骨創(chuàng)傷并發(fā)脂肪栓塞綜合征損傷嚴(yán)重度預(yù)警參數(shù)探討

蔡賢華，劉曦明，譚宗奎，徐 峰，汪國(guó)棟，王 慶，王華松，魏世雋，夏平光

隨著交通運(yùn)輸與建筑業(yè)等方面的快速發(fā)展，創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代社會(huì)中危及人類生命安全的主要原因之一，其中以骨創(chuàng)傷最為常見［1－2］。骨創(chuàng)傷，尤其是長(zhǎng)干骨骨折后，因創(chuàng)傷反應(yīng)致血液中形成脂栓及骨折處骨髓脂肪組織經(jīng)破裂血管入血而引起的一系列病理生理改變，稱為脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)［3－4］。由于目前 FES 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一旦發(fā)病，病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率較高，目前尚無良好的治療措施，因此預(yù)防研究更具現(xiàn)實(shí)意義［5－7］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在損害控制理論及早期內(nèi)固定的基礎(chǔ)下，采用激素預(yù)防FES取得了較好的效果，但激素的使用易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍或股骨頭無菌性壞死等不良反應(yīng)［7－9］。因此，正確選擇預(yù)防對(duì)象可減少不良反應(yīng)并能減輕患者負(fù)擔(dān)，使FES預(yù)防更具針對(duì)性，減少盲目性，但目前尚無可靠的選擇方法。

骨創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重度既關(guān)系到病人的救治與預(yù)后，同時(shí)也可能關(guān)系到其并發(fā)癥如FES的發(fā)生概率［1－2，6］。一般認(rèn)為，損傷越嚴(yán)重，血中脂肪的數(shù)量越多，發(fā)生 FES 的風(fēng)險(xiǎn)越大［3－4，6］，就是說骨創(chuàng)傷的損傷嚴(yán)重度可能作為其并發(fā)FES的預(yù)警指標(biāo)，但尚無文獻(xiàn)證實(shí)。為此，本文對(duì)我院1993年1月～2009年11月收治的47例骨創(chuàng)傷并發(fā)FES患者進(jìn)行了回顧性研究，采用我們常用的損傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法(revised injury severity score，RISS)［1－2］對(duì)骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行計(jì)量評(píng)估，并分析其損傷嚴(yán)重度值域范圍，旨在建立客觀、準(zhǔn)確的FES預(yù)警參數(shù)，從而為不同骨創(chuàng)傷患者并發(fā)FES預(yù)防對(duì)象的篩選提供理論依據(jù)。

資料與方法

1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及研究方法

病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)1993年1月～2009年11月期間完成救治過程者;(2)損傷原因、損傷部位與傷情記錄完整;(3)FES采用Gurd標(biāo)準(zhǔn)和根據(jù)表現(xiàn)權(quán)重制訂的評(píng)分法標(biāo)準(zhǔn)［10］診斷;(4)我院病案資料。凡同時(shí)滿足上述條件者，即可收入本組進(jìn)行研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在此期間雖在我院住院且發(fā)生FES但未完成救治者;(2)因發(fā)生FES而轉(zhuǎn)入我院者。根據(jù)病案資料用AIS 2005［11］分別對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)估編碼，應(yīng)用損傷嚴(yán)重度改良評(píng)分(RISS)［1－2］對(duì)骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行計(jì)量評(píng)估，分析發(fā)生FES的RISS值域范圍，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 一般資料

47例符合以上標(biāo)準(zhǔn)，其中男性39例，女性8例;年齡17～63歲，平均37.3歲。損傷原因:道路交通傷26例，墜落傷16例，壓砸擠壓傷4例，火器傷1例。骨折總計(jì)127處，以長(zhǎng)骨干骨折居多，其中股骨骨折34處，脛腓骨骨折19處，肱骨骨折13處，尺橈骨骨折6處，脊柱骨折11處，骨盆骨折7處;其他骨折如肩鎖、足踝、手腕骨折37處。長(zhǎng)骨干骨折合并長(zhǎng)骨干或骨盆或脊柱骨折32例(68.1%):8例(17.0%)同時(shí)有雙側(cè)股干骨折，7例(14.9%)股骨合并骨盆或脊柱骨折，6例(12.8%)股骨合并脛腓骨骨折，4例(8.5%)股骨合并肱骨或(和)尺橈骨骨折，4例(8.5%)雙側(cè)脛腓骨骨折，3例(6.4%)脛腓骨合并肱骨或(和)尺橈骨骨折。根據(jù)是否同時(shí)合并胸、腹、顱腦等其它部位損傷將本組分成兩組:A組為不伴內(nèi)臟損傷的單純多發(fā)性骨折患者，B組為同時(shí)合并胸、腹、顱腦等其它部位損傷的多發(fā)性骨折患者。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，F(xiàn)ES發(fā)生情況與RISS分值的相關(guān)性采用秩和相關(guān)檢驗(yàn)(Spearman相關(guān)系數(shù))進(jìn)行分析，而A、B兩組并發(fā)FES病例與RISS值分布情況的比較則采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

