選擇中預混胰島素類似物改善餐后血糖控制

病例提供：余學峰（華中科技大學附屬同濟醫(yī)院內分泌科）

患者女性，49歲，

主訴

口干、多飲、多尿8年，視力下降3月

現(xiàn)病史

患者于2007年9月無明顯誘因開始出現(xiàn)口干、多飲、多尿、多食、消瘦，查血糖23.7mmol/L，查尿糖3+，診斷為2型糖尿病，給予胰島素降糖治療(具體不詳)，后改為二甲雙胍、阿卡波糖治療，平時血糖控制不佳。3月前，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)視力下降，伴頭昏、乏力、雙下肢麻木，無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、神志改變、雙下肢水腫，于當?shù)蒯t(yī)院就診，查血糖20mmol/L,給予人胰島素30R 早18U、晚14U，早晚餐前皮下注射，自測血糖示空腹血糖波動于4.2mmol/L左右，餐后2小時血糖為16.8mmol/L，血糖控制不佳，為進一步診治，遂來我院，門診查HbA1c 11.6%，以“2型糖尿病”收入我科。

既往史

有高血壓、蛋白尿、慢性胃炎史。

過敏史

否認藥物過敏史。

家族史

否認家族糖尿病史。

體格檢查

體溫36℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓145/70mmHg，身高160cm，體重65kg；神清，發(fā)育正常，精神欠佳；頭顱無畸形，頸軟，雙側甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛；雙腱反射減弱，雙足背動脈搏動正常，雙下肢不腫。

入院檢查

血常規(guī)：白細胞計數(shù) 4.15×109（4.0～10.0×109），中性粒細胞 52.7%（51.0%～75%），淋巴細胞 41.6%↑（20%～40%），單核細胞 2.9%↓（3.0%～8.0%），紅細胞計數(shù)1.74×1012↓（3.5～5×1012），血紅蛋白98.2 g/L↓（110～150g/L），紅細胞壓積17%↓（37%～48%），RBC分布寬度24↑（11.6～14.8）， 血小板計數(shù)101×109/L（100～300×109/L）；尿常規(guī)：PRO ++，GLU ++；血生化：GPT 35U/L，GOT 25U/L，總膽紅素31.6umol/L↑（3.4～20.5umol/L），直接膽紅素7.9umol/L↑（0～6.8umol/L），甘油三脂2.35mmol/L↑（＜1.7mmol/L)，鈉137mmol/L（136～145mmol/L），氯92.8mmol/L↓（98～107mmol/L），校正鈣2.11mmol/L↓（2.15～2.57mmol/L），尿素2.33mmol/L↓（2.6～6.7mmol/L），肌酐134.6umol/L↑（41.5～85.7umol/L），尿酸132.7umol/L↓（137～363umol/L），葡萄糖12.02mmol/L↑（3.9～6.4mmol/L），丙酮酸10.99 mg/L↑（3～9mg/L），乳酸2.65mmol/L↑（0.5～2mmol/L）；血氣：酸堿度7.45，氧分壓108.1mmHg↑，標準碳酸氫根25.8mmol/L↑（21.3～24.8mmol/L）；凝血功能：正常；乙肝全套：正常；血皮質醇：8am 211.00ug/L(62～194ug/L)，4pm 124.45ug/L(23～123ug/L)，12mn 49.34ug/L；甲狀腺功能：TSH 3.675uIU/ml(0.27～4.2uIU/ml），F(xiàn)T4 12.95ng/L(9.32～17.09 ng/L)，F(xiàn)T3 2.82pg/ml(2.00～4.40pg/ml)，TG-Ab 41.61IU/ml(0～115IU/ml)，TPO-Ab 305.70IU/ml(0～34 IU/ml)；血沉26↑（0～20mm/H），風濕全套：陰性；ANCA：陰性；免疫全套：IgG 7.6g/L(7.0～16.0g/L)，IgA 0.95g/L(0.70～5.00g/L)，IgM 1.06g/L(0.40～2.80g/L)，C3 1.6g/L(0.90～1.80g/L)，C4 0.28g/L(0.10～0.40g/L)；類風濕因子：陰性；24時尿白蛋白：503.9mg/24小時；尿蛋白：1050mg/24小時；甲狀旁腺激素：正常；尿本周蛋白：陰性。眼底照相：雙眼底動脈變細，可見出血點、硬性滲出及軟性滲出；下肢動脈多普勒檢查：均在正常范圍之內；周圍神經(jīng)檢查：手足保護性感覺功能、振動感覺閾值、溫度感覺下降；心電圖：竇性心律，心電圖正常；胸片：心肺膈未見明顯異常；腹部B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常；無痛電子胃鏡：慢性糜爛性胃炎1級。

