南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者滿意度評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

陳美玲　黃曉光　吳華氽

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029

南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者滿意度評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

陳美玲黃曉光吳華氽

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029

摘要目的：探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邼M意度評價(jià)指標(biāo)體系。方法：采用文獻(xiàn)分析法、德爾菲法、問卷調(diào)查法構(gòu)建滿意度評價(jià)指標(biāo)體系，運(yùn)用探索性因子分析法、克朗巴赫α系數(shù)檢驗(yàn)量表的信度和效度。 結(jié)果：經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終確立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邼M意度評價(jià)指標(biāo)體系包含了醫(yī)?；I資服務(wù)、醫(yī)保補(bǔ)償服務(wù)等4個(gè)一級指標(biāo)，籌資方式、籌資數(shù)量、報(bào)銷金額等13個(gè)二級指標(biāo)，經(jīng)檢驗(yàn)量表具有較好的信度及效度。結(jié)論：該指標(biāo)體系全面、可信，可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邼M意度評價(jià)提供一定的參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞基本醫(yī)療保險(xiǎn)；滿意度；評價(jià)指標(biāo)體系

顧客滿意度評價(jià)的研究在我國已進(jìn)行了多年，研究成果相對成熟，但對基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的研究卻較少?；踞t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)涉及醫(yī)療服務(wù)提供方、參保方和醫(yī)療保險(xiǎn)管理方三方關(guān)系，且評價(jià)指標(biāo)相對復(fù)雜。國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的滿意度研究大多基于國外顧客滿意度研究理論成果，研究目的在于找到影響人群醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素[1-3]。參?；颊咦鳛閷υ撝贫雀惺茏钪苯拥娜后w，其評價(jià)更具有代表性。本研究基于顧客滿意度理論，同時(shí)從患者的角度出發(fā)，在實(shí)證研究基礎(chǔ)上對基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度進(jìn)行研究，側(cè)重于建立患者角度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)評測指標(biāo)體系，并采用因子分析的方法對建立的量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，提高量表的可靠性和科學(xué)性[4]。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

調(diào)查對象為南京市綜合醫(yī)院中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保患者。于2013年4月份隨機(jī)抽取該市49家綜合醫(yī)院中的3家醫(yī)院，在每家醫(yī)院的門診大廳隨機(jī)抽取10位門診患者(基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊?、按床位排序等距抽取10位住院患者(基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊?。共對60名患者進(jìn)行了調(diào)查，問卷當(dāng)場回收，有效回收率100%。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法。廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外滿意度以及醫(yī)保滿意度研究現(xiàn)狀，借鑒相關(guān)研究成果，收集有關(guān)評價(jià)方法、評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在對各種資料研究分析的基礎(chǔ)上，初步歸納出基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者滿意度評價(jià)指標(biāo)群。

1.2.2 德爾菲法。選擇在醫(yī)保領(lǐng)域具有代表性的9位專家，進(jìn)行2輪專家咨詢，在每次咨詢中都明確介紹了本次研究的主題和任務(wù)并提供了相關(guān)背景資料。

1.2.3 問卷評分方法。采用Likert5級評分法，即將每個(gè)條目下的選項(xiàng)或者答案分為5個(gè)等級，5個(gè)等級由差到好分別代表很滿意、比較滿意、一般、不滿意、很不滿意或者很好、比較好、一般、不好、很差并分別賦予1-5分?jǐn)?shù)值，對信息查詢選項(xiàng)“是”和“否”分別賦值1分和5分?jǐn)?shù)值。缺失值處理方法選擇均值替換法(Mean Substitution)。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果

經(jīng)過2輪專家咨詢，確立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邼M意度評價(jià)指標(biāo)體系，包括4個(gè)一級指標(biāo)和13個(gè)二級指標(biāo)。見表1。

表1　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邼M意度評價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重

2.2 專家基本情況

選取的咨詢專家分別來自于高等科研院校、政府行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員，專家成員結(jié)構(gòu)符合廣泛性、全面性、權(quán)威性、代表性和結(jié)構(gòu)性的原則。專家平均年齡為44.5歲，從事勞動(dòng)與社會保障專業(yè)的工作年限平均為13.13年；碩士及以上學(xué)歷占比超過75%；大多數(shù)專家具備中級以上職稱，其中高級職稱占比為50%；部分專家的研究領(lǐng)域?yàn)閯趧?dòng)與社會保障并跨多個(gè)研究領(lǐng)域，其中管理學(xué)專業(yè)背景占75%。

