國內(nèi)體外循環(huán)膠體預(yù)充現(xiàn)狀的初步調(diào)查

黎筆熙，陶 軍，張 艷，周 翔，秦明哲，劉 方，凌娜佳，李 欣

·調(diào)查報告·

國內(nèi)體外循環(huán)膠體預(yù)充現(xiàn)狀的初步調(diào)查

黎筆熙，陶 軍，張 艷，周 翔，秦明哲，劉 方，凌娜佳，李 欣

目的 調(diào)查國內(nèi)灌注師對膠體的認知程度和體外循環(huán)膠體預(yù)充的臨床現(xiàn)狀。方法 通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布調(diào)查問卷，收集受訪灌注師信息以及對成人和小兒患者在體外循環(huán)中預(yù)充各類天然膠體和／或人工膠體的認知程度及其臨床使用現(xiàn)狀等信息進行分析。結(jié)果 2014年8月至9月共收集調(diào)查問卷146份。成人患者的膠體預(yù)充以人工膠體為主，小兒患者則以天然膠體為主。結(jié)論 部分受訪者對天然膠體的適應(yīng)證存在一定的認知誤區(qū)，體外循環(huán)臨床上存在不合理使用血漿的現(xiàn)象；初步調(diào)查結(jié)果基本反映了國內(nèi)體外循環(huán)膠體預(yù)充的現(xiàn)狀，但存在一定的局限性。

體外循環(huán)；膠體；預(yù)充液；問卷調(diào)查

臨床上常用的膠體溶液包括血漿、人血白蛋白等天然膠體和羥乙基淀粉、明膠等人工膠體。膠體作為體外循環(huán)基礎(chǔ)預(yù)充液的主要組分，主要用于糾正轉(zhuǎn)流過程中血液稀釋所導致的膠體滲透壓降低，防止體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，從而減輕術(shù)后組織水腫、保護肺功能和其他臟器功能，這種作用在危重患者和低齡、低體重嬰幼兒患者中尤為重要［1］。文獻報道，血漿不合理使用的現(xiàn)象普遍存在于臨床［2－3］，而羥乙基淀粉等人工膠體具有增加腎損傷的發(fā)生率和增加重癥患者死亡率的風險，導致了學術(shù)界對人工膠體安全性的質(zhì)疑［4－5］。本調(diào)查旨在分析國內(nèi)體外循環(huán)從業(yè)人員對膠體的認知程度和體外循環(huán)膠體預(yù)充的臨床現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查方法 通過回顧分析國內(nèi)外關(guān)于膠體臨床應(yīng)用和體外循環(huán)預(yù)充的相關(guān)文獻，借助互聯(lián)網(wǎng)，自行設(shè)計了《關(guān)于體外循環(huán)膠體預(yù)充現(xiàn)狀的調(diào)查》問卷，通過微信平臺和中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會網(wǎng)站發(fā)布調(diào)查問卷，于2014年8月至9月結(jié)果匯總后進行統(tǒng)計分析。

1．2 調(diào)查內(nèi)容 問卷內(nèi)容包括體外循環(huán)灌注兼職情況、執(zhí)業(yè)單位體外循環(huán)心臟手術(shù)開展情況、體外循環(huán)管路預(yù)充液的組成情況、對各類膠體的認知和臨床實際應(yīng)用情況等。問卷經(jīng)過預(yù)調(diào)查并進行一定調(diào)整后正式在全國范圍內(nèi)發(fā)布。

2 結(jié) 果

2．1 受訪者基本資料 本次調(diào)查共收集調(diào)查問卷146份。所有受訪者來自全國26個省、市、自治區(qū)，其中95人（65．1%）專職從事體外循環(huán)灌注的臨床工作，其余分別為麻醉醫(yī)師（32人，21．9%）、護士（11人，7．5%）或心胸外科醫(yī)師（8人，5．5%）兼職。68．5%（100人）的受訪者單位開展成人和小兒心臟手術(shù)，以成人或小兒心臟手術(shù)為主者分別占19．9%（29人）和11．6%（17人）。將受訪者單位體外循環(huán)年手術(shù)量分層后，146名受訪者的分布情況見圖1。

