱亮亮　鄭曙翹

股骨近端鎖定鋼板與標(biāo)準(zhǔn)伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的療效

駱亮亮鄭曙翹

[摘要]目的比較股骨近端鎖定鋼板(LPFP)與標(biāo)準(zhǔn)伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘(Gamma-Ⅲ)治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法對(duì)37例外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者根據(jù)內(nèi)固定方式分別采用LPFP和Gamma-Ⅲ治療。其中LPFP組21例，男性7例，女性14例，年齡60～85歲，平均(75.8±6.9)歲。Gamma-Ⅲ組16例，男性9例，女性7例，年齡62～83歲，平均(71.5±7.3)歲。比較兩組患者受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分情況。結(jié)果37例患者均獲得隨訪，平均隨訪10.6個(gè)月(6～12個(gè)月)，全部患者骨折愈合，恢復(fù)外傷前行走功能。兩組患者受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論LPFP以及Gamma-Ⅲ均能有效治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆間骨折，外側(cè)壁；股骨近端鎖定鋼板；伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘

作者單位: 230011安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院)骨科

股骨大粗隆外側(cè)壁的概念是以色列醫(yī)生Gotfried[1]2004年首次提出的，Gotfried[1]和Palm等[2]依據(jù)股骨粗隆間骨折外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整與否，將其分為3類，即外側(cè)壁完整型、外側(cè)壁危險(xiǎn)型及外側(cè)壁破壞型。外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折相當(dāng)于AO/OTA分型A2.2和A2.3型股骨粗隆間骨折，屬于不穩(wěn)定型骨折，臨床常采用手術(shù)治療，內(nèi)固定方式分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩類。筆者為了比較髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma-Ⅲ)和髓外固定系統(tǒng)(LPFP)治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的臨床療效，選擇我院自2012年2月至2014年4月收治的37例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方法分為L(zhǎng)PFP組和Gamma-Ⅲ組?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組37例患者，男性16例，女性21例，年齡60歲～85歲，平均(73.9±7.3)歲；受傷側(cè)別：左側(cè)23例，右側(cè)14例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～18 d，平均(6.5±3.6)d。依據(jù)內(nèi)固定方式分為L(zhǎng)PFP組21例，Gamma-Ⅲ組16例，器械分別使用創(chuàng)生公司生產(chǎn)的股骨近端鎖定鋼板與標(biāo)準(zhǔn)伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘。兩組患者術(shù)前相關(guān)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合外側(cè)壁危險(xiǎn)型粗隆間骨折診斷；②年齡60～85歲；③具備術(shù)后隨訪條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的重癥患者；②陳舊性骨折、病理性骨折；③傷前存在肢體偏癱癥狀，無獨(dú)立行走能力。

表1　兩組患者術(shù)前相關(guān)資料對(duì)比

1.3治療方法所有患者麻醉滿意后，取仰臥位，先予以骨科牽引床牽引復(fù)位，C臂機(jī)透視見復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪無菌單。

1.3.1LPFP組取髖外側(cè)大粗隆下方2 cm作切口，長(zhǎng)約10 cm，切開皮膚、筋膜、肌層，顯露至股骨粗隆下，選擇合適長(zhǎng)度鎖定鋼板緊貼粗隆下放置于股骨后外側(cè)，直視下見鋼板基本位于股骨中央。在定位套筒定位下向股骨頸方向打入3～4枚導(dǎo)針，C臂機(jī)透視正側(cè)位見導(dǎo)針均在股骨頸內(nèi)，透視下繼續(xù)前進(jìn)導(dǎo)針至股骨頭下1 cm左右，退套筒，測(cè)深，上空心鉆擴(kuò)孔，擰入合適長(zhǎng)度鎖釘。股骨遠(yuǎn)端普通鉆鉆孔，選擇1枚合適長(zhǎng)度螺釘固定，余鎖釘孔依次鉆孔，測(cè)深，選擇合適長(zhǎng)度鎖定螺釘固定。最后C臂機(jī)透視，滿意后，沖洗并縫合傷口。

1.3.2Gamma-Ⅲ組取大腿上部約3 cm作切口，切開皮膚皮下，鈍性分離軟組織達(dá)股骨粗隆頂點(diǎn)，選擇開口點(diǎn)在股骨粗隆頂點(diǎn)前中1/3處，置入導(dǎo)針，直鉆擴(kuò)髓，透視下通過導(dǎo)針置入合適直徑及長(zhǎng)度伽馬釘達(dá)預(yù)定位置，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好后，安裝121°瞄準(zhǔn)器，向股骨頸鉆入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)位置良好后，測(cè)深，選取合適長(zhǎng)度股骨頸螺釘置入，然后置入股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。C臂機(jī)透視滿意后，擰入抗旋釘及尾釘，最后沖洗并縫合傷口。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后切口留置一根負(fù)壓引流管，常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染，并于48 h內(nèi)拔除引流管。3 d后在床上開始行下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲功能鍛煉，于術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查并攝片，依據(jù)攝片結(jié)論決定何時(shí)開始負(fù)重行走。

