經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究

張向敏，楊文彬，何菊鮮，韋國平，王成日，覃　鑫，劉意強(qiáng)

(來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西 來賓 546100)

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臨床研究

經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究

張向敏，楊文彬※，何菊鮮，韋國平，王成日，覃鑫，劉意強(qiáng)

(來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西 來賓 546100)

摘要：目的探討經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)的解剖要點(diǎn)及手術(shù)方法。方法收集2011年1月至2013年7月來賓市人民醫(yī)院的40例正常成人腰椎磁共振成像(MRI)圖片(男女各20例)，并測(cè)定與經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)參數(shù)；結(jié)合所測(cè)得數(shù)據(jù)在經(jīng)甲醛浸泡的6具成人尸體上模擬經(jīng)皮后外側(cè)微創(chuàng)入路行椎間融合術(shù)(試驗(yàn)組)，術(shù)后沿入路經(jīng)椎間隙進(jìn)行橫斷面解剖，觀察入路的解剖毗鄰關(guān)系，測(cè)定椎間盤面積及所融合的面積，在另6具成人尸體上常規(guī)行后路椎間融合術(shù)(對(duì)照組)，同樣測(cè)定椎間盤面積及所融合的面積。結(jié)果①經(jīng)測(cè)定，男、女兩組L3~4、L4~5測(cè)得的各項(xiàng)數(shù)據(jù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②試驗(yàn)組經(jīng)皮后外側(cè)微創(chuàng)入路行椎間融合的面積與對(duì)照組行常規(guī)后路椎間融合術(shù)間融合的面積間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且融合面積均達(dá)30%以上；③沿克氏針模擬手術(shù)入路逐層解剖至腰大肌的過程中未見重要的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，在側(cè)方經(jīng)皮外側(cè)入路的手術(shù)操作區(qū)域，存在著一個(gè)由腰節(jié)段血管、腰神經(jīng)、交感干組成的大小約為29 mm×30 mm的相對(duì)無血管、神經(jīng)的區(qū)域，為側(cè)方經(jīng)皮外側(cè)入路手術(shù)操作的“安全范圍”。結(jié)論經(jīng)皮后外側(cè)入路行下腰椎椎間融合術(shù)是相對(duì)安全的，并椎間融合面積達(dá)到臨床要求。術(shù)前在MRI圖片上測(cè)定的個(gè)體化數(shù)據(jù)，對(duì)該術(shù)式有重要的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：腰椎；椎間盤；尸體解剖；磁共振成像

腰椎椎間融合術(shù)是經(jīng)保守治療無效下腰痛的主要治療方法之一[1]，而腰椎椎間融合術(shù)的微創(chuàng)化是現(xiàn)代脊柱骨科的發(fā)展方向。近年來經(jīng)皮后外側(cè)通過通道行微創(chuàng)椎間融合術(shù)得到脊柱外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2]，該術(shù)式相對(duì)傳統(tǒng)腰椎椎間融合術(shù)，不需要廣泛剝離及長時(shí)間牽拉肌肉，因而具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。但是由于該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則加上臨床醫(yī)師對(duì)此區(qū)域局部解剖不熟悉，妨礙了該術(shù)式在臨床上的廣泛應(yīng)用[3]。本研究從磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像學(xué)及應(yīng)用解剖兩個(gè)方面對(duì)L3~4、L4~5后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2013年7月來賓市人民醫(yī)院的40例正常成人的腰椎MRI片(行MRI檢查前均簽署了知情同意書)，其中男20例，年齡32～61歲，平均(49±5)歲，身高160～181 cm,平均(167±3) cm，體質(zhì)量58～79 kg，平均(70±4) kg；女20例，年齡34～59歲，平均(47±5)歲，身高151～167 cm,平均(159±3) cm，體質(zhì)量44～62 kg，平均(52±3) kg。保留皮膚的成人尸體脊柱標(biāo)本12具(廣西醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供)，其中男8例、女4例，年齡56～73歲，平均(63±3)歲。

1.2方法

1.2.1正常成人腰椎MRI與經(jīng)皮后外側(cè)入路相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整理收集40例正常成人的腰椎MRI片，并相應(yīng)記錄身高、體質(zhì)量和L3~4、L4~5椎間隙后外側(cè)入路的橫斷位片上與經(jīng)皮后外側(cè)入路的相關(guān)參數(shù)，主要包括：通道的角度(α)、手術(shù)通道的長度(L)及通道入口距中線的距離(R)，并分析各參數(shù)與身高、體質(zhì)量的相關(guān)性。