圖1 按體外循環(huán)年手術(shù)量分層后受訪者分布情況

2．2 體外循環(huán)基礎(chǔ)預(yù)充液組分 臨床上，成人手術(shù)體外循環(huán)基礎(chǔ)預(yù)充多采用人工膠體（91．1%，123／135）和晶體液（86．7%，117／135），而在小兒患者則以紅細胞（85．2%，121／142）和晶體液（79．6%，113／142）為主。在小兒患者預(yù)充膠體液時，血漿（52．1%，74／142）和白蛋白（64．1%，91／142）等天然膠體的使用率超過人工膠體（46．5%，66／142）。見圖2。

圖2 體外循環(huán)預(yù)充液的組成

2．3 膠體預(yù)充必要性的認知度 在成人體外循環(huán)手術(shù)中，64．2%（88／137）的受訪者認為有必要預(yù)充膠體，29．9%（41／137）的受訪者則認為需要結(jié)合患者的具體病情決定是否預(yù)充膠體，持否定態(tài)度的受訪者占5．8%（8／137）。在小兒手術(shù)患者中，受訪者對膠體預(yù)充的態(tài)度與成人患者類似，支持者占69．0%（100／145），反對者僅4．1%（6／145），認為需結(jié)合患兒的具體病情決定是否預(yù)充膠體的受訪者比例為26．9%（39／145）。

血漿、白蛋白和人工膠體等特定的膠體，多數(shù)受訪者贊同在成人心臟手術(shù)中預(yù)充人工膠體（54．7%，75／137）、反對預(yù)充血漿（54．4%，74／136），白蛋白的應(yīng)用則應(yīng)視患者的病情具體分析（53．3%，73／137）；而在小兒手術(shù)患者，多數(shù)受訪者認為應(yīng)結(jié)合患兒具體病情來決定是否預(yù)充某一類膠體。見表1。

2．4 關(guān)于膠體預(yù)充的臨床現(xiàn)狀 大多數(shù)受訪者認為最適用于成人心臟手術(shù)預(yù)充的膠體是人工膠體，小兒則為白蛋白和血漿等天然膠體。與之相對應(yīng)，臨床上，成人患者主要以羥乙基淀粉和明膠類人工膠體預(yù)充為主，小兒患者以白蛋白和血漿等天然膠體為主。見圖3、4。

圖3 最適于體外循環(huán)預(yù)充的膠體類型

圖4 臨床實際使用的膠體類型

在成人體外循環(huán)手術(shù)中，65．2%（86／132）的受訪者預(yù)充血漿主要是為了補充凝血因子，其次為了提高膠體滲透壓（47．7%，63／132），而在小兒患者，血漿首先是用于提高膠體滲透壓（70．2%，99／141），其次為了補充凝血因子（55．3%，78／141）。不管是在成人手術(shù)（80．6%，104／129）還是小兒手術(shù)（93．1%，134／144），預(yù)充白蛋白主要是用于提高患者的血漿膠體滲透壓。見圖5、6。

表1 成人和小兒心臟手術(shù)中膠體預(yù)充的必要性

圖5 預(yù)充血漿的原因與目的

圖6 預(yù)充白蛋白的原因與目的

限制血漿和白蛋白等天然膠體用于體外循環(huán)預(yù)充最主要的因素是對其適應(yīng)證范疇的認知。大約50%的受訪者認為體外循環(huán)預(yù)充不屬于血漿和白蛋白等天然膠體的適應(yīng)證范疇。限制血漿預(yù)充的另一個重要因素是其潛在的不良反應(yīng)和并發(fā)癥等風險，特別在小兒手術(shù)中，受訪者對血漿風險因素的擔憂（57．6%，76／132）超過了對適應(yīng)證的掌控（51．5%，68／132）。限制白蛋白預(yù)充第二位的因素是因其價格昂貴、供應(yīng)難以保證。見圖7、8。