1.4觀察項(xiàng)目觀察并記錄兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從活動(dòng)度、畸形、疼痛等10個(gè)方面評(píng)定術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能。90分及以上為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果37例患者術(shù)后平均隨訪10.6個(gè)月(6～12個(gè)月)，均獲得臨床愈合，恢復(fù)傷前行走功能，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

±s)

2.2療效評(píng)估結(jié)果兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3　兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分對(duì)比

注：χ2=0.83，P=0.84

3討論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，近年來，隨著交通事故的不斷增多和人口老齡化伴隨的骨質(zhì)疏松人群日益增加[3]，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，病死率達(dá)15%～20%[4]，手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床首選，影響骨折及內(nèi)固定穩(wěn)定性的相關(guān)因素一直是醫(yī)療界的研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，決定骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素是后內(nèi)側(cè)骨塊，根據(jù)小粗隆內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否良好，來判斷股骨粗隆間骨折是否穩(wěn)定，并且以此指導(dǎo)內(nèi)固定方式的選擇和判斷術(shù)后療效。Gotfried[1]2004年通過研究DHS固定失敗的24例病例提出外側(cè)壁概念，并且認(rèn)為外側(cè)壁是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素之一。2005年Im等[5]研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁是否完整與股骨粗隆間骨折復(fù)位后位置是否再次丟失顯著相關(guān)。Palm等[2]研究顯示，外側(cè)壁完整性是預(yù)測(cè)是否再次手術(shù)的一個(gè)重要因子。外側(cè)壁概念的提出進(jìn)一步細(xì)化了股骨粗隆間骨折的分類，強(qiáng)化了術(shù)中保護(hù)股骨大粗隆外側(cè)壁的重要性，指出了內(nèi)固定方式選擇的要點(diǎn)。而對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折，現(xiàn)臨床多采用改良微創(chuàng)髓外釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)兩種內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，這兩種手術(shù)方式所取得的療效也得到了大多數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)可[6-8]。

改良的微創(chuàng)髓外釘板系統(tǒng)，如股骨近段鎖定鋼板(LPFP)用于固定股骨頭頸骨塊時(shí)，多于股骨近端外側(cè)壁區(qū)域置入3～4枚較細(xì)螺釘[9]。螺釘如此放置可以有效分散作用于大粗隆外側(cè)壁的應(yīng)力，增加外側(cè)壁骨皮質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉至?。髓?nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，如Gamma-Ⅲ型釘?shù)念^頸螺釘較細(xì)(16 mm)，易于外側(cè)壁骨皮質(zhì)把持螺釘。使用此兩種內(nèi)固定方式時(shí)，都可較少剝離附著于外側(cè)壁上的軟組織(股外側(cè)肌、臀中肌、臀小肌)，這些軟組織具有保護(hù)外側(cè)壁的作用[10]。

筆者采用LPFP和Gamma-Ⅲ兩種方法治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折，均取得了滿意的療效。兩組均為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，切口軟組織損傷小，術(shù)中失血量較少，內(nèi)固定牢靠，患者可早期于床上行下肢關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉。兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究Gamma-Ⅲ組中2例發(fā)生擴(kuò)髓后骨折斷端再移位，術(shù)中無法完全糾正，術(shù)后延遲下地活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)均已骨性愈合，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

本研究顯示，LPFP及Gamma-Ⅲ均能有效治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折，兩組療效對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)于Gamma-Ⅲ內(nèi)固定術(shù)中擴(kuò)髓后骨折斷端再移位的影響和預(yù)防策略有待于進(jìn)一步研究。

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(2014-11-06收稿2015-01-14修回)

Curative effect comparison of locking proximal femoral plate and gamma-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail in treating intertrochanteric fracture with risk external wall

LuoLiangliang,ZhengShuqiao

DepartmentofOrthopedics,HefeiHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230011,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the curative effect between locking proximal femoral plate(LPFP)and gamma-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail(Gamma-Ⅲ)for the treatment of patients with intertrochanteric fracture with risk external wall. MethodsFrom February 2012 to April 2014, 37 patients with intertrochanteric fracture with risk external wall were treated by LPFP or Gamma-Ⅲ according to different kinds of internal fixations. There were 21 cases in LPFP, including 7 males and 14 females with an average age of 75.8±6.9(ranging from 60 to 85)years old; while 16 cases in Gamma-Ⅲ，including 9 males and 7 females with an average age of 71.5±7.3(ranging from 62 to 83) years old. Blood loss, operation time and Harris score after 6 months′ following up were observed and compared. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 (means 10.6) months, and all patients obtained fracture healing and recovered walking ability as before injury. There were no significant differences in blood loss, operation time and Harris score after 6 months' following up(P>0.05). ConclusionBoth of LPFP and Gamma-Ⅲ in treating patients with intertrochanteric fracture with risk external wall can achieve good curative effect.

[Key words]Intertrochanteric fracture, external wall; LPFP; Gamma-Ⅲ

通信作者:鄭曙翹, zshq321@sina.cn

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.023