1.2.2手術(shù)方法取6具經(jīng)甲醛浸泡的成人尸體，使尸體呈俯臥位，正側(cè)位透視并用定位針沿通道插入，在L3~4、L4~5間隙定位；在定位針穿刺點(diǎn)處作長2.0～2.5 cm的橫切口，沿穿刺針初步分離至深筋膜，用特制加長擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張通道至椎間隙后外側(cè)，沿通道放入工作通道；再次透視確定無誤后，用加長環(huán)鉆在纖維環(huán)上開口，用髓核鉗摘除髓核組織，再用加長椎間隙絞刀，刮除殘余髓核組織及部分終板；用異體骨加cage行椎間融合；用同樣的方法在同一尸體上在對(duì)側(cè)及其他椎間隙行椎間植骨融合術(shù)(試驗(yàn)組)。取另外6具經(jīng)甲醛浸泡的成人尸體，行常規(guī)后路L3~4、L4~5間隙椎間融合術(shù)(對(duì)照組)；沿手術(shù)通道并經(jīng)椎間隙進(jìn)行橫斷面尸體解剖，仔細(xì)觀察手術(shù)通道所毗鄰的組織結(jié)構(gòu)，并測(cè)量治療組椎間盤面積及椎間融合部分的面積，同時(shí)測(cè)量對(duì)照組椎間盤面積及椎間融合部分的面積。

2結(jié)果

2.1手術(shù)入路相關(guān)的MRI測(cè)量結(jié)果L3~4、L4~5錐間隙后外側(cè)入路的橫斷位兩個(gè)平面上男性左右(t=0.819，P=0.25)和女性左右(t=0.762，P>0.05)兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男、女兩組L3~4、L4~5椎間隙后外側(cè)入路的橫斷位片上測(cè)定入路α與相應(yīng)組別身高、體質(zhì)量無相關(guān)性(P>0.05)；L與相應(yīng)組別身高、體質(zhì)量無相關(guān)性(P>0.05)及R與相應(yīng)組別身高、體質(zhì)量無相關(guān)性(P>0.05)。男性L3~4、L4~5椎間隙后外側(cè)入路的橫斷位片上測(cè)定入路α、L及R與女性的相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　手術(shù)入路相關(guān)數(shù)據(jù)的MRI測(cè)量結(jié)果　(±s)

R：通道入口距中線的距離；L：手術(shù)通道的長度；α：入路通道的角度

2.2經(jīng)皮后外側(cè)入路的解剖學(xué)觀察結(jié)果尸體橫斷斷層解剖了解通道全長的相關(guān)毗鄰可見：①腰椎側(cè)方的主要解剖層次依次為皮膚皮下、淺表肌層(背闊肌、腹外斜肌等)、疏松結(jié)締組織層(脂肪等)、腰大肌、腰椎。解剖時(shí)可見后腹膜與腰大肌相鄰，中間有脂肪填塞，厚度視個(gè)體不同有所區(qū)別。在本實(shí)驗(yàn)中，有2具尸體在克氏針超過50°穿刺時(shí)，克氏針直接穿過后腹膜，進(jìn)入腹腔。②沿克氏針模擬手術(shù)入路逐層解剖至腰大肌的過程中未見重要的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，在鈍性分離側(cè)方腰大肌時(shí)未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)在腰大肌內(nèi)穿行。在側(cè)方經(jīng)皮外側(cè)入路的手術(shù)操作區(qū)域存在著一個(gè)由腰節(jié)段血管、腰神經(jīng)、交感干組成的大小約為29 mm×30 mm 的相對(duì)無血管、神經(jīng)的區(qū)域，為側(cè)方經(jīng)皮外側(cè)入路手術(shù)操作的“安全范圍”。③側(cè)方經(jīng)皮外側(cè)入路的手術(shù)入路相對(duì)安全，入路周圍未見神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。腰椎側(cè)方“安全范圍”較大，側(cè)方經(jīng)皮外側(cè)入路，手術(shù)操作在此范圍內(nèi)進(jìn)行有較大的安全性。④L3~4及L4~5左右兩側(cè)經(jīng)皮外側(cè)入路解剖可見，在沒有重要血管、神經(jīng)變異的情況下，入路毗鄰基本一致。

2.3試驗(yàn)組和對(duì)照組椎間盤面積及椎間融合部分的面積經(jīng)測(cè)量，兩組經(jīng)皮后外側(cè)微創(chuàng)入路行椎間融合的面積與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩種方法椎間融合面積均達(dá)到整個(gè)椎間盤面積的30%以上，見表2。

表2　試驗(yàn)組和對(duì)照組椎間盤面積及

試驗(yàn)組：在對(duì)側(cè)及其他椎間隙行椎間植骨融合術(shù)；對(duì)照組：行常規(guī)腰3/4、腰4/5間隙椎間融合術(shù)

