上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院高額住院費(fèi)用分析

葉紅梅 王紅仙 徐英 鄭軍華

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海，200072

上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院高額住院費(fèi)用分析

葉紅梅 王紅仙 徐英 鄭軍華

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海，200072

摘要目的：分析上海市某醫(yī)院高額住院費(fèi)用的構(gòu)成情況，探索其影響因素，從而提出有針對(duì)性的建議和措施。方法：篩選上海市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2014年住院費(fèi)用大于10萬(wàn)的高額住院病例共811例。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：高額住院病例費(fèi)用中藥費(fèi)和耗材費(fèi)最高，影響因素為性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、病種、科室、住院天數(shù)和療效。結(jié)論：應(yīng)當(dāng)降低藥費(fèi)和材料費(fèi)、加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康教育、監(jiān)控重點(diǎn)疾病和科室、減少平均住院天數(shù)、提高醫(yī)療水平、完善臨床路徑、探索按病種付費(fèi)制，從而有效控制高額住院病例。

關(guān)鍵詞高額住院費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化、人們對(duì)健康需求的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，看病貴日益成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。其中，住院費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，加之高額住院費(fèi)用的病例越來(lái)越多，已成為不可忽視的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于高額住院費(fèi)用的界定目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)從5000元至10萬(wàn)元不等，差距較大。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的不同與醫(yī)院級(jí)別及地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，樣本醫(yī)院地處東部沿海地區(qū)，因此，參照該地區(qū)醫(yī)院近3年研究成果，以10萬(wàn)元作為此次研究的界定標(biāo)準(zhǔn)[1]。通過(guò)篩選上海市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2014年高額住院病例，分析高額住院病例的費(fèi)用構(gòu)成情況，探索其影響因素，從而提出有針對(duì)性的措施和建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所用數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院2014年1月1日-2014年12月31日全部住院病例71214份，選擇其中單次住院費(fèi)用達(dá)到和超過(guò)10萬(wàn)元的住院病例為研究對(duì)象，共811份。疾病分類采用國(guó)際疾病分類(ICD-10)，分析高額住院費(fèi)用的構(gòu)成情況和基本特征，探索其影響因素。采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

通過(guò)病案管理系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)，篩選出2014年住院費(fèi)用達(dá)到和超過(guò)10萬(wàn)的高額病例的住院號(hào)、姓名、年齡、總費(fèi)用、醫(yī)療付費(fèi)方式等相關(guān)信息。根據(jù)住院號(hào)及姓名整理出檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)等費(fèi)用。以上數(shù)據(jù)均整理至EXCEL表，隨后導(dǎo)入SPSS19.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 高額住院病例一般情況

2014年該院全院住院病例為71214例，平均住院費(fèi)用1.48萬(wàn)元。高額住院病例811例，占全院住院病例數(shù)的1.14%，總費(fèi)用為全院住院病例總費(fèi)用的11.38%。平均住院費(fèi)用方面，高額住院病例為全院住院病例平均費(fèi)用的10倍，其中最高住院費(fèi)用達(dá)60.38萬(wàn)元。平均住院日方面，高額住院病例為全院住院病例的4.95倍。高額住院病例的住院天數(shù)最少的為1天，最多的為337天。出院患者占用總床日數(shù)方面，高額住院病例為33332床日，占全院住院總床日數(shù)的5.64%。見(jiàn)表1。

表1 2014年住院病例與高額住院病例情況

2.2 高額住院病例費(fèi)用構(gòu)成

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的病歷首頁(yè)費(fèi)用分類，住院費(fèi)用包括10個(gè)費(fèi)用類型：綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類。其中，綜合醫(yī)療服務(wù)類包括一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用。診斷類包括病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)和臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)。治療類包括手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、麻醉費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。耗材類包括檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)和手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)。具體分析時(shí)將西藥類和中藥類合并為藥費(fèi)。結(jié)果顯示，2014年該院高額住院病例平均費(fèi)用為14.8萬(wàn)元，其中藥費(fèi)比例最高，其次為耗材費(fèi)，共占67.45%。而康復(fù)類和中醫(yī)類所占比例較低。其中，藥費(fèi)中比例最高的為西藥費(fèi)，占了平均住院費(fèi)用的34.27%。手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)占平均住院費(fèi)用的25.43%，在耗材費(fèi)中占據(jù)首位。見(jiàn)表2。