2.3專家可靠性分析結(jié)果

采用專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)評價(jià)專家咨詢的可靠性。本研究計(jì)算得專家權(quán)威系數(shù)為0.841，專家咨詢權(quán)威性較強(qiáng)。第一輪專家咨詢計(jì)算Kendall's W值為0.51，第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.73，χ2=45.874，P<0.05，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。第一輪咨詢中，13個(gè)指標(biāo)變異系數(shù)V值分別為0.206、0.048、0.153、0.111、0.048、0.150、0.095、0.058、0.135、0.103、0.570、0.565、0.567，主要是少數(shù)專家在醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)施條件和醫(yī)護(hù)人員態(tài)度這3項(xiàng)指標(biāo)上意見分歧較大；第二輪咨詢后，意見趨向統(tǒng)一，各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)均值達(dá)0.097。

2.3 信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 克朗巴赫α系數(shù)檢驗(yàn)。采用刪除比較法的克朗巴赫α系數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)算結(jié)果顯示量表總體的克朗巴赫α系數(shù)值為0.757，標(biāo)準(zhǔn)化后的α系數(shù)值為0.725，均大于檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0.70。

刪除維度后的克朗巴赫α系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2　刪除任一維度后的Cronbach’s α系數(shù)

通過對各個(gè)條目進(jìn)行逐一刪除檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，條目 x4、x5、x7、x8對量表總體信度貢獻(xiàn)相對較大(x4表示您對診療費(fèi)用報(bào)銷金額的滿意度評價(jià)，x5表示辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)的方便性、x7表示醫(yī)保報(bào)銷比例、x8表示您對醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)?？蓤?bào)銷項(xiàng)目是否滿意)，說明醫(yī)保報(bào)銷金額、報(bào)銷比例和報(bào)銷的方便性對量表總體信度貢獻(xiàn)最大。

2.3.2 相關(guān)性檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析方法分析醫(yī)保籌資、醫(yī)保補(bǔ)償、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的評分與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者滿意度總體評分的關(guān)系。數(shù)據(jù)顯示醫(yī)保繳費(fèi)政策與整體滿意度評價(jià)相關(guān)性最好，相關(guān)系數(shù)為0.783，P<0.05。

2.3.3 因子分析結(jié)果。本研究采用探索性因子分析方法檢驗(yàn)量表效度，主要指標(biāo)有因子貢獻(xiàn)率和因子載荷。對數(shù)據(jù)進(jìn)行適用性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示KMO統(tǒng)計(jì)量為0.633(大于0.5標(biāo)準(zhǔn))，Bartlett’s檢驗(yàn)P<0.05，表明可以進(jìn)行因子分析。將滿意度測評變量分別納入模型進(jìn)行分析，提取的主因子代替原變量后對原變量的解釋結(jié)果均比較好，共同度大于0.5，可以認(rèn)為主因子提取效果較好，能夠有效的解釋變量。

運(yùn)用主成分分析法，按照公因子盡量少，因子特征值≥1.0的原則，共提取出4個(gè)公因子(P1、P2、P3、P4)，其中因子1反映醫(yī)療保險(xiǎn)制度個(gè)人報(bào)銷方面的評價(jià)，因子2反映定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)方面的評價(jià)，因子3反映醫(yī)保信息公開和信息宣傳方面的評價(jià)，因子4反映醫(yī)保繳費(fèi)方面的評價(jià)。4個(gè)公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到70%，表明公因子能夠解釋大部分變量包含信息。見表3。

表3　因子的方差貢獻(xiàn)計(jì)算結(jié)果

注：因子提取方法：主成分分析法；旋轉(zhuǎn)法：方差最大旋轉(zhuǎn)法。

為了更準(zhǔn)確地對各因子進(jìn)行命名和解釋，對因子載荷矩陣進(jìn)行方差極大旋轉(zhuǎn)(Varimax Rotation)，該法通過旋轉(zhuǎn)可以使每一個(gè)公因子上因子載荷的平方向0和1兩極分化，造成盡可能大的差別，使公因子盡可能支配不同的原始指標(biāo)，讓公因子更加清晰和專業(yè)。

由表4可知，P1在x7，x6，x8，x4等多個(gè)指標(biāo)上有較大的因子載荷；P2在x1，x2，x3等方面有較大的因子載荷；P3在x9，x10等方面有較大的因子載荷；P4在x12，x11等方面具有較大的因子載荷。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

3 討論

3.1 專家權(quán)威程度高，咨詢結(jié)果可靠性強(qiáng)

專家權(quán)威系數(shù)是判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的平均值，數(shù)值越大，權(quán)威系數(shù)越高。通常專家權(quán)威系數(shù)大于0.7即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.841，專家咨詢權(quán)威性較強(qiáng)。專家協(xié)調(diào)系數(shù)一般用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendal’s W)和變異系數(shù)(CV)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)介于0~1之間，值越大表示一致性越高[5]。變異系數(shù)值反映所有專家對某一指標(biāo)判斷意見的相對離散程度，或者說存在分歧程度，其值越小表明專家意見越集中，專家協(xié)調(diào)程度越高[6]。本研究第二次專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)0.73，變異系數(shù)在大部分指標(biāo)上小于0.15，平均系數(shù)小于0.22，表明協(xié)調(diào)程度也較高。

