雙重髕前“8”字張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折

郝江濤，袁立仁，鄭立檳，郭繼陽，吳 軻，黃澤波

髕骨骨折是一種臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療方法頗多，張力帶由于其彈性固定，更符合生物力學(xué)，且效果滿意，己為許多學(xué)者所推崇。但對(duì)粉碎性髕骨骨折，手術(shù)很難固定到所有的碎骨塊，容易產(chǎn)生碎骨塊的移位和關(guān)節(jié)面不平整，尤其是重度髕骨粉碎性骨折，故目前尚沒有一種十分滿意的手術(shù)固定方法。2009年1月～2012年6月，我院對(duì)22例髕骨粉碎性骨折患者采用了雙重髕前“8”字張力帶固定術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組22例(其中3例未完整隨診)，男性14例，女性8例;年齡13～80歲，平均43.6歲。右側(cè)15例，左側(cè)7例，均為新鮮骨折，骨折類型多為多片段粉碎骨折，星形無移位骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間4.5h～6d。均采用雙重髕前張力帶固定。

2 手術(shù)方法

麻醉完成后，患者取仰臥位，患肢大腿上1/3段上氣囊止血帶(暫不充氣)。預(yù)防性使用抗生素。常規(guī)消毒鋪單，患膝下墊一無菌軟墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°。止血帶充氣，采用髕前正中縱行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，用小刮匙和小頭吸引器清除血凝塊，避免對(duì)髕前筋膜及骨膜的剝離，保護(hù)軟組織合頁，以免骨折塊分離。充分沖洗，以幫助清除血腫及小的骨碎片，顯露骨折緣，明確骨折類型。然后將粉碎的髕骨化零為整，除去膝下的無菌軟墊，用尖嘴復(fù)位鉗暫時(shí)固定較大骨折塊，再將骨折碎塊逐一對(duì)合并用1.0mm克氏針臨時(shí)固定，臨時(shí)固定時(shí)可從髕韌帶擴(kuò)張部裂隙用手指探查關(guān)節(jié)面，并協(xié)助復(fù)位。臨時(shí)固定完成后，自髕骨下極向髕骨上極平行打入3枚1.8mm克氏針(圖1)。3枚克氏針可不平分髕骨，中間1枚克氏針要位于髕骨中央，或左右微偏，以使克氏針穿過較大骨折塊(如圖1的紅色線)，兩側(cè)的克氏針可根據(jù)骨折塊的分布左右調(diào)整，以使克氏針穿過較多骨折塊(如圖1中的藍(lán)線和黃線)。再次檢查復(fù)位情況及關(guān)節(jié)面是否平整。用2條長(zhǎng)約30cm、直徑1.2mm的鋼絲，將中間1枚克氏針分別與內(nèi)側(cè)和外側(cè)克氏針“8”字捆綁，鋼絲應(yīng)緊貼髕骨的上下極，可用小號(hào)吸引器頭協(xié)助穿鋼絲。鋼絲在髕上極扭緊打結(jié)。在髕骨上極將針尾彎90°并剪去多余部分，再將克氏針彎頭向后旋轉(zhuǎn)180°，并將鉤端擊入股四頭肌肌腱內(nèi)，形成兩組張力帶。最后再次檢查關(guān)節(jié)面情況，縫合髕前韌帶擴(kuò)張部，屈膝數(shù)次以檢查固定效果。松止血帶，電凝止血，傷口留置引流管，逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)護(hù)具保護(hù)，對(duì)于固定穩(wěn)固的病例，返回病房后即開始股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后12h拔出引流管，并行屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后第1d在膝關(guān)節(jié)伸直位行可耐受的負(fù)重行走。常規(guī)術(shù)后第3d出院，7～14d門診隨訪，復(fù)查X線片，并指導(dǎo)患者開始行主動(dòng)伸膝和直腿抬高訓(xùn)練。在第4周、第8周、6個(gè)月分別復(fù)查X線片，6～9個(gè)月骨折愈合即拆除內(nèi)固定。對(duì)于固定不穩(wěn)固的病例，術(shù)后第1d開始股四頭肌鍛煉，并持續(xù)護(hù)具保護(hù)，直到有骨折愈合跡象，活動(dòng)度的訓(xùn)練向后推遲4～6周進(jìn)行。