表2 2014年高額住院病例平均住院費(fèi)用構(gòu)成

2.3 高額住院病例患者性別差異

不同性別的高額住院病例在住院費(fèi)用上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。男性患者平均住院費(fèi)用高于女性。在住院人次上，男性患者也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性患者。見(jiàn)表3。

表3 2014年高額住院患者性別及住院費(fèi)用

2.4 高額住院病例患者年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式差異

不同年齡組的高額住院病例在住院費(fèi)用差異上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但從年齡分組上可以看出，2014年高額住院病例患者以老年患者居多，主要分布在46-60歲和61歲以上這兩個(gè)年齡段，且61歲以上患者的平均住院費(fèi)用也最高，25歲以下的患者較少。

該院2014年高額住院病例主要集中在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)的患者,居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者最少。不同的醫(yī)療付費(fèi)方式的高額住院病例在住院費(fèi)用上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其他醫(yī)療付款方式主要為離休干部，平均住院費(fèi)用最高，為19.28萬(wàn)元。離休干部的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇較好，在選擇治療時(shí)，會(huì)將經(jīng)濟(jì)因素放在較次要的地位。平均住院費(fèi)用較低的為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)的患者，分別為14.2萬(wàn)元和14.5萬(wàn)元。見(jiàn)表4。

表4 2014年高額住院病例患者年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式及住院費(fèi)用

2.5 高額住院病例患者病種、科室差異

不同病種、不同科室的高額住院病例在住院費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高額住院病例分布的病種和科室比較廣泛，但主要集中在循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病及損傷、中毒和外因的某些其他后果。其中，循環(huán)系統(tǒng)疾病的住院病例數(shù)最多。在疾病分類中，平均住院費(fèi)用最高的為癥狀、體征和某些不明確情況的疾病。平均住院天數(shù)最多的為呼吸系統(tǒng)疾病?？剖曳植贾饕性谕饪?，占高額病例總數(shù)的78.9%，其次為老年科。平均住院費(fèi)用最高的為老年科，為19.62萬(wàn)元。見(jiàn)表5。

2.6 高額住院病例患者住院天數(shù)、療效構(gòu)成差異

不同住院天數(shù)、不同療效的高額住院病例在住院費(fèi)用方面存在明顯差異(P<0.05)。高額住院病例中，住院天數(shù)最少的為1天，最多的為337天。住院天數(shù)0-30天的病例數(shù)最多，其次為31-60天的患者。住院天數(shù)越長(zhǎng)，其平均住院費(fèi)用越高。在診治療效上，該院患者主要以治愈出院，在一定程度上反映出醫(yī)院的診療水平較高。見(jiàn)表6。

表5 2014年高額住院病例患者病種、科室分布

表6 2014年高額住院病例患者住院天數(shù)、療效分布

3 討論與建議

分析結(jié)果可以看出，雖然高額住院費(fèi)用患者所占比例不多，但是占用了較多的醫(yī)療資源。高額的醫(yī)療費(fèi)用給患者家庭帶來(lái)了很大負(fù)擔(dān)，這些病例也是醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)和社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。因此，進(jìn)行高額病例的費(fèi)用分析及研究，對(duì)于減少高額病例的發(fā)生率，降低高額病例費(fèi)用，減輕患者、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)具有積極的意義。

