血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在ICU患者中的應(yīng)用價(jià)值

黃可強(qiáng)

(靈山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 靈山 535400)

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血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在ICU患者中的應(yīng)用價(jià)值

黃可強(qiáng)

(靈山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 靈山 535400)

摘要：目的探討血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者中的應(yīng)用價(jià)值及其與ICU患者預(yù)后的關(guān)系。方法回顧性分析2011年1月至2012年12月靈山縣人民醫(yī)院ICU收治的122例危重病患者的臨床資料，根據(jù)入院28 d后的預(yù)后情況分為生存組(73例)和死亡組(49例)。觀察兩組患者入ICU 6、24 h后的血乳酸水平、乳酸清除率、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分及血乳酸水平、乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果存活組患者6、24 h的血乳酸水平、乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分與死亡組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；24 h APACHEⅡ 評(píng)分與血乳酸水平(6、24 h)呈正相關(guān)，與乳酸清除率(6、24 h)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，≥9.0 mmol/L組和5.0～8.9 mmol/L組的病死率顯著高于<2.5 mmol/L組(χ2=19.69，12.80，P<0.01)和2.5～4.9 mmol/L組(χ2=15.17，8.80，P<0.01)。結(jié)論動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平是臨床判斷危重患者病情惡化程度及預(yù)后情況的有效指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：血乳酸；乳酸清除率；危重癥；預(yù)后

機(jī)體在缺氧的情況下，葡萄糖或糖原生成丙酮酸后，在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸，這一過程僅有少量的三磷酸腺苷生成[1]。臨床上許多危重癥疾病都可引起血乳酸水平增高，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒癥等，如果血乳酸水平過高可引起乳酸酸中毒或代謝酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)收治的患者大多病情比較嚴(yán)重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平可幫助臨床醫(yī)師判斷細(xì)胞是否缺氧及組織灌注情況，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療策略，這對(duì)提高危重癥患者的生存率具有重要意義。本研究收集了122例危重癥患者的臨床資料，對(duì)其血乳酸水平與預(yù)后情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年12月靈山縣人民醫(yī)院ICU收治的危重病患者122例，其中重癥肺炎32例、心肌梗死28例、腦出血17例、復(fù)合傷12例、腦梗死9例、其他疾病14例。所有患者的資料完整，排除肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病及腫瘤患者，且入ICU前尚未接受滴注碳酸氫鈉糾酸治療。根據(jù)患者入院28 d后的預(yù)后情況分為兩組:生存組73例，男40例、女33例，年齡24～65歲，平均(56±7)歲；死亡組49例，男27例、女22例，年齡23～64歲，平均(53±7)歲。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2研究方法所有患者入ICU后立即抽取靜脈血，采用美國(guó)強(qiáng)生公司Vitros250干式化學(xué)分析儀測(cè)試血漿中的乳酸濃度，6 h 和24 h后再測(cè)定1次，以后每隔24 h測(cè)定1次，直到患者出院或死亡。

1.3觀察指標(biāo)計(jì)算患者6 h和24 h的血乳酸清除率：乳酸清除率=(入院時(shí)血乳酸-6 h后血乳酸值)/入院時(shí)血乳酸×100%；根據(jù)患者生理參數(shù)、年齡以及健康情況對(duì)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)進(jìn)行評(píng)分[3]；分析24 h APACHEⅡ評(píng)分與乳酸指標(biāo)的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1存活組與死亡組患者血乳酸、乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分的比較存活組患者入ICU 6、24 h時(shí)血乳酸水平均顯著低于死亡組(P<0. 05)；存活組入ICU 6 h及24 h乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存活組患者入ICU 6 h和24 h時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于死亡組(P<0.01)。見表1。

表1　存活組與死亡組患者血乳酸水平、乳酸清除率、APACHEⅡ評(píng)分比較　(±s)

2.224 hAPACHE評(píng)分與乳酸指標(biāo)的相關(guān)性分析24 h APACHE Ⅱ評(píng)分與0、6、24 h時(shí)血乳酸水平呈顯著正相關(guān)(r=0.671，0.683，0.765，P<0.05)；24 h APACHE Ⅱ評(píng)分與6、24 h乳酸清除率呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.360，-0.670，P<0.05)。

2.3入ICU時(shí)不同血乳酸水平患者的病死率入ICU時(shí)血乳酸水平<2.5 mmol/L時(shí)，患者的病死率為19.2%(5/26)；2.5～4.9 mmol/L時(shí)，病死率為21.2%(7/33)；5.0～8.9 mmol/L 時(shí)，病死率為64.9%(24/37)；≥9.0 mmol/L時(shí)，病死率為80.7%(21/26)，其中≥9.0 mmol/L組和5.0～8.9 mmol/L 組病死率明顯高于<2.5 mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.69，12.80，P<0.01)；≥9.0 mmol/L組和5.0～8.9 mmol/L組病死率明顯高于2.5～4.9 mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.17，8.80，P<0.01)。