3討論

3.1經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)在臨床中的應(yīng)用經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)是一種微創(chuàng)腰椎手術(shù)[4]，手術(shù)時(shí)先在對(duì)應(yīng)病變椎間隙水平后外側(cè)切開約0.5 cm的小切口，經(jīng)切口向病變間隙插入導(dǎo)針，在透視下確定位置后，將皮膚切口擴(kuò)大至2.0～2.5 cm，用手指沿探針行鈍性分離達(dá)椎體后外側(cè)，并排除導(dǎo)針進(jìn)入腹腔的可能，然后逐級(jí)擴(kuò)大通道，最后置入管狀手術(shù)操作通道，然后經(jīng)通道完成病變椎間隙的纖維環(huán)切開、髓核摘除、終板刮除、椎間隙撐開及椎間植骨或加cage融合等椎間融合術(shù)的步驟。該術(shù)式屬于微創(chuàng)腰椎手術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)腰椎椎間融合術(shù)而言，它無需廣泛剝離及長時(shí)間牽拉肌肉，對(duì)椎體周圍的軟組織損傷極小，不易出現(xiàn)術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛等術(shù)后并發(fā)癥，并且手術(shù)不經(jīng)過椎管，不易損傷椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)及脊髓等，還有該術(shù)式不破壞脊柱的前縱韌帶及后縱韌帶，使脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性得以保存。其適應(yīng)證包括[5]：①椎間盤退行性疾?。虎谙卵低俗冃约怪鶄?cè)彎；③輕度腰椎滑脫；④腰椎后路手術(shù)失敗假關(guān)節(jié)形成需要翻修者及人工椎間盤置換術(shù)后翻修者。禁忌證包括[6]：①影像學(xué)提示有嚴(yán)重的骨性椎管狹窄；②嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形；③中、重度椎體滑脫等。因該術(shù)式是微創(chuàng)手術(shù)，有較多的優(yōu)點(diǎn)且有較廣的適應(yīng)證，特別是近年來逐漸增多的難治性盤源性腰痛患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求及眾多學(xué)者在臨床中得到了滿意的結(jié)果，該術(shù)式也慢慢得到了脊柱骨科醫(yī)師的認(rèn)可，但因該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則加上臨床醫(yī)師對(duì)此區(qū)域局部解剖的不熟悉，妨礙了該術(shù)式在臨床上的廣泛應(yīng)用[3]。

3.2MRI在經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)中的作用隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)該術(shù)式的解剖學(xué)研究也不斷深入，2007年張烽等[7]對(duì)下腰椎后外側(cè)入路的應(yīng)用解剖作了相關(guān)研究，解剖觀察了腰椎側(cè)方血管各神經(jīng)，認(rèn)為該術(shù)式在L3~4及L4~5椎間隙可以順利進(jìn)行。2009年Benglis等[8]對(duì)冰凍成人尸體進(jìn)行解剖，了解并觀察了經(jīng)腰大肌微創(chuàng)腰椎手術(shù)相關(guān)的腰骶叢神經(jīng)，認(rèn)為經(jīng)腰大肌微創(chuàng)腰椎手術(shù)時(shí)將擴(kuò)張器或撐開器置于椎間隙后方，尤其是在腰4/5間隙，可能會(huì)導(dǎo)致腰骶神經(jīng)叢損傷。本研究在此基礎(chǔ)上，結(jié)合腰椎MRI，術(shù)前充分閱片，測(cè)定與該手術(shù)相關(guān)的數(shù)據(jù)，即α、L、R，術(shù)中按照這些數(shù)據(jù)進(jìn)行手術(shù)，可以最大可能地使通道不進(jìn)入腹腔，而又使通道與椎體接觸的部位偏向后外側(cè)，從而避開損傷椎體后方的腰骶神經(jīng)叢[9]，MRI在該術(shù)式中可以起到疾病的診斷及指導(dǎo)手術(shù)的雙重作用。雖然本研究得到的數(shù)據(jù)顯示α、L、R與被研究者身高、體質(zhì)量相關(guān)性不明顯，并且男女兩組對(duì)比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(可能與本研究的樣本量不足有關(guān))，但仍然認(rèn)為在開展該手術(shù)時(shí)術(shù)前檢查腰椎MRI、認(rèn)真閱片并測(cè)定與手術(shù)相關(guān)的數(shù)據(jù)，且嚴(yán)格按照相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行手術(shù)是非常重要的。

