海南省2型糖尿病標準化診療現(xiàn)狀調(diào)查*

劉海蔚，高勇義，陳道雄，林璐，陳開寧，全會標，方團育，莫澤緯，張玉海（海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南?？?70102）

海南省2型糖尿病標準化診療現(xiàn)狀調(diào)查*

劉海蔚，高勇義，陳道雄，林璐，陳開寧，全會標，方團育，莫澤緯，張玉海
（海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南?？?70102）

摘要：目的以海南省2型糖尿?。═2DM）患者作為主要研究對象，調(diào)查T2DM標準化診療現(xiàn)狀。方法選取2013~2014年在海南省三甲醫(yī)院門診就診及病房住院的T2DM患者2 400例為研究對象，臨床醫(yī)師按照《2010年版中國2型糖尿病防治指南》（簡稱指南）要求實時收集、錄入T2DM診療試驗數(shù)據(jù)并進行分析。結果大部分臨床醫(yī)師認為《指南》對臨床工作比較有幫助和幫助很大，90%的臨床醫(yī)師通常遵從《指南》?？崭寡牵‵PG）成為最常用的T2DM診斷指標，使用率為（6.15±1.01）%；餐后2 h血糖和隨機血糖（RBG）使用率分別為（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%?？诜堤撬幝?lián)合生活方式的干預成為最常用的治療方式，而二甲雙胍類成為使用最多的口服降糖藥。控制患者糖化血紅蛋白（HbA1c）和FPG水平，并進行綜合的調(diào)節(jié)血脂、降低血壓和抗血小板治療，以有效控制和預防T2DM并發(fā)癥，促進患者綜合達標。結論海南省T2DM標準化診療構建已初現(xiàn)成效，有巨大的應用前景，其示范模式可以推廣到中國其他省份，以解決全國范圍內(nèi)的T2DM防治問題。

關鍵詞：海南?。?型糖尿??；標準化診療

隨著人們生活節(jié)奏及飲食習慣的改變，中國糖尿病患病率正快速增長。2007~2008年的糖尿病流行病學調(diào)查結果顯示，中國成年人糖尿病患病率為9.7%，總數(shù)達9 240萬[1]。糖尿病患者患心血管疾病的風險增加2～4倍，還會失明、腎功能衰竭和非創(chuàng)傷性截肢等[2-5]。糖尿病是可防可治的慢性疾病，有效的措施可以預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，挽救患者生命和節(jié)約醫(yī)療費用[6]。目前，中國糖尿病診療現(xiàn)狀與《中國2型糖尿病防治指南》[7]（以下簡稱指南）建議的標準化診療存在很大差距。為此，有必要在具體的地域開展標準化診療示范工作，以實現(xiàn)《指南》中診療理論的實踐化。海南省地處中國最南端，總?cè)丝趦H895.28萬，人數(shù)較集中，且糖尿病患者數(shù)較少（約60～80萬），因此較容易開展糖尿病的示范工程。本研究以海南省2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者為主要研究對象，調(diào)查T2DM標準化診療工作的開展，旨在促進《指南》建議的核心診療內(nèi)容轉(zhuǎn)化為臨床診療行為，將核心診療措施落實到大多數(shù)T2DM患者中，從而大大降低其防治的直接成本以及由其引起的一系列間接成本，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟效益與社會效益。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013~2014年海南省三甲醫(yī)院門診就診及病房住院的T2DM患者2 400例為研究對象。研究遵守人體醫(yī)學研究倫理準則和藥物臨床試驗管理規(guī)范，所有患者簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥18歲的T2DM患者，男女不限；②至少有1次完整的因T2DM就診的門診或住院病歷記錄；③本省常住人口。排除標準：①繼發(fā)性糖尿??；②1型糖尿??；③妊娠或哺乳期婦女。