圖7 限制血漿用于體外循環(huán)預(yù)充的因素

圖8 限制白蛋白用于體外循環(huán)預(yù)充的因素

因人工膠體價格便宜、來源廣泛，絕大多數(shù)受訪者將其作為基礎(chǔ)預(yù)充液的組分主要用于提高膠體滲透壓（用于成人手術(shù)患者：88．5%，116／131 vs用于小兒手術(shù)患者：74．8%，104／139），其次用于血液稀釋發(fā)揮血液保護作用（用于成人手術(shù)患者：60．3%，79／131 vs用于小兒手術(shù)患者：40．3%，56／139）。見圖9。

圖9 預(yù)充人工膠體的原因與目的

臨床上，受訪者對人工膠體的推廣應(yīng)用尚存顧慮，主要集中在人工膠體對患者肝腎功能（用于成人手術(shù)患者：77．9%，88／113 vs用于小兒手術(shù)患者：81．8%，108／132）和凝血功能（用于成人手術(shù)患者：69．0%，78／113 vs用于小兒手術(shù)患者：73．5%，97／132）的影響，因此，絕大部分受訪者在臨床上遵循一定的適應(yīng)證來決定是否預(yù)充人工膠體，具體的適應(yīng)證主要是無肝腎功能障礙（用于成人手術(shù)患者：94．9%，111／117 vs用于小兒手術(shù)患者：75．2%，97／129）和凝血障礙（用于成人手術(shù)患者：81．9%，104／127 vs用于小兒手術(shù)患者：69．0%，89／129）的風險因素。年齡是決定是否預(yù)充人工膠體的另一個適應(yīng)證，在成人體外循環(huán)手術(shù)中，受訪者一般選擇70歲作為使用人工膠體的年齡上限，而小兒的年齡下限大小不一，從1個月到10歲不等。此外，在小兒體外循環(huán)手術(shù)中，52．2%（72／138）的受訪者還將體重作為預(yù)充人工膠體的適應(yīng)證標準，其適用體重下限從3～25 kg不等。見圖10、11。

圖10 限制人工膠體用于體外循環(huán)預(yù)充的因素

圖11 臨床上人工膠體的適用標準

大多數(shù)受訪者認為，控制膠體用量的理想標準（用于成人手術(shù)患者：61．5%，83／135 vs用于小兒手術(shù)患者：78．9%，112／142）是膠體滲透壓，但69．7%（101／145）的受訪者在臨床工作中并不能提供膠體滲透壓的監(jiān)測。72．3%（99／137）的受訪者在臨床上根據(jù)晶膠比來控制成人患者體外循環(huán)膠體的預(yù)充量，而在小兒患者，控制膠體用量實際采用的標準各不相同，具體方法包括根據(jù)膠體滲透壓（37．2%，54／145）、體重（33．8%，49／145）或晶膠比（27．6%，40／145）等。見圖12、13。

圖12 控制膠體用量的理想依據(jù)

圖13 控制膠體用量實際采用的依據(jù)

2．5 推廣人工膠體體外循環(huán)預(yù)充的展望 大部分受訪者支持在體外循環(huán)中推廣人工膠體的臨床應(yīng)用，其中43．2%（60／139）的受訪者支持在成人和小兒患者中選擇性推廣人工膠體預(yù)充，26．6%（37／139）的受訪者認為無論是成人抑或小兒患者均有必要積極推廣，23．0%（32／139）的受訪者支持在成人患者中推廣人工膠體預(yù)充。見圖14。

圖14 推廣人工膠體預(yù)充的支持度

受訪者一致認為，在推廣人工膠體預(yù)充的同時，需要明確人工膠體預(yù)充的適應(yīng)證和禁忌證（88．7%，126／142）、普及人工膠體預(yù)充帶來的利弊并及時更新相關(guān)的理論知識（78．9%，112／142）、推薦各類膠體的適用劑量（78．2%，111／142）并制定相關(guān)的風險應(yīng)對指南（77．5%，110／142）。見圖15。