3.3經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)微創(chuàng)通道的毗鄰本研究在模擬經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)后，沿微創(chuàng)通道及相應(yīng)椎間隙橫斷解剖，用更接近臨床手術(shù)的方法來了解手術(shù)通道的毗鄰。在臨床中應(yīng)用本術(shù)式時(shí)可依據(jù)本研究結(jié)果所獲得的數(shù)據(jù)作為參考，臨床操作時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①定位穿刺針與冠狀面形成的角度嚴(yán)格控制在38°～42°，超過50°則極易穿入腹腔而傷及腹內(nèi)臟器；②沿通道雖無重要的器官及神經(jīng)、血管等，但比較接近腹膜，跳級(jí)擴(kuò)張時(shí)易導(dǎo)致腹膜損傷，為了保護(hù)腹膜，臨床操作時(shí)要充分應(yīng)用活體組織的良好彈性，逐級(jí)擴(kuò)張以便得到最大的通道直徑，有利于下一步操作；③通道與腰椎間盤側(cè)方結(jié)合處有29 mm×30 mm的相對(duì)安全區(qū)，已足夠放置常用的手術(shù)通道，但實(shí)際操作中仍需密切觀察神經(jīng)受損情況，必要時(shí)可予術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)?？傊?jīng)皮后外側(cè)入路行下腰椎,即L3~4及L4~5椎間融合術(shù)是相對(duì)安全的。在結(jié)合相應(yīng)管狀撐開器，如MaXcess管狀撐開器，穿入導(dǎo)針后通過逐級(jí)增大的擴(kuò)張器來安放通道，也可有效避開入路周圍的一些血管、神經(jīng)等較為重要的組織器官。如有必要還可通過擴(kuò)大皮膚切口，在直視下手術(shù)，可更大程度地減少通道上重要的組織器官損傷[10-11]。

3.4經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)椎間融合面積客觀來說,行腰椎椎間融合術(shù)時(shí)，椎間融合面積越大越好，當(dāng)然一味強(qiáng)求高椎間融合面積并不一定代表手術(shù)成功率高，相反會(huì)相應(yīng)增加手術(shù)創(chuàng)傷及重要神經(jīng)、血管損傷的可能[12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，行腰椎椎間融合術(shù)時(shí)，椎間融合面積達(dá)30%以上就可以得到理想的骨性融合率，而且椎間融合面積繼續(xù)增加時(shí)并沒有顯著增加骨性融合率，這也為微創(chuàng)腰椎融合術(shù)提供了理論依據(jù)[13-14]。本研究模擬經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)，然后經(jīng)通道及椎間隙橫斷解剖測(cè)量椎間融合的面積并與常規(guī)后路融合術(shù)后融合面積對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法椎間隙融合面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩種手術(shù)方法椎間隙融合面積一致，且兩種方法椎間融合面積均達(dá)到整個(gè)椎間盤面積的30%以上。這也進(jìn)一步說明了經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)之一，其椎間融合面積達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的要求。

總之，經(jīng)皮后外側(cè)入路下腰椎椎間融合術(shù)是一種比較常用的下腰椎微創(chuàng)椎間融合術(shù)之一，它的椎間融合面積達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的要求，術(shù)者如嚴(yán)格遵循適應(yīng)證的選擇，并能術(shù)前檢查腰椎MRI、測(cè)定與手術(shù)相關(guān)的數(shù)據(jù)，且術(shù)中嚴(yán)格按照相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行手術(shù)，該術(shù)式還是比較安全的。

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Applicative Anatomy Study of Percutaneous Posterior-lateral Approach for Lower Lumbar Interbody FusionZHANGXiang-min,YANGWen-bin,HEJu-xian,WEIGuo-ping,WANGCheng-ri,QINXin,LIUYi-qiang.(DepartmentofOrthopedics,LaibinPeople′sHospital,Laibin546100,China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the anatomic key points and surgery methods of the percutaneous posterior-lateral approach for lower lumbar interbody fusion.MethodsLumbar magnetic resonance imaging slices of 40 normal adult cases were collected from Laibin People′s Hospital during Jan.2011 and Jul.2013,and the relevant anatomic parameters of the percutaneous posterior-lateral approach for lower lumbar interbody fusion were measured.Combined with the measured data,same operation was performed on the bodies of 6 adults (experimental group) soaked by formalin to simulate posterior-lateral percutaneous minimally invasive intervertebral fusion,while the other 6 adults bodies(control group) were operated by the routine rear intervertebral fusion,,then the intervertebral disc area and the fusion area of both groups were measured.Results①There was no statistically significant difference of imaging data of L3~4and L4~5between man group and woman group (P>0.05); ②The fusion area of two modus operandi of lumbar interbody fusion were over 30%,there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05); ③there were no significant vascular and nerves across the Kirschner wire operation approach,and there was a 29 mm×30 mm ′safe area′ without vascular and nerves on the posterior-lateral of the lower lumbar interbody.ConclusionThe percutaneous posterior-lateral approach for lower lumbar interbody fusion is a relative safety method.And the lumbar interbody fusion area meets the clinical requirements.Measuring the individual data on MRI before operation has a great guiding significance to direct the operation.

Key words：Lumbar vertebrae; Intervertebral disk; Autopsy; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2014-10-28修回日期：2014-12-03編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：廣西來賓市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目(112919)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.056

中圖分類號(hào)：R322；R681.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2448-03