糖尿病足病的負壓治療病例介紹

顏曉東

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足病治療中心

糖尿病足病的負壓治療病例介紹

顏曉東

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足病治療中心

顏曉東 主任醫(yī)師、碩士研究生導師；廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，老年病研究所副所長，糖尿病足病治療中心主任；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員，中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會委員，中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足與外周血管病學組委員，廣西骨質疏松與骨礦鹽疾病分會主任委員，廣西內(nèi)分泌學會副主任委員，廣西糖尿病學會副主任委員，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志編委，廣西醫(yī)學雜志編委。

病情摘要

患者，女性，63歲，于2015年3月21日入院。

主訴：口干、多飲、多尿20年余，左足潰爛3月余。

現(xiàn)病史：患者自訴20年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，每日飲水量大于3000毫升，尿量明顯增加，以夜尿增多為主，每晚5～6次，伴有多食易饑，無肢端麻木、皮膚瘙癢等癥狀，遂到當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體血糖不詳，診斷為糖尿病，予口服降糖藥物治療（具體不詳），未監(jiān)測血糖，曾到當?shù)蒯t(yī)院住院治療，出院后一直規(guī)律使用胰島素治療，未定期監(jiān)測血糖。3個月前因左足熱水燙傷后足背局部皮膚紅腫水皰，繼發(fā)左足多處潰爛，伴膿性分泌物，遂到當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷：“糖尿病、左糖尿病足感染壞疽”，予抗感染、胰島素降糖、傷口護理等處理，并于2015年3月19日行左足第二趾截除術，但術后創(chuàng)面不愈合，當?shù)蒯t(yī)院建議二次截肢，患者不同意，遂轉我院進一步治療，門診擬：“糖尿病足”收入我科?；颊卟『缶?、食欲、睡眠尚可，小便如上述，大便正常，體重無明顯變化。

既往史無特殊。

入院后相關檢查如下。

體格檢查：生命征平穩(wěn)，心肺腹無特殊，左足背皮膚瘀黑腫脹，周邊紅腫，左足第二足趾缺如，左足大拇趾可見一潰瘍面，大小約2cm×1.5cm，并形成一竇口貫通至足底，第三趾見一潰爛面，大小約1.5cm×1.5cm，竇口與第一拇趾趾根相通，表面無膿，少量分泌物。雙足背動脈搏動減弱。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞7.86×109/L，粒細胞比率58.8%，血紅蛋白100g/L；空腹血糖10.9mmol/L，早餐后2小時血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；肝功能：白蛋白35.4g/L；腎功能：肌酐64μmol/L；血沉119mm/H；血脂：正常；尿常規(guī)：尿糖（++）；電解質、凝血功能、甲狀腺功能、大便常規(guī)未見明顯異常。

影像學及相關檢查：心電圖：竇性心律，ST-T波改變。腹部彩超：雙腎結石，輕度脂肪肝，膽囊、胰腺、輸尿管、脾臟未見異常。胸片：心影增大，請結合臨床。左足正斜片：左足組成諸骨普遍骨質疏松；第2趾骨缺如，其周圍軟組織萎縮；第4、5趾骨及跖骨均可見多發(fā)不規(guī)則骨質破壞吸收，第4、5跖骨伴骨膜層狀增生，周圍軟組織腫脹，左足病變，符合糖尿病足改變。下肢CTA結果：兩側髂總動脈、髂內(nèi)動脈、股動脈、

表1 感覺振動閾值測定

表2 踝臂指數(shù)測定

動脈及各小腿動脈管壁多發(fā)混合斑塊形成，局部管腔不規(guī)則輕微狹窄。

下肢周圍血管神經(jīng)檢查結果：感覺振動閾值測定（表1）：左右足重度感覺神經(jīng)病變；踝臂指數(shù)測定（見表2）：左脛后動脈中度血管病變；經(jīng)皮氧分壓測定：左足重度缺氧，右足輕度缺氧，左足局部灌注指數(shù)差。