1.2數(shù)據(jù)收集及錄入管理

記錄2 400例研究對象的相關化驗檢查結果及其診療水平。其中，化驗檢查項目按照《指南》要求執(zhí)行，包括患者的年齡、身高、體重、T2DM病程、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、肝腎功能、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐等重要相關參數(shù)。同時，實時記錄T2DM并發(fā)癥，并錄入T2DM患者相關用藥。使用率及指標使用率計算公式為：使用率=該指標使用次數(shù)/本次調(diào)查所有檢驗指標次數(shù)× 100%；指標使用率=該指標使用次數(shù)/本次調(diào)查試驗次數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)錄入采用北京維深康健醫(yī)療信息技術有限責任公司研發(fā)的《中國2型糖尿病標準化診療系統(tǒng)》，該系統(tǒng)通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術，實現(xiàn)對T2DM患者標準化診療，并對醫(yī)師診療行為進行指導和教育。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗、方差分析，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1臨床醫(yī)師對《指南》的認知度

針對T2DM診療工作的復雜性，臨床醫(yī)師需要《指南》來指導其臨床工作，以便對患者的不同癥狀和需求采取統(tǒng)一規(guī)范的診療實踐。大部分臨床醫(yī)師認為《指南》對臨床工作比較有幫助和幫助很大（見圖1）。90%的臨床醫(yī)師通常（>56%時間）遵從《指南》（見圖2）。

2.22型糖尿病診斷方法

《指南》使用葡萄糖負荷2 h血糖（oral glucose tolerance test 2-hplasma glucose，2 h-OGTT）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和隨機血糖（andom blood sugar，RBG）作為T2DM的診斷標準。FPG成為最常用的診斷指標，使用率為（6.15±1.01）%；2-OGTT和RBG的使用率分別為（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%。見表1。

2.32型糖尿病治療方案

圖1　臨床醫(yī)師認為《指南》的有用程度　%

在7點李克特量表中，生活方式的干預成為最常用的治療方法，絕大多數(shù)被使用，使用率為（6.51± 1.05）%?？诜堤撬幍氖褂么沃ǔＭ扑]T2DM患者使用，使用率為（5.43±1.53）%（見表2）?？诜堤撬幝?lián)合生活方式的干預作為初診T2DM患者的首選藥物治療方案（見圖3）。有研究表明，加強生活方式的干預，能預防或推遲T2DM發(fā)病14年[8]。因此，應該提倡對T2DM患者生活方式的干預，進而提高其生活質(zhì)量。針對口服降糖藥的選擇，二甲雙胍類成為一線藥物，使用率>90%（見圖4）。

圖2　臨床醫(yī)師對《指南》的遵從性

2.42型糖尿病控制標準

最常用的T2DM控制標準分別是HbA1c和FPG，兩者的使用率分別為（6.02±1.01）%和（6.02± 1.11）%，其次為非FPG[（5.38±1.50）%]、血壓[（5.04± 1.71）%]和低密度脂蛋白膽固醇[（5.07±1.70）%]。其中HbA1c對控制T2DM意義重大，對其監(jiān)測有助于對T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，但是中國各地區(qū)醫(yī)院缺乏對HbA1c的良好控制，導致各地HbA1c指標參差不齊。此外，F(xiàn)PG是判斷血糖控制的另一個重要指標，良好的血糖控制不僅要控制餐后2 h血糖，更要控制FPG水平。這兩項重要指標在海南省臨床實踐中的普及，說明海南省醫(yī)務工作者診療水平的提高，更說明海南省T2DM標準化診療工作已初現(xiàn)成效。

