氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗血小板治療急性腦分水嶺梗死的療效觀察

張曉紅,杜雙霞,盧　波,呂志坤,唐　彥

(保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 保定 072750)

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氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗血小板治療急性腦分水嶺梗死的療效觀察

張曉紅※,杜雙霞,盧波,呂志坤,唐彥

(保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 保定 072750)

摘要：目的觀察氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片雙抗血小板治療急性腦分水嶺梗死(CWI)患者的臨床效果。方法選擇2010年2月至2013年10月保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的70例CWI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各35例。阿司匹林組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林腸溶片治療，100 mg，每日1次，聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)、氯吡格雷(75 mg，每日1次)雙抗血小板治療，治療2周。比較兩組治療總有效率，治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、血小板參數(shù)等變化情況。結(jié)果聯(lián)合治療組治療總有效率為88.6%，阿司匹林組總有效率為68.6%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分逐漸降低，且聯(lián)合治療組顯著低于阿司匹林組(P<0.05)；兩組患者治療后平均血小板體積、血小板體積分布寬度、大血小板比例等血小板參數(shù)均較治療前顯著降低，且聯(lián)合治療組平均血小板體積、血小板體積分布寬度、大血小板比例顯著低于阿司匹林組[(9.6±1.4) fL比(12.8±1.5) fL，(11.3±2.7) fL比(14.4±3.1) fL,0.285±0.060比0.337±0.062，均P<0.05]。結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片雙抗血小板治療急性CWI療效顯著，可明顯改善神經(jīng)功能缺損程度，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：急性腦分水嶺梗死；氯吡格雷；阿司匹林

腦分水嶺梗死(cerebral walershecl infarction，CWI)是指發(fā)生在兩支主要腦動(dòng)脈分布區(qū)交界處部位的腦梗死類型，流行病學(xué)調(diào)查顯示CWI發(fā)病人數(shù)約占缺血性腦血管病的10%[1]。近些年相關(guān)研究證實(shí)，多種因素共同作用導(dǎo)致CWI的發(fā)生[2]，臨床治療則主要針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常所致腦組織血液灌注量降低方面，但治療效果和疾病預(yù)后情況較差，神經(jīng)功能損傷程度也較嚴(yán)重。本研究采用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷雙抗血小板治療CWI患者35例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月至2013年10月保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的70例根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)均已確診為CWI[3]的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各35例。阿司匹林組男20例、女15例，年齡59~78歲，平均 (68±4)歲，梗死類型為皮質(zhì)型4例，皮質(zhì)下型28例，混合型3例；聯(lián)合治療組男18例、女17例，年齡56~78歲，平均(68±4)歲，梗死類型為皮質(zhì)型4例，皮質(zhì)下型27例，混合型4例。兩組在性別、年齡、梗死類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2治療方法常規(guī)予以改善腦組織微循環(huán)狀態(tài)，控制血壓水平，降血糖、調(diào)節(jié)血脂、保持動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，保持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡狀態(tài)，防治腦組織感染反應(yīng)等各種治療措施，阿司匹林組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：J20080078)口服治療，劑量為100 mg，每日1次；聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷雙抗血小板治療，硫酸氯吡格雷(杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：J20080090)治療劑量為75 mg，每日1次，口服，阿司匹林腸溶片用法及劑量同對(duì)照組。兩組療程均為2周。

1.3觀察指標(biāo)所有患者治療前及治療后第7、14日的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(national Institute of Health stroke scale，NIHSS)均根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》予以評(píng)分[4]，檢測(cè)治療前及治療第14日兩組患者血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板體積分布寬度、大血小板比例等參數(shù)變化情況。詳細(xì)記錄所有患者治療期間或治療結(jié)束后發(fā)生的各種不良反應(yīng)。

1.4臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)兩組治療效果根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估[5]，臨床治愈：NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)值降低>90%，日常生活能力達(dá)到0~1級(jí)，言語(yǔ)清晰，意識(shí)清楚；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)值降低>45%~90%，日常生活能力達(dá)到0~3級(jí)，意識(shí)清楚，可經(jīng)簡(jiǎn)單語(yǔ)言表達(dá)自己的思想；有所進(jìn)步：NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)值降低>18%~45%，臨床癥狀、體征較前僅出現(xiàn)輕微改善，而日常生活能力無(wú)顯著性改善；無(wú)效：NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)值降低≤18%或增加≤18%，臨床癥狀體征和日常生活能力較前無(wú)任何改善；惡化：NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)值增加>18%；死亡。治療總有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+有所進(jìn)步例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1治療效果比較聯(lián)合治療組治療總有效率為88.6%，阿司匹林組治療總有效率為68.6%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.124，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組CWI患者治療效果比較　(例)

CWI:腦分水嶺梗死

2.2治療前后NIHSS比較兩組患者治療前NIHSS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分逐漸降低，且聯(lián)合治療組治療后第7日和第14日NIHSS評(píng)分顯著低于阿司匹林組,組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組CWI患者治療前后NIHSS比較　(±s,分)

CWI:腦分水嶺梗死；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分

2.3血小板相關(guān)參數(shù)變化兩組治療前血小板相關(guān)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組平均血小板體積、血小板體積分布寬度、大血小板比例等血小板參數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組患者的平均血小板體積、血小板體積分布寬度、大血小板比例等血小板參數(shù)顯著低于阿司匹林組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組CWI患者血小板相關(guān)參數(shù)變化比較　(±s)