3.2 量表總體信度高，各條目對量表總體信度貢獻(xiàn)程度較大

為了提高檢驗(yàn)精確度，本研究采用改進(jìn)的克朗巴赫α系數(shù)檢驗(yàn)，即計(jì)算量表總體信度系數(shù)和各維度的克朗巴赫α信度系數(shù)，同時(shí)計(jì)算刪除某一維度后總體量表的克朗巴赫α信度系數(shù)和刪除某維度某條目后此維度的克朗巴赫α信度系數(shù)，并比較刪除此維度或條目前后的克朗巴赫α信度系數(shù)來對其信度進(jìn)行評價(jià)，使得檢驗(yàn)結(jié)果更加具有可信度，本研究計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化后的α系數(shù)值為0.725，顯示量表具有較好的總體信度。

經(jīng)過對每個(gè)維度逐個(gè)刪除后，可以看到對任一維度的刪除都會引起克朗巴赫系數(shù)的減少，即會使量表的總體信度降低，說明四個(gè)維度均對量表信度有較大貢獻(xiàn)，尤其是醫(yī)保補(bǔ)償維度下降幅度最大。各個(gè)條目進(jìn)行逐一刪除檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)報(bào)銷金額、報(bào)銷及時(shí)性、報(bào)銷比例、報(bào)銷項(xiàng)目對量表總體信度貢獻(xiàn)相對較大。另外，雖然籌資數(shù)量對總體信度貢獻(xiàn)不大，但因?yàn)樗c第一維度相關(guān)性很強(qiáng)，故也建議保留。

相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，繳費(fèi)政策、補(bǔ)償政策對基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者整體滿意度評價(jià)結(jié)果影響較大，而衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體評價(jià)的相關(guān)系數(shù)較小，表明衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體評價(jià)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊哒w評價(jià)的影響不大。

3.3 因子提取效果較好，量表總體結(jié)構(gòu)效度穩(wěn)定可靠

因子分析可以檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)與制定量表初始理論設(shè)想是否相一致，檢驗(yàn)量表指標(biāo)之間的邏輯關(guān)系。提取的主因子分別體現(xiàn)了醫(yī)保繳費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷，政策宣傳和衛(wèi)生服務(wù)提供4個(gè)方面，較好地解釋了量表4大維度，與量表初期設(shè)計(jì)吻合度也較高。

運(yùn)用主成分分析法，提取出了4個(gè)主因子，具體從因子載荷分析結(jié)果上來看，因子1在報(bào)銷比例、報(bào)銷起付線、報(bào)銷項(xiàng)目、報(bào)銷金額等多個(gè)指標(biāo)上有較大的因子載荷；因子2在醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)施環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等方面有較大的因子載荷；因子3在報(bào)銷封頂線、查詢方便性等方面有較大的因子載荷；因子4在醫(yī)保繳費(fèi)金額、醫(yī)保繳費(fèi)方式等兩方面具有較大的因子載荷。醫(yī)保報(bào)銷方便性指標(biāo)由因子3解釋更為準(zhǔn)確。

3.4 構(gòu)建了參保患者對基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的評價(jià)指標(biāo)體系

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邼M意度評價(jià)主要考慮因素應(yīng)該集中在醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償方面，尤其是報(bào)銷比例和報(bào)銷金額等方面，報(bào)銷方便性也是患者比較關(guān)注的因素，這些因素對參?；颊邼M意度結(jié)果影響程度較大。參?；颊邔I資方面反應(yīng)性不強(qiáng)，可能是因?yàn)槟壳暗幕I資方式能夠被參保者接受，同時(shí)籌資金額也在患者可接受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)。

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Establishment of Evaluation Index System of Satisfaction of Patients with Basic Medical Insurance

Chen Meiling et al

SchoolofHealthPolicyandManagement，NanjingMedicalUniversity,Nanjing, 210029

AbstractObjective: To establish an evaluation index system of satisfaction of patients participating basic medical insurance. Methods: With the literature review, brainstorming method, expert consulting and Delphi method, the index system was established, and exploratory factor analysis was used to test the reliability and validity of the scale. Results: After two rounds of expert consultation, the evaluation index system of satisfaction of patients with basic medical insurance was constructed, which contained 4 first-tier indicators and 13 second-tier indicators, and factor analysis showed that this index system had good reliability and validity. Conclusion: The index system is comprehensive, credible, and can offer reasonable references for satisfaction evaluation of patients with basic medical insurance.

Key WordsBasic Medical Insurance; Satisfaction; Evaluation Index System

(收稿日期2015-03-11;編輯易莉萍)

基金項(xiàng)目：南京醫(yī)科大學(xué)哲學(xué)社會科學(xué)發(fā)展專項(xiàng)基金“江蘇省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革效果評估”，編號為2014HX10。

中圖分類號R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.014