表1 胰島素方案調整及血糖監(jiān)測結果

診斷

1. 2型糖尿病

糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病腎病

糖尿病眼底病變

2. 高血壓 2級（極高危組）

3. 慢性胃炎

診療經(jīng)過

入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)、降糖、控制血壓、減少尿蛋白、護胃及眼科激光治療，病情好轉出院，定期門診隨診。入院后監(jiān)測8點血糖水平提示使用人胰島素30R早18U、晚14U皮下注射，出現(xiàn)早晚餐后高血糖、空腹及夜間低血糖的情況，但由于患者上腹不適，有慢性糜爛性胃炎，不能耐受降餐后血糖的口服藥物，加上患者體重不胖，有蛋白尿，肌酐稍高，易發(fā)生夜間低血糖，后改用門冬胰島素50早20U、晚12U皮下注射，明顯改善了早、晚餐后高血糖，同時夜間及空腹低血糖問題明顯改善?；颊?點血糖監(jiān)測結果及胰島素方案見表1。

治療心得

糖尿病患者長期血糖控制不佳可導致糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病微血管病變、糖尿病大血管病變和糖尿病足等。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病患者致死、致殘的重要因素之一，極大地增加了糖尿病患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，而嚴格控制血糖是預防和延緩糖尿病并發(fā)癥的重要手段。通過該病例的胰島素方案調整經(jīng)過，我們可以看到門冬胰島素50是一種非常好的胰島素選擇，尤其適用于餐后高血糖控制差的患者。

有效降低餐后血糖和糖化血紅蛋白

門冬胰島素50是一種雙時相預混人胰島素類似物，它由50%的可溶性門冬胰島素和50%的精蛋白結合門冬胰島素組成。與低比例預混制劑相比，因其含速效門冬胰島素比例高，更有益于控制餐后高血糖，而中國糖尿病患者飲食習慣以碳水化合物為主，餐后血糖較高，因此門冬胰島素50更適合中國糖尿病患者，尤其是餐后血糖較高的患者。

糖化血紅蛋白與糖尿病并發(fā)癥息息相關，餐后血糖對糖化血紅蛋白的影響至關重要，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病相關死亡率降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%。同時，流行病學研究證實餐后血糖與心血管事件發(fā)生和死亡的相關程度較空腹血糖更高。門冬胰島素50可顯著降低糖尿病患者的餐后血糖水平，也能有效降低糖化血紅蛋白水平。

起效快，使用靈活方便

為了能夠控制好全天血糖，很多胰島素注射方案都需要1～2次甚至多次胰島素皮下注射，而采用人胰島素方案都需要在餐前半小時注射，給患者生活帶來了很大不便，很多患者期待注射時間更靈活的治療方案。門冬胰島素50起效快，10～20分鐘起效，因此可臨餐注射，無需等待，必要時可以餐后立即注射，這樣讓患者的用餐時間更靈活，從而提高患者的依從性，進一步保證降糖療效，且不影響糖尿病患者的生活質量。

夜間低血糖事件少

門冬胰島素50含中效門冬胰島素比例下降，在有效降低餐后血糖的基礎上，更能有效減少低血糖事件，特別是夜間低血糖事件明顯減少，安全有效。