3.1 降低藥費(fèi)和材料費(fèi)，減少高額住院病例的發(fā)生率

2014年該院高額住院病例平均藥品費(fèi)用為5.24萬(wàn)元，占平均住院費(fèi)用的35.39%，是所有費(fèi)用中比例最高的。這與張惠英在《大額醫(yī)療費(fèi)用病例分析》中提到的觀點(diǎn)一致[2]。藥品費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快是所有醫(yī)院共同面臨的難題，我國(guó)出臺(tái)了各種政策措施來(lái)控制藥品費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，但是效果并不明顯。本文認(rèn)為，主要存在以下3個(gè)方面原因：一是政府財(cái)政投入不足，而醫(yī)院服務(wù)的外部環(huán)境是市場(chǎng)，因此醫(yī)院對(duì)于財(cái)政投入不足的那部分便通過(guò)藥品的收入來(lái)補(bǔ)充。二是藥品定價(jià)政策不夠完善，藥品管理體系不夠健全，藥品生產(chǎn)成本信息不對(duì)稱，使得物價(jià)管理部門(mén)對(duì)藥品的管制缺乏可信的依據(jù)和參照，使得政府定價(jià)管制存在失靈；三是藥品使用的不合理。高檔抗菌藥物、貴重藥物的過(guò)度使用，不必要的聯(lián)合用藥，這些都使藥費(fèi)比例增高。

國(guó)內(nèi)有研究顯示，衛(wèi)生材料費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例僅次于藥品費(fèi)用，是醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素[3]。2014年該院高額住院病例總費(fèi)用中，耗材費(fèi)占了32.06%，其中79.32%為手術(shù)用一次性醫(yī)用材料。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，醫(yī)療新技術(shù)的廣泛使用，耗材種類的不斷增加，醫(yī)用材料費(fèi)用在病人總費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行成本中都占有較大比重[4]，也使醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。同時(shí)，醫(yī)用材料的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)體系不夠完善，難以杜絕虛高定價(jià)的現(xiàn)象。因此，合理降低藥費(fèi)和材料費(fèi)，可以有效減少高額住院病例的發(fā)生率。

3.2 明確重點(diǎn)人群，防保結(jié)合，預(yù)防為主

以上研究表明高額住院病例中的男性比例高于女性，平均住院費(fèi)用也更高。這與男性社會(huì)生存壓力大、不良習(xí)慣多、從事的工作危險(xiǎn)性高、基礎(chǔ)代謝高等有關(guān)。降低高額住院病例費(fèi)用，應(yīng)以男性患者為重點(diǎn)人群，注重宣傳，做好多高發(fā)疾病預(yù)防保健工作。以預(yù)防為主，社區(qū)應(yīng)定期開(kāi)展健康教育講座，引導(dǎo)男性居民形成良好的生活方式和健康的心理狀態(tài)。

從醫(yī)療付款方式上看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)的病例較多。該地區(qū)基本已全面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，該院住院的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者較多。同時(shí)，該院作為一所三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平和社會(huì)知名度較高，因此，慕名而來(lái)的疑難危重的外地自費(fèi)患者較多。這在一定程度上是合理的。

3.3 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)控，保證醫(yī)療費(fèi)用的合理化

在疾病分類上，高額住院病例主要分布在循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病及損傷、中毒和外因的某些其他后果。循環(huán)系統(tǒng)的病例數(shù)最多，其次為心血管疾病，再次為肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病。社區(qū)應(yīng)對(duì)居民加強(qiáng)心血管疾病及骨骼、肌肉等疾病的健康教育工作，預(yù)防為主，減少疾病的發(fā)生率，從而降低高額住院病例的數(shù)量和費(fèi)用。損傷、中毒和外因的某些其他后果的病例主要與包括交通事故在內(nèi)的外傷有關(guān)；世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界死亡原因也表明，道路交通造成了較大的人員傷亡和巨大的經(jīng)濟(jì)損失。該院作為該地區(qū)北部的創(chuàng)傷急救中心，收治的創(chuàng)傷病人較多。醫(yī)院需加強(qiáng)創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員的交通事故突發(fā)傷、群體傷的強(qiáng)化訓(xùn)練，提升