入院診斷：

2型糖尿病

左糖尿病足?。╓agner 4級）左足第二趾截除術后糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍血管病變

治療經(jīng)過：1.全身及創(chuàng)面評估；2.抗感染治療；3.營養(yǎng)支持及對癥治療；4.血糖控制；5.改善神經(jīng)及周圍血供治療；6.創(chuàng)面清創(chuàng)處理；7.創(chuàng)面負壓治療；8.隨訪。

討論

1.全身及創(chuàng)面評估

糖尿病足病是多種危險因素共同作用的結果，其主要原因為周圍血管病、周圍神經(jīng)病和感染，因此，評估必須包括全身和創(chuàng)面兩個部分。

全身評估也是基礎評估，包括年齡、病程、預期壽命、經(jīng)濟條件、血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)狀況（包括血白蛋白、血色素、體重）、合并癥和并發(fā)癥（心血管、腎臟、呼吸系統(tǒng)等）以及吸煙史。

表3 經(jīng)皮氧分壓測定

創(chuàng)面評估包括潰瘍位置、大小、深度、創(chuàng)面顏色、分泌物、異味等，根據(jù)局部X線檢查和組織細菌培養(yǎng)最后作出分類、分級評估（Wagner分級或Texas分類）。

2.抗感染治療

原則：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗用藥。

對創(chuàng)面感染嚴重伴有中毒癥狀、血炎性指標明顯增高患者在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果未報告前原則上應用廣譜抗菌素或聯(lián)合使用針對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌抗菌素。

對在當?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)使用過抗菌素而感染控制不滿意患者需要使用針對耐酶菌株的抗菌素。

抗菌素使用注意足量、足夠的療程，對骨髓炎治療周期需要6～8周。

合并真菌感染患者需要抗真菌治療。

3.營養(yǎng)支持及對癥治療

針對低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良或全身狀況差患者需要加強營養(yǎng)支持治療，盡可能將白蛋白提升至30克以上，血色素90克以上，食欲較好的患者可增加攝入量，其它患者可考慮輔助胃腸外營養(yǎng)治療。

4.血糖控制

胰島素注射是控制血糖的主要治療方法，住院患者可選用胰島素泵、一長三短或預混胰島素等方法控制血糖，目標血糖控制在空腹小于7mmol/L，餐后2小時小于10mmol/L。

5.改善神經(jīng)及周圍血供治療

對于尚不需要血管介入治療患者，在局部急性感染控制后使用血管擴張藥物改善肢端血供，周圍神經(jīng)病變患者聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

6.創(chuàng)面清創(chuàng)處理

本例患者左足第二趾截除后仍有死骨及壞死組織殘留，轉入骨科進行較為徹底的壞死組織清除和死骨刮除術。術后第三天轉回內(nèi)分泌科。

7.創(chuàng)面負壓治療

清創(chuàng)后形成一V字型創(chuàng)面，不能縫合，在患者轉回內(nèi)分泌科病房后第二天（術后第四天）開始傷口輔助閉合治療（VAC），這一治療方法的優(yōu)勢在于清除富含蛋白質的創(chuàng)面分泌物和壞死組織；同時引流創(chuàng)面及周圍組織水腫；減少有害物質如乳酸的堆積；增加創(chuàng)面基底血流提高局部氧分壓；改善細菌對抗生素的敏感性；刺激新生血管的形成，加速肉芽組織生成。經(jīng)過4周治療后創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面縮小閉合。

病例治療前后照片對比

入院時創(chuàng)面

入院時左足X光片

清創(chuàng)后開始負壓治療

負壓治療第5天

負壓治療20天

負壓治療20天

負壓治療28天

負壓治療28天

負壓治療32天出院

負壓治療32天出院

8.隨訪

出院后繼續(xù)降糖、抗感染（骨髓炎）等綜合治療，觀察創(chuàng)面肉芽組織和表皮組織生長情況，出院后6周復查足部X光片了解骨髓炎變化。病情穩(wěn)定停用抗菌素。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.012