表1　T2DM診斷指標的使用率%

表2　T2DM治療方案的使用率%

圖3　首選治療方案的選擇

圖4　口服降糖藥的選擇

2.5海南省2型糖尿病標準化診療數(shù)據(jù)庫的建立

T2DM標準化診療數(shù)據(jù)庫的建立，首先必須加強臨床醫(yī)師對其標準化診療的認識，以指導其臨床工作，便于采取統(tǒng)一規(guī)范的診療實踐。在診斷時，采用2 h-OGTT、FPG和RBG作為T2DM的診斷標準。在治療時推薦使用口服降糖藥聯(lián)合生活方式干預的方法作為初診T2DM患者的首選治療方案，其中口服降糖藥選擇二甲雙胍類。此外，控制患者HbA1c和FPG水平，并根據(jù)《指南》要求，建立相應的檢測項目套餐，由臨床醫(yī)師按檢測結果進行相應的調(diào)節(jié)血脂、降低血壓和抗血小板治療，以有效控制和預防T2DM并發(fā)癥，促進患者的綜合達標。

3　討論

據(jù)2011年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者常伴有高血壓（62.3%）、血脂代謝紊亂（36.9%）和糖尿病周圍神經(jīng)病變（27.1%）。循證醫(yī)學證明，有效的措施可以預防、延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[9-12]：①血糖控制：HbA1c每降低1%，微血管病變減少30%；②血脂調(diào)節(jié)：冠心病風險降低25%～55%，死亡風險降低43%；③血壓控制：血壓每降低10 mmHg，大血管、微血管并發(fā)癥及相關死亡降低35%；④阿司匹林治療：心肌梗死風險降低28%，心血管疾病風險降低18%；⑤血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑使用：心血管疾病和死亡風險降低22%；⑥足病護理：嚴重足病風險降低50%～60%；⑦眼病檢查：失明風險降低60%～70%。盡管已經(jīng)有一個全國性的標準化治療指南，但是中國T2DM診療現(xiàn)狀與《指南》建議的標準化診療要求存在很大差距，主要表現(xiàn)為檢查率低、治療率低和控制達標率低。CDS對中國T2DM患者診療現(xiàn)狀調(diào)查顯示，這些患者中高血壓患病率為71.3%，但降壓藥物使用率僅為43.9%；調(diào)脂藥物使用率為20%，抗血小板藥物使用率為18.5%。血糖、血壓和血脂達標率分別為40%、52%和29%。所有經(jīng)循證醫(yī)學證實安全、有效的標準診療措施并未得到有效的貫徹實施[13]。T2DM標準化診療強調(diào)每次診療時皆按《指南》推薦要求，建立相應的檢測項目套餐，由臨床醫(yī)師安排患者合理檢查。此套餐費用適宜，便于推廣，由臨床醫(yī)師按患者的檢測結果進行相應的降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、降低血壓、抗血小板治療，以有效控制和預防T2DM并發(fā)癥，促進患者的綜合達標。

T2DM的直接經(jīng)濟負擔是指為防治T2DM而消耗的經(jīng)濟資源，包括直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用。直接醫(yī)療費用主要是藥費、檢查費、門診掛號費、住院費、監(jiān)測費、護理費和設備費。直接非醫(yī)療費用主要是營養(yǎng)費、交通費和伙食費等。T2DM的間接經(jīng)濟負擔是指T2DM給社會帶來的經(jīng)濟損失，包括因患病、傷殘和死亡造成的經(jīng)濟損失[14-15]。T2DM標準化診療工作的目的不僅在于減少其直接費用，還可以減少T2DM帶來的間接負擔。通過本研究，可以減少海南省30%～50%的直接治療成本，同時也可以減少大量T2DM帶來的間接費用，因此可望創(chuàng)造大量的經(jīng)濟效益，節(jié)省大量醫(yī)療開支，從而使更多的財政支出用于其他民生領域。

總之，T2DM標準化診療可預防、延緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，挽救患者生命。另外，可降低海南省T2DM診斷、治療的直接費用，進而大大降低其間接費用，在創(chuàng)造巨大經(jīng)濟效益的同時，實現(xiàn)巨大的社會效益。該示范模式不僅在海南省有巨大應用前景，更可以推廣到中國其他省份，以解決全國范圍內(nèi)的T2DM防治問題，因而有廣闊的市場前景，其相關研究成果可望創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟與社會效益。

參考文獻：

[1]張晶,金雪娥. 2型糖尿病患病風險預測的研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志, 2013, 27(9): 839-841.