應(yīng)急反應(yīng)能力，提高急危重癥事故病人的搶救成功率，減少醫(yī)療資源的消耗。在科室分類上，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注外科系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)外科和骨科。這部分科室使用的植入性材料較多，應(yīng)以疾病的需要和經(jīng)濟(jì)適用為原則選擇材料。對(duì)重點(diǎn)科室和病種進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期反饋，減少高額病例的數(shù)量及費(fèi)用。

3.4 減少平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療水平

研究表明，住院天數(shù)是高額住院病例總費(fèi)用的影響因素之一。和許多研究結(jié)論一樣，住院天數(shù)是一個(gè)可控的顯著影響因素[5-6]。住院天數(shù)越長(zhǎng)，費(fèi)用越高。住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)存在以下3點(diǎn)原因：一是部分檢查的報(bào)告出具時(shí)間較慢，這與醫(yī)技科室的工作量和工作效率有關(guān)，因而影響了后續(xù)的治療，從而導(dǎo)致住院天數(shù)增加。二是固定手術(shù)日及固定科室手術(shù)等問(wèn)題，造成了手術(shù)積壓從而導(dǎo)致患者待床[7]。三是醫(yī)療質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥都會(huì)影響住院天數(shù)的長(zhǎng)短。因此，醫(yī)院應(yīng)從以上3個(gè)方面著手改善，從而減少平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療水平，減少高額住院病例的數(shù)量及總費(fèi)用。

3.5 完善臨床路徑，探索按病種付費(fèi)制

在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)針對(duì)特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑[8]。以臨床路徑為基礎(chǔ)，探索按病種付費(fèi)方式，有助于減少誘導(dǎo)需求及醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用效率。通過(guò)基于疾病診斷相關(guān)分組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率[9]。

參考文獻(xiàn)

[1]何倩，王靜，朱玉.高額、大額住院費(fèi)用相關(guān)因素及其統(tǒng)計(jì)分析方法的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2010，17(3)：253-256.

[2]張惠英.大額醫(yī)療費(fèi)用病例分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2012，19(5)：370-373.

[3]劉媛媛，崔壯，李長(zhǎng)平，等．兩種灰色關(guān)聯(lián)法對(duì)心絞痛患者住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素的分析比較[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012，29(4)：551-552.

[4]劉云云，曾麗，張新平.高值醫(yī)用耗材采購(gòu)模式概述[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(4)：66-68.

[5]朱歲松，董超雄，樂(lè)新，等.基于效益與療效二個(gè)維度的最佳住院日研究[J].中國(guó)病案，2012，13(9)：53-54.

[6]喻新華.山東省某醫(yī)院腰椎間盤(pán)突出癥住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013,26(9)：47-49.

[7]王丹寧.如何縮短平均住院天數(shù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014，9(22)：266-267.

[8]王順利.臨床路徑推廣中的單病種付費(fèi)制度研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010，27(10)：680-681.

[9]彭明強(qiáng).醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011，31(7):52-54.

Analysis on the High Hospitalization Expenses in a Tertiary Hospital, Shanghai

Ye Hongmei et al

MedicalDepartmentofTheTenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai, 200072

AbstractObjective: Analysis on the composition of high hospitalization expenses and explores the influencing factors so as to put forward some specific measures and suggestions. Methods: Selected 811 inpatient cases with expensive costs whose total hospitalization expense of individual patients is over RMB100, 000 at a 3A hospital of Shanghai in 2014.Data is analyzed with SPSS 19.0. Results: Drugs and medical material costs are the highest in high hospitalization expenses. The influencing factors are including gender, medical payment, and classification of diseases, department, hospital days and curative effect. Conclusion: By lowering drugs and material costs, strengthen health education of focus groups, monitoring priority diseases and departments, reducing the average hospitalization days, improving medical standards, perfecting clinical pathways, exploring DRGs, the hospital can effectively control the high inpatients．

Key WordsExpensive Inpatient Cost; Medical Expense

(收稿日期2015-03-24;編輯柴慎華)

通訊作者：鄭軍華，zhengjh0471@sina.com。

中圖分類號(hào)R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.007