CWI:腦分水嶺梗死

2.4不良反應(yīng)聯(lián)合治療組治療期間共出現(xiàn)皮下瘀斑2例；阿司匹林組則出現(xiàn)皮下瘀斑3例。經(jīng)對(duì)癥支持治療，上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，并完成整個(gè)療程。

3討論

目前，臨床針對(duì)急性腦梗死首選溶栓作為治療措施，但由于存在溶栓適應(yīng)證和時(shí)間窗等方面的限制，采取靜脈溶栓治療的患者較少，多數(shù)患者常采用抗血小板治療予以臨床救治，可有效抑制梗死灶的擴(kuò)大，并明顯改善梗死區(qū)腦組織的血液循環(huán)供應(yīng)，最終明顯縮小腦梗死灶的面積。由于各抗血小板的藥物作用機(jī)制明顯不同，故近些年來(lái)聯(lián)合應(yīng)用不同抗血小板藥物越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的重視[5-6]。

本研究中阿司匹林組采用阿司匹林腸溶片治療，NIHSS及血小板相關(guān)參數(shù)均明顯改善，提示阿司匹林對(duì)CWI具有一定的治療效果。主要因?yàn)榘⑺酒チ质桥R床常用的抗血小板聚集藥物，但其僅通過(guò)抑制血栓素A2的合成過(guò)程而發(fā)揮抗血小板的藥理學(xué)作用，而對(duì)ADP受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無(wú)明顯治療作用[7-8]。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合治療組平均血小板體積、血小板體積分布寬度、大血小板比例等血小板參數(shù)較阿司匹林組改善更為顯著，且治療總有效率明顯升高，主要是聯(lián)合治療組在阿司匹林組治療基礎(chǔ)上加用了硫酸氯吡格雷，此藥物是新研制而成的抗血小板聚集藥物，其抑制血管內(nèi)血栓形成的作用機(jī)制主要為[9-10]：①選擇性與ADP受體相互結(jié)合，過(guò)程呈不可逆性，從而抑制血管內(nèi)血小板大量聚集現(xiàn)象，最終起到預(yù)防血栓形成的藥理學(xué)作用；②機(jī)體內(nèi)ADP合成和釋放可導(dǎo)致血小板激活活化，此藥物可阻斷上述過(guò)程而明顯抑制其他激動(dòng)劑所致血小板聚集現(xiàn)象；③顯著降低血小板膜糖蛋白的表達(dá)水平，同時(shí)還可明顯改善血液流變學(xué)，進(jìn)而抑制血小板大量聚集現(xiàn)象，顯著改善腦組織缺血、缺氧等嚴(yán)重程度；④明顯縮小動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊面積，降低血清C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平；⑤改變硬化斑塊的構(gòu)成成分，使斑塊穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)。故聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林雙抗血小板，治療作用明顯增強(qiáng)，可顯著降低腦血管疾病的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有較高的安全性。阿司匹林腸溶片、氯吡格雷雙抗血小板治療CWI療效顯著，可明顯改善神經(jīng)功能缺損程度。

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The Curative Effect Observation of Clopidogrel Combined with Aspirin Dual Antiplatelet Therapy for Acute Cerebral Watershed InfarctionZHANGXiao-hong,DUShuang-xia,LUBo,LVZhi-kun,TANGYan. (DepartmentofNeurology,SecondCenterHospitalofBaoding,Baoding072750,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the curative effect of clopidogrel combined with aspirin dual antiplatelet therapy for patients with acute cerebral watershed infarction(CWI).MethodsA total of 70 patients with CWI hospitalized in Department of Neurology,Baoding Second Center Hospital from Feb. 2010 to Oct. 2013 were randomly divided into two groups according to random number table method:aspirin group(n=35) was treated with aspirin enteric-coated metformin hydrochloride(100 mg，qd)on the basis of conventional treatment, the union treatment group(n=35) was treated with dual antiplatelet of clopidogrel(75 mg，qd)combined with aspirin enteric-coated metformin hydrochloride(100 mg，qd)on the basis of conventional treatment. The total effective treatment, nerve function defect degree index(NIHSS) scores before and after the treatment, the platelet parameter changes of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of union treatment group was 88.6%，the total effective rate of aspirin group was 68.6%，there was significant difference between the two groups (P<0.05). With the extension of treatment time, the NIHSS score gradually reduced, and union treatment group was significantly lower than the aspirin group(P<0.05).The mean platelet volume,platelet distribution width,platelet-large contrast ratio of the two groups after treatment gradually reduced, and union treatment group was significantly lower than the aspirin group[(9.6±1.4) fL vs (12.8±1.5) fL，(11.3±2.7) fL vs (14.4±3.1) fL,0.285±0.060 vs 0.337±0.062,allP<0.05].ConclusionThe dual antiplatelet treatment of clopidogrel combined with aspirin enteric-coated metformin hydrochloride CWI has a significant curative effect,which can significantly improve the nerve function degree,and has no obvious adverse reactions.

Key words:Acute cerebral watershed infarction; Clopidogrel; Aspirin

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-02-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.071

中圖分類號(hào):R742

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)09-1718-03