圖15 推廣人工膠體預(yù)充的焦點問題

3 討 論

本次調(diào)查受訪者分布于全國26個省市自治區(qū)，主要以專職體外循環(huán)灌注醫(yī)師為主，68．5%的受訪者所在單位開展成人和小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)；參照《2013年中國心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》［6］設(shè)置的年手術(shù)量梯隊中，各層次均有受訪者參與調(diào)查。因此，調(diào)查結(jié)果具有一定的代表意義。

調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上大部分受訪者均根據(jù)患者的病情個體化地使用膠體預(yù)充，在成人手術(shù)以羥乙基淀粉和明膠等人工膠體為主，小兒則以白蛋白和血漿等天然膠體為主。

體外循環(huán)開始后，基礎(chǔ)預(yù)充液的稀釋作用對患者內(nèi)環(huán)境會產(chǎn)生不同程度的影響，尤其是新生兒和低體重嬰幼兒，因其體重小、自身血液總量少，影響較大［7－8］。紅細胞比容的降低可以通過自身代償或預(yù)充紅細胞得到解決［8］。調(diào)查結(jié)果顯示，紅細胞是小兒患者最主要的預(yù)充組分，表明國內(nèi)小兒體外循環(huán)的預(yù)充方案與國際通行做法類似。血漿蛋白（主要是白蛋白）稀釋所導致的膠體滲透壓降低則需通過補充血漿或白蛋白制劑得到糾正。研究發(fā)現(xiàn)，血漿和白蛋白用于簡單和非紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)預(yù)充對其術(shù)后轉(zhuǎn)歸并無不良影響，但用于復(fù)雜和紫紺型先天性心臟病患兒預(yù)充時，血漿預(yù)充患兒術(shù)后出血量和輸血量顯著大于白蛋白預(yù)充患兒，其原因在于血漿中富含纖維蛋白原等凝血因子，用于預(yù)充時增加了預(yù)充液中的凝血物質(zhì)，導致轉(zhuǎn)流過程中凝血激活，從而增加了轉(zhuǎn)流過程中凝血因子的消耗，同時也增加了肝素的用量；而采用白蛋白預(yù)充則可稀釋各類凝血因子，減少了轉(zhuǎn)流過程中的凝血激活和凝血因子的消耗（所謂的“凝血麻醉，anesthesia of the hemostatic system”效應(yīng)），而這些因素對術(shù)后凝血功能的影響在魚精蛋白中和后輸注新鮮冰凍血漿等即可得到解決［8］。此外，白蛋白源于人血，副作用少、對腎功能無影響，用于體外循環(huán)預(yù)充，既可以保持膠體滲透壓，保護血管內(nèi)皮功能和血管屏障功能的完整性，減輕組織水腫，減少脫機后的容量負荷，同時因其潛在的抗炎活性，還可以減輕體外循環(huán)后的全身炎癥反應(yīng)。因此，白蛋白被視為最理想的膠體，作為基礎(chǔ)預(yù)充液的重要組分，特別是在小兒體外循環(huán)中，仍然得到學界的推崇［8］。調(diào)查結(jié)果顯示，相當數(shù)量的受訪者（用于成人手術(shù)患者：59．5%vs用于小兒手術(shù)患者：43．2%）認為體外循環(huán)預(yù)充不是白蛋白的臨床適應(yīng)證，表明國內(nèi)體外循環(huán)灌注從業(yè)人員對于白蛋白等天然膠體的認知仍然存在理論知識的盲區(qū)，有待于進一步提高。

調(diào)查結(jié)果顯示，小兒手術(shù)中使用血漿預(yù)充的受訪者比率（57．5%）顯著高于成人患者（12．7%）。在小兒患者，血漿主要用于提高膠體滲透壓，而在成人患者主要用于補充凝血因子。正如前文所述，轉(zhuǎn)流過程中使用血漿補充凝血因子可能帶來與預(yù)期相反的結(jié)果，因此，除了與紅細胞合用用于新生兒或低體重嬰幼兒的體外循環(huán)預(yù)充，各類臨床指南和文獻均不主張在預(yù)充液中使用血漿［8－10］。這也從另一個角度顯示了少數(shù)受訪者對天然膠體的使用存在認知誤區(qū)。