3討論

人體生成乳酸的主要組織器官是骨骼肌和皮膚(45%)、紅細(xì)胞(20%)以及腦(20%)，其他組織器官生成較少。骨骼肌、紅細(xì)胞以及腦等通過糖酵解途徑生成乳酸，乳酸穿過細(xì)胞膜進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)再進(jìn)入肝臟、腎臟，通過糖異生作用生成葡萄糖再進(jìn)入血液，最后被骨骼肌等組織器官攝取，這個(gè)循環(huán)過程稱為乳酸循環(huán)，又稱Cori循環(huán)[4]。人體血乳酸水平的正常值為(1.0±0.5) mmol/L，危重患者可超過5 mmol/L，當(dāng)血乳酸水平輕、中度增高(2.0～5.0 mmol/L)，而血液pH值維持在正常范圍不伴有代謝性酸中毒時(shí)稱為高乳酸血癥；當(dāng)血乳酸水平持續(xù)升高(>5 mmol/L)，同時(shí)血pH值降低伴有代謝性酸中毒時(shí)稱為乳酸酸中毒[5]。

危重癥患者，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭等可導(dǎo)致組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，機(jī)體無氧代謝活動(dòng)增加導(dǎo)致乳酸生成增多，如果超過機(jī)體的清除能力就會(huì)導(dǎo)致血乳酸水平不斷升高，因此血乳酸水平可用于判斷危重癥患者的缺氧情況，并能反映出病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[6]。本研究結(jié)果顯示，存活組患者6、24 h血乳酸水平均顯著低于死亡組(P<0.05)。有學(xué)者認(rèn)為，單純監(jiān)測(cè)血乳酸水平不能充分反映組織的缺氧程度，計(jì)算乳酸清除率對(duì)危重癥患者具有較高的診斷意義[7]。危重癥患者如早期能得到有效救治，可明顯改善組織器官的缺氧，血乳酸水平下降，乳酸清除率升高，患者的病死率明顯下降[8]。劉濤等[9]通過監(jiān)測(cè)75例休克患者的血乳酸水平發(fā)現(xiàn)，死亡組患者休克發(fā)生24 h后血乳酸水平顯著高于存活組(P<0.05)，而其6 h乳酸清除率則顯著低于存活組(P<0.01)，本研究結(jié)果與之相似。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸清除率可作為評(píng)價(jià)治療效果和判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分是反映危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的良好指標(biāo)，病情越嚴(yán)重，APACHEⅡ分值越高。本研究結(jié)果顯示，生存組患者6 h及24 h APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于死亡組(P<0.01)。本研究結(jié)果中，24 h APACHEⅡ評(píng)分較6 h APACHEⅡ評(píng)分更能反映患者治療后的恢復(fù)情況，因此將24 h APACHEⅡ評(píng)分與血乳酸水平及乳酸清除率進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，24 h APACHEⅡ 評(píng)分與6、24 h乳酸水平呈正相關(guān)，與6、24 h乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)。有研究報(bào)道，休克患者血乳酸水平<1.4 mmol/L，病死率為0%；<4.4 mmol/L，病死率為22%；4.4～8.7 mmol/L，病死率為78%；>8.7 mmo l/L，病死率為90%；>13 mmol/L，病死率為100%[10]。本研究結(jié)果顯示，危重患者血乳酸水平<2.5 mmol/L，病死率為19.2%；2.5～4.9 mmol/L，病死率為21.2%；5.0～8.9 mmol/L，病死率為64.9%；≥9.0 mmol/L，病死率為80.7%。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相比，相同血乳酸水平的病死率略有下降，說明血乳酸水平是危重癥患者病情惡化及預(yù)后不良的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平是臨床判斷危重患者病情惡化程度及評(píng)估患者預(yù)后情況的有效指標(biāo)，是醫(yī)師及時(shí)制訂有效救治措施的重要依據(jù)，其對(duì)于提高ICU危重癥患者的搶救成功率具有重要意義。

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Application Value of Dynamic Monitoring of Blood Lactic Acid Level in ICU PatientsHUANGKe-qiang. (DepartmentofICU,LingshanPeople′sHospital,Lingshan535400,China)

Abstract:ObjectiveTo study the relationship between blood lactic acid level and the prognosis of patients in ICU.MethodsThe date of 122 patients treated in Lingshan People′s Hospital from Jan.2011 to Dec.2012 were retrospectively analyzed.The patients were divided into survival group(73 cases) and death group(49 cases) according to prognosis after 28 d of admission.The blood lactate levels,lactate clearance rate,acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score of 6,24 h were compared,and the relationship between lactate levels,lactate clearance rate and APACHEⅡ was analyzed.ResultsThe blood lactate levels,lactate clearance rate,and APACHE of 6,24 h of survival group were significantly different from the death group(P<0.05).24 h APACHE Ⅱ score and blood lactate levels(6,24 h) were positively correlated,and negatively correlated with lactate clearance rate(6,24 h)(P<0.05).Mortality of lactate level≥9.0 mmol/L group and 5.0-8.9 mmol/L group were significantly higher than <2.5 mmol/L group(χ2= 19.69，12.80，P<0.01); was also significantly higher than 2.5-4.9 mmol/L group(χ2=15.17，8.80，P< 0.01).ConclusionDynamic monitoring of blood lactic acid level is an effective index for judgment of the disease progression and the prognosis the critically ill patients.

Key words：Blood lactic acid; Lactate clearance rate; Critical illness; Prognosis

收稿日期：2013-08-22修回日期：2014-09-30編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.061

中圖分類號(hào)：R441；R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2459-02