FES發(fā)生在交通事故、墜落、壓砸、擠壓等導(dǎo)致的長(zhǎng)骨干骨折、脊柱骨折或骨盆骨折患者，其中，多發(fā)性長(zhǎng)骨干骨折25例，股骨骨折合并骨盆或脊柱骨折7例，長(zhǎng)骨干骨折或脊柱骨折合并肩鎖、足踝或手腕骨折15例。計(jì)量評(píng)估顯示，并發(fā)FES的全部患者RISS值均 ＞11分，多數(shù)分布在12～25分。其中，A組6例(12.8%)，為單純多發(fā)性骨折，RISS分值在11～18。B組41例(87.2%)，多發(fā)性骨折伴有顱腦或胸腹腔內(nèi)臟器損傷的患者38例，RISS分值在18～25;多發(fā)性骨折伴有多部位胸腹腔內(nèi)臟器及顱腦損傷的3例，RISS分值＞25分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，F(xiàn)ES發(fā)生情況與RISS分值呈正相關(guān)，而A、B兩組并發(fā)FES病例RISS值分布情況比較結(jié)果與之相似，即RISS分值越高，發(fā)生FES的可能性越大(P＜0.05)(表1)。

表1 不同組別并發(fā)FES病例RISS值分布情況

討 論

骨創(chuàng)傷，尤其長(zhǎng)骨干骨折、脊柱或骨盆骨折，易并發(fā)FES，其主要表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、無顱腦損傷的神經(jīng)癥狀和皮膚黏膜出血點(diǎn)等，一旦發(fā)病，病勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率達(dá)10% ～15%［3－6］。由于 FES的病理機(jī)制尚無定論，使得其治療尚無良策。到目前為止，尚無一種藥物可以直接溶解脂肪、消除脂栓，其治療措施仍停留在對(duì)癥處理水平。FES仍是威脅此類患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，這意味著進(jìn)行骨創(chuàng)傷并發(fā)FES預(yù)防研究更具實(shí)際意義［3－9］，但如何選擇預(yù)防對(duì)象存在困難。

骨創(chuàng)傷并發(fā)FES，輕則呈不完全型，重則呈完全型，甚至呈暴發(fā)型發(fā)作。但FES發(fā)病率報(bào)道不一，占1% ～10%［3－8］，這意味著目前對(duì)骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行以激素為主的藥物預(yù)防存在著盲目性，但現(xiàn)有文獻(xiàn)又缺乏相關(guān)的甄別與預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，其根本原因在于目前尚未建立行之有效的骨創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重度計(jì)量評(píng)估方法，使研究其與FES發(fā)生的相關(guān)性存在困難。在現(xiàn)有的創(chuàng)傷評(píng)估方法中，目前應(yīng)用較廣泛的是損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)，但I(xiàn)SS法公認(rèn)的主要缺點(diǎn)是對(duì)多發(fā)傷和嚴(yán)重傷反映不足［1－2］。我們對(duì)此評(píng)分方案進(jìn)行改進(jìn)，建立了RISS法，即將評(píng)分區(qū)域增加到4個(gè)，將損傷評(píng)分處數(shù)擴(kuò)展到7處，改變了傳統(tǒng)評(píng)分法對(duì)多發(fā)性骨關(guān)節(jié)傷、腹部多臟器傷及顱腦損傷嚴(yán)重度評(píng)估偏低等不足，提高了創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)單一傷、多處傷、多發(fā)傷的評(píng)估效果［1－2］。多組創(chuàng)傷資料研究結(jié)果顯示，RISS法對(duì)損傷部位的漏判率僅2%，而ISS法漏判率在20%以上［1－2］。本組將RISS用于骨創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重度的評(píng)估無疑將提高其評(píng)估準(zhǔn)確性。