由于人工膠體來源廣泛、價格低廉，不存在血液傳播性疾病的風險，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。調(diào)查結(jié)果顯示，無論是關(guān)于理想膠體的選擇、還是臨床預(yù)充實際使用的膠體，在成人手術(shù)中受訪者均選擇了人工膠體，主要用于維持膠體滲透壓和血液保護。針對人工膠體存在肝、腎功能損傷和干擾凝血機制等潛在風險，絕大部分受訪者在臨床上通過各種措施進行規(guī)避：①明確人工膠體預(yù)充的適應(yīng)證，排除存在肝、腎功能和凝血功能風險因素的患者；②根據(jù)特定的晶膠比、膠體滲透壓或按體重控制膠體的實際用量；③限定人工膠體的適用年齡范圍，特別在小兒患者，還限定了人工膠體的適用體重。這些措施有效地提高了預(yù)充人工膠體的安全性。

調(diào)查表明，絕大多數(shù)受訪者支持人工膠體在體外循環(huán)預(yù)充的臨床應(yīng)用，同時也期待在推廣人工膠體預(yù)充的同時，能夠明確相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證，充分掌握商用人工膠體臨床應(yīng)用方法及其進展，建立人工膠體預(yù)充的行業(yè)指南，規(guī)范人工膠體預(yù)充的臨床應(yīng)用，反映了體外循環(huán)臨床上存在諸多亟待解決的問題。

此外，受訪者推薦膠體滲透壓作為控制膠體預(yù)充用量的最優(yōu)標準，但接近70%的受訪者在臨床工作中并不能提供膠體滲透壓的監(jiān)測，表明體外循環(huán)的臨床工作條件有待進一步的改善。

本次調(diào)查由于參與度不高、樣本量較小，覆蓋范圍有限，且部分受訪者在填寫問卷時存在漏題現(xiàn)象；此外，調(diào)查問卷設(shè)計存在一定缺陷，如未明確界定“小兒患者”的具體年齡限值，容易造成概念的混淆和答案的偏移。因此，調(diào)查結(jié)果并不能準確反映膠體預(yù)充的臨床現(xiàn)狀全貌。盡管調(diào)查結(jié)果存在不確定性，但依舊能夠從現(xiàn)有數(shù)據(jù)獲取有意義的信息，具有重要的參考意義。

致謝：感謝中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會對本調(diào)查提供的大力支持！

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The prelim inary questionnaire survey of colloids for pum p prim ing in extracorporeal circulation in China

Li Bi－xi，Tao Jun，Zhang Yan，Zhou Xiang，Qin Ming－zhe，Liu Fang，Ling Na－jia，Li Xin
Department ofAnesthesiology，Wuhan General Hospital ofGuangzhou Command，Wuhan 430070，China Corresponding author：Li Xin，Email：leex21＠hotmail．com

ObjectiveTo survey the apprehension of colloids in perfusionists and situation of colloids for pump priming in extracorporeal circulation in China．MethodsA questionnaire was designed and distributed through Internet．The survey items included apprehensions of both natural and synthetic colloids in perfusionists and situation of colloids for pump priming in adult and pediatric heart surgery．ResultsA total of 146 copies questionnaire were received from August to September in 2014．The colloids for pump priming frequently used in adultwere synthetic species butnatural species in pediatric heart surgery．ConclusionTherewas cognitive misunderstanding of natural colloids indications among some perfusionists．Some extentof inappropriate use of plasma for pump priming in heart surgery still exists．The findings of the survey reflected the currentuse of colloids for pump priming in extracorporeal circulation in Chinain spite of some limitations．

Extracorporeal circulation；Colloid；Priming solution；Questionnaire survey

2014-11-21）

2015-03-10）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．01

430070湖北武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科（黎筆熙、陶 軍、張 艷、周 翔、秦明哲、劉 方、凌娜佳）；200030上海上海交通大學附屬胸科醫(yī)院體外循環(huán)科（李 欣）

李欣，E－mail：leex21＠hotmail．com