右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響

李　超，牟　權(quán)，梅黎明

(解放軍第二五二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000)

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右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響

李超※，牟權(quán)，梅黎明

(解放軍第二五二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000)

摘要：目的探討右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的防治功效。方法選取解放軍第二五二醫(yī)院2011年1月至2013年1月收治的64例心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組(32例)在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定，對(duì)照組(32例)在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注等量生理鹽水。采集兩組患者橈動(dòng)脈血，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)水平檢測(cè)。結(jié)果與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者在體外循環(huán)(CPB) 30 min時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10水平均顯著上升(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組在CPB 30 min時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10水平顯著下降(P<0.05)。在治療效果上，觀察組患者治療總有效率為96.9%，顯著高于對(duì)照組的68.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論利用右美托咪定對(duì)抗和預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后的炎癥反應(yīng)，能夠有效降低炎性介質(zhì)的活性，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)提高治療效果。

關(guān)鍵詞：心臟瓣膜置換術(shù)；右美托咪定；抗炎

右美托咪定屬于咪唑類衍生物，其能抑制交感神經(jīng)，起到鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、麻醉等作用，且不良反應(yīng)小，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[1]。而體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)也為心臟成功手術(shù)創(chuàng)造了良好的環(huán)境，有效降低了心臟手術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但是此手術(shù)方式也易引發(fā)炎癥，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成一定影響。為進(jìn)一步研究右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的控制作用，本研究對(duì)64例心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇解放軍第二五二醫(yī)院2011年1月至2013年1月收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者64例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證患者，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在呼吸道炎癥和發(fā)熱的患者；肝腎功能異?；颊?；嚴(yán)重高血壓、貧血、低蛋白血癥患者；長(zhǎng)期吸煙、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者、免疫系統(tǒng)疾病患者、存在精神障礙患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組32例，其中男19例，女13例，年齡48～65歲，平均(54.8±1.5)歲，病程3～10年，平均(5.1±1.2)年；對(duì)照組32例，其中男18例，女14例，年齡47～64歲，平均(54.5±1.6)歲，病程3.2～10.3年，平均(5.3±1.1)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1誘導(dǎo)前準(zhǔn)備在進(jìn)行麻醉前1.5 h，首先讓兩組患者口服勞拉西泮(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H20031065)10 mg，并且麻醉前30 min注射嗎啡[萌蒂(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H10980263]10 mg。進(jìn)入麻醉室后開放液路，并密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血氧量、體溫等。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H20090248)1 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)的速率持續(xù)注射至手術(shù)完畢。對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射生理鹽水1 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)的速率持續(xù)注射至手術(shù)完畢。

1.2.2麻醉誘導(dǎo)首先對(duì)兩組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H10980025)0.04 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào):H4202207)15 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H32022379)0.03 mg/kg以及維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H19991172)0.12 mg/kg[2]。然后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置吸入氧流量2 L/min，潮氣量10 mL/kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為11次/min，并將動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)設(shè)置在40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右[3]。

1.2.3麻醉維持在插入麻醉機(jī)后，使用芬太尼15 μg/kg、丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland Gmb生產(chǎn)，批號(hào):J20080023H)3 mg/kg和吸入2%七氟烷(丸石制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，批號(hào):H20040586)進(jìn)行麻醉維持，并間斷注射維庫(kù)溴銨，維持肌肉松弛。

1.2.4手術(shù)過(guò)程利用Stockert SC體外循環(huán)機(jī)及膜式氧合器進(jìn)行中度低溫心肺轉(zhuǎn)流術(shù)[4]。手術(shù)過(guò)程中灌注低溫高鉀心肌停跳液維持心肌功能，同時(shí)在進(jìn)行CPB時(shí)利用肝素進(jìn)行抗凝，CPB結(jié)束時(shí)采用魚精蛋白拮抗肝素。術(shù)中維持患者收縮壓在80～100 mmHg，平均動(dòng)脈壓在60～80 mmHg。患者手術(shù)結(jié)束后送入監(jiān)護(hù)病房，觀察患者的心率、血壓、血氧、呼吸等臨床指標(biāo)?；颊唧w循環(huán)穩(wěn)定后，撤離呼吸機(jī)，患者病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)移到普通病房。

1.3觀察指標(biāo)①分別在麻醉誘導(dǎo)前、CPB 30 min、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h時(shí)采集患者靜脈血5 mL，進(jìn)行離心、儲(chǔ)存。利用酶聯(lián)免疫吸附法[5]測(cè)定患者血清腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10水平。②觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，根據(jù)1964年紐約心臟學(xué)會(huì)誘發(fā)心力衰竭癥狀評(píng)價(jià)恢復(fù)效果[6]：患者臨床癥狀明顯改善，心臟功能恢復(fù)正常，為治愈；患者臨床癥狀有所改善，心臟功能基本恢復(fù)正常，為有效；患者臨床癥狀無(wú)改善或加重，為無(wú)效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者血清標(biāo)志物水平的比較與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者在CPB 30 min時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10水平均顯著上升，術(shù)后即刻時(shí)點(diǎn)可達(dá)到峰值，而術(shù)后24 h又下降(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組在CPB 30 min時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10水平顯著下降(P<0.05)，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組心臟瓣膜置換術(shù)患者血清標(biāo)志物水平的比較　±s，ng/L)