[2]高雷莉,紀立農(nóng),陸菊明,等. 2009～2012年中國2型糖尿病患者藥物治療與血糖控制狀況調(diào)查[J].中國糖尿病雜志,2014,22(7):594-598.

[3]翁建平.對糖尿病流行病學、循證醫(yī)學及基礎研究的探索[J].中山大學學報, 2010, 31(2): 166-178.

[4] BEATRICE AM, DUTTA D, KUMAR M, et al. Testosterone levels and type 2 diabetes in men:current knowledge and clinical implications[J]. Diabetes Metab Syndr Obes, 2014, 20(7): 481-486.

[5] POK EH, LEE WJ. Gastrointestinal metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes mellitus[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(39): 14315-14328.

[6] TOMKIN GH. Treatment of type 2 diabetes, lifestyle, GLP1 agonists and DPP4 inhibitors[J]. World J Diabetes, 2014, 5(5): 636-650.

[7]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2011: 1-20.

[8] LI G. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China da qing diabetes prevention study: a 20-year follow-up study[J]. The Lancet, 2008, 371: 1783-1789.

[9]郭麗欣,徐菲,白鳳瑞,等.糖尿病前期與糖尿病相關因素的研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展, 2013, 13(26): 5091-5093.

[10] CHEN L, PEI JH, CHEN HM. Effects of continuous positive airway pressure treatment on glycaemic control and insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a meta-analysis[J]. Arch Med Sci, 2014, 10(4): 637-642.

[11] YANG W, WENG J. Early therapy for type 2 diabetes in China[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(12): 992-1002.

[12] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015 abridged for primary care providers[J]. Clin Diabetes, 2015, 33(2): 97-111.

[13]鄭成竹,鄒大進,丁丹. 2型糖尿病外科治療標準化臨床路徑-2型糖尿病內(nèi)外科診療流程[J].中華實用外科雜志, 2013, 33(1): 17-18.

[14]陸菊明.糖尿病研究現(xiàn)狀及展望[J].解放軍醫(yī)學雜志, 2010, 35(7): 777-780.

[15]孫勝男,趙維剛,董潁越,等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].中華護理雜志, 2011, 46(3): 229-231.

（童穎丹編輯）

Standardization diagnosis and treatment for type 2 diabetes in Hainan province*

Hai-wei LIU, Yong-yi GAO, Dao-xiong CHEN, Lu LIN, Kai-ning CHEN, Hui-biao QUAN, Tuan-yu FANG, Ze-wei MO, Yu-hai ZHANG
(Department of Endocrinology, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou, Hainan 570102, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the standardization diagnosis and treatment of type 2 diabetes in Hainan province.【Methods】Totally 2,400 patients with type 2 diabetes from 2013 to 2014 in hospitals of Hainan province were selected. Information of all the patients were real-time recorded and analyzed.【Results】Most clinicians believed that the guidelines had help and big help, 90% of clinicians usually complied with guidelines. Fasting blood glucose became one of the most commonly used diagnostic indicators for type 2 diabetes, the average utilization rate was (6.15±1.01)%, and the average utilization rates of 2-hour postprandial blood glucose and random blood glucose were (5.36±1.63)% and (4.86±1.71)%. Oral hypoglycemic drugs combined with lifestyle intervention became the most common treatment method. Glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose, blood fat, blood pressure and platelet levels were controlled in order to effectively control and prevent diabetes and promote a comprehensive compliance of the patients.【Conclusion】The standardi zation diagnosis and treatment for type 2 diabetes has been effectively constructed in Hainan province. The demonstration mode can be extended to other provinces in China in order to nationwide prevent and treat type 2 diabetes .

Key words:Hainan province; type 2 diabetes; standard of diagnosis and treatment

*基金項目：海南省衛(wèi)計委項目（No：14A200068）

收稿日期：2015-04-03

文章編號：1005-8982（2015）23-0082-04

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：B