關(guān)于骨創(chuàng)傷計(jì)量評(píng)估與FES發(fā)生的相關(guān)性研究報(bào)道極少，僅Bolliger等［4］對(duì)骨折嚴(yán)重程度與FES之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，認(rèn)為二者具有一定相關(guān)性。本組采取回顧性研究方法，對(duì)47例骨創(chuàng)傷并發(fā)FES患者進(jìn)行評(píng)估分析，希望探尋此類患者損傷嚴(yán)重度的值域范圍與對(duì)象。結(jié)果顯示，并發(fā)FES的骨創(chuàng)傷為交通事故、墜落等創(chuàng)傷引起的多發(fā)性骨折，尤其是長(zhǎng)骨干骨折，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3－6］。RISS評(píng)估顯示，F(xiàn)ES發(fā)生與骨創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重度密切相關(guān)。本組資料顯示，發(fā)生FES全部骨創(chuàng)傷病例RISS均在11分以上，多數(shù)在12～25分，說明FES一般不發(fā)生于輕度骨創(chuàng)傷患者，而是中、重度傷的主要并發(fā)癥［1－2］。單純多發(fā)性骨創(chuàng)傷并發(fā) FES 6例，RISS值在11～18，這意味著FES主要發(fā)生在中度或重度偏輕的單純多發(fā)性骨創(chuàng)傷患者;伴有顱腦或內(nèi)臟器損傷的多發(fā)性骨折并發(fā)FES中，38例RISS分值在18～25，伴有多部位胸腹腔內(nèi)臟器及顱腦損傷的患者僅3例，RISS分值＞25分;統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示FES發(fā)生情況與RISS分值呈正相關(guān)，A、B兩組并發(fā)FES病例RISS值分布比較情況與之相似(表1)。這表明骨損傷嚴(yán)重度越重，發(fā)生FES可能性越大，但對(duì)于嚴(yán)重傷或危重傷，F(xiàn)ES可能為較次要并發(fā)癥，應(yīng)以更能危及生命的并發(fā)癥發(fā)生為主。

綜上所述，骨創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重度與其并發(fā)FES存在著明顯相關(guān)性，當(dāng)單純多發(fā)性骨創(chuàng)傷患者RISS值≥11、伴有顱腦或胸腹腔內(nèi)臟器損傷的多發(fā)性骨折RISS值≥18時(shí)，應(yīng)作為FES的重點(diǎn)預(yù)警對(duì)象，采取相關(guān)預(yù)防措施。鑒于骨創(chuàng)傷并發(fā)FES的復(fù)雜性，損傷嚴(yán)重度可能是其預(yù)警參數(shù)之一;同時(shí)，本組病例樣本量較小，多中心大樣本的研究將可能是未來的研究方向。

［1］譚宗奎，陳莊洪，蔡賢華，等.創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法對(duì)2260例創(chuàng)傷的前瞻性評(píng)估分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(3):236 －238.

［2］譚宗奎，陳莊洪，蔡賢華，等.交通事故與高處墜落致骨傷特點(diǎn)分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(2):97－99.

［3］Powers KA，Talbot LA.Fat embolism syndrome after femur fracture with intramedullary nailing:case report［J］.Am J Crit Care，2011，20(3):264 －266.

［4］Bolliger SA，Muehlematter K，Thali MJ，et al.Correlation of fat embolism severity and subcutaneous fatty tissue crushing and bone fractures［J］.Int J Legal Med，2011，125(3):453－458.

［5］Porpodis K，Karanikas M，Zarogoulidis P，et al.Fat embolism due to bilateral femoral fracture:a case report［J］.Int J Gen Med，2012，5(1):59 －63.

［6］蔡賢華，陳莊洪，徐永年，等.多發(fā)傷并脂肪栓塞綜合征中長(zhǎng)骨干骨折的內(nèi)固定治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(4):314 －316.

［7］蔡賢華，吳璐鋒，劉曦明，等.低分子右旋糖酐與地塞米松預(yù)防脂肪栓塞綜合征的實(shí)驗(yàn)研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(5):434 －437.

［8］Kubota T，Ebina T，Tonosaki M，et al.Rapid improvement of respiratory symptoms associated with fat embolism by high － dose methylpredonisolone:a case report［J］.J Anesth，2003，17(3):186 －189.

［9］Han YY，Sun WZ.An evidence－ based review on the use of corticosteroids in peri－ operative and critical care［J］.Acta Anaesthesiol Sin，2002，40(2):71 －79.

［10］王華松，蔡賢華，劉曦明，等.骨折并脂肪栓塞綜合征內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(6):505 －508.

［11］美國(guó)機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)(AAAM).重慶市急救醫(yī)療中心譯.簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005版［M］.重慶:重慶出版社，2002.