對(duì)照組：在麻醉誘導(dǎo)前泵注等量生理鹽水；觀察組：在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定；CPB：體外循環(huán)

2.2兩組患者治療效果比較觀察組總有效率為96.9%(31/32)，明顯高于對(duì)照組的68.8%(22/32)(χ2=8.892,P=0.003)，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.892,P<0.05)，見表2。

表2　兩組心臟瓣膜置換術(shù)患者治療效果比較　[例(%)]

對(duì)照組：在麻醉誘導(dǎo)前等量泵注生理鹽水;觀察組：在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定

3討論

CPB使心臟直視手術(shù)得以開展，并且能有效減輕患者病情，提高治療效果。然而與非體外循環(huán)手術(shù)相比，CPB手術(shù)可能會(huì)引發(fā)更加明顯的炎癥。其主要原因是在進(jìn)行CPB手術(shù)時(shí)血液與材料相互接觸、機(jī)械剪切作用、內(nèi)毒素入侵等。而炎癥的產(chǎn)生會(huì)影響術(shù)后患者的病情恢復(fù)，可能會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的炎癥甚至?xí)黾踊颊叩男g(shù)后病死率。

腫瘤壞死因子α在臨床上被認(rèn)為是炎癥的最早表現(xiàn)，也是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素，其可以促進(jìn)炎性細(xì)胞的黏附、外滲和遷移，從而引發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)[7]。白細(xì)胞介素6也被認(rèn)為是主要的炎性介質(zhì)，會(huì)激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)多種免疫細(xì)胞的分化，是早期判斷CPB患者炎癥表現(xiàn)的重要指標(biāo)。而白細(xì)胞介質(zhì)10則屬于抗炎因子，其在炎癥反應(yīng)中可以抑制腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等促炎因子的釋放，有效減輕患者炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素10在CPB開始后水平顯著增高，術(shù)后即刻時(shí)點(diǎn)達(dá)到峰值，而手術(shù)結(jié)束后24 h又下降，說(shuō)明CPB在誘發(fā)炎癥反應(yīng)的同時(shí)也誘發(fā)了機(jī)體的抗炎反應(yīng)。

右美托咪定有較強(qiáng)的抗炎作用，其能有效減緩心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)炎癥反應(yīng)程度，從而保護(hù)患者器官不受炎癥的損害，改善患者的預(yù)后情況[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用靜脈注射右美托咪定，其在CPB 30 min時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10水平相比對(duì)照組均顯著下降(P<0.05),說(shuō)明右美托咪定可以有效降低CPB瓣膜置換術(shù)時(shí)促炎介質(zhì)的釋放，降低患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。且觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明利用右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的治療和預(yù)防，能有效提高治療效果，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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Effect of Dexmedetomidine on Perioperative Inflammatory Responses in Patients with Cardiac Valve ReplacementLIChao，MOUQuan，MEILi-ming.(DepartmentofAnesthesiology,PLA252ndHospital,Baoding071000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the control effects of dexmedetomidine on perioperative inflammatory responses in patients with cardiac valve replacement.MethodsA total of 64 cases of heart valve replacement in PLA 252nd Hospital from Jan.2011 to Jan.2013 were treated,and randomly divided into two groups,32 cases in each group.The observation group was given intravenous infusion of dexmedetomidine before induction of anesthesia,the control group was given infusion of physiological saline before induction of anesthesia.The arterial blood was collected,and related indexes were tested.ResultsCompared with before induction of anesthesia,the levels of tumor necrosis factor α,interleukin 6,interleukin 10 at CPB 30 min,immediately after surgery,postoperative 24 h of both groups were significantly increased(P<0.05);compared with the control group,the data of the observation group at different time points decreased significantly(P<0.05).The total effective rate of the observation group was 96.9%,significantly higher than that of the control group′s 68.8%(P<0.05).ConclusionPrevention of inflammatory reaction after heart valve replacement with dexmedetomidine,can effectively reduce the inflammatory activity,reduce inflammatory reaction incidence,and improve the therapeutic effect.

Key words：Cardiac valve replacement; Dexmedetomidine; Anti-inflammatory

收稿日期：2014-05-28修回日期：2014-11-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.075

中圖分類號(hào)：R614.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2685-03