圖1 雙重髕前“8”字張力帶內(nèi)固定術(shù)克氏針示意圖

結(jié) 果

根據(jù)我院隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，22例患者，共19例獲得隨訪，隨訪病例切口全部Ⅰ期愈合，無感染病例，骨折在6～9個(gè)月均達(dá)骨性愈合(典型病例見圖2)。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］:≥95分為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為可，＜65分為差。本組優(yōu)18例，良1例。

圖2 患者男性，32歲，道路交通事故致髕骨粉碎性骨折。a、b.術(shù)前X線片示髕骨粉碎性骨折;c、d.入院急診行切開復(fù)位雙重髕前“8”字張力帶固定術(shù);e、f.術(shù)后9個(gè)月骨折愈合;g、h.拆除內(nèi)固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)面平整，膝關(guān)節(jié)無疼痛感

討 論

1 髕骨粉碎性骨折治療方法的選擇

目前臨床上治療髕骨粉碎性骨折多采用單純髕前改良張力帶，髕前改良張力帶加環(huán)扎術(shù)，記憶合金聚髕器內(nèi)固定，部分髕骨切除術(shù)及髕骨切除術(shù)，其最終目的都是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性、髕骨關(guān)節(jié)面的平整及達(dá)到早期活動(dòng)的堅(jiān)強(qiáng)固定。髕前改良張力帶治療髕骨骨折是已經(jīng)證實(shí)的理想的手術(shù)方法［2－3］，對(duì)于粉碎性髕骨骨折，單一的髕前張力帶由于不能固定到所有的碎骨塊，容易產(chǎn)生碎骨塊的移位和關(guān)節(jié)面不平整，尤其是重度髕骨粉碎性骨折。目前，臨床上多采用張力帶聯(lián)合鋼絲環(huán)扎固定髕骨粉碎性骨折，朱寶華和李毛銀［4］認(rèn)為，鋼絲環(huán)扎時(shí)，鋼絲抽緊比較困難，固定作用較差，限制了髕骨支持帶的活動(dòng)，影響了髕骨的血供，且鋼絲環(huán)扎易出現(xiàn)感染［5］。聚髕器因材料特殊，價(jià)格昂貴且固定效果有時(shí)不甚理想，故臨床實(shí)用性并不強(qiáng)。髕骨次全切除后股四頭肌力量將下降15%，而全切后該數(shù)值上升為約50%［6］，故髕骨切除術(shù)只能作為所有補(bǔ)救措施都無效的最后選擇［7］。

2 雙重髕前“8”字張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的優(yōu)點(diǎn)

雙重髕前“8”字張力帶治療髕骨粉碎性骨折，3枚克氏針可選擇性控制大部分骨折塊，相鄰的2枚克氏針分別形成一組張力帶，且兩組張力帶共用中間1枚克氏針，使髕骨成為一個(gè)整體;由于有手指于關(guān)節(jié)面輔助并維持復(fù)位，3枚克氏針能縱向穿過大多數(shù)骨折塊，保證了固定時(shí)關(guān)節(jié)面的平整，避免了反復(fù)穿針造成的骨塊進(jìn)一步破壞。雙重髕前張力帶保留了傳統(tǒng)“8”字張力帶的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，又加強(qiáng)了髕骨前側(cè)的抗張力強(qiáng)度，進(jìn)一步將髕骨的張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓應(yīng)力，同時(shí)能夠更好地消除屈膝時(shí)髕骨前方的張應(yīng)力［8］，雙重的髕前張力帶分散了內(nèi)固定系統(tǒng)所承受的應(yīng)力，增加了內(nèi)固定物的牢靠性，減少了植入物衰竭發(fā)生率;另外也分散了被動(dòng)活動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨承受的壓應(yīng)力，降低了髕骨崩裂發(fā)生率，有利于骨折的愈合及早期功能鍛煉。

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