骨盆骨折大出血救治的外科技術(shù)

張連陽

骨盆骨折占所有骨折的3%，是最常見的多發(fā)傷種類，其中13%伴有大出血［1］。骨盆骨折被稱為“殺手骨折”，是交通傷中死亡率僅次于顱腦損傷和胸部損傷的創(chuàng)傷類型。由于骨盆骨折的高死亡率，其救治備受臨床關(guān)注，但進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究難度較大，也導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞、腹膜外填塞等技術(shù)雖提出已久，但仍然不能達(dá)成共識(shí)。本文基于全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心近年來的救治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，簡述骨盆骨折大出血救治的主要外科技術(shù)。

1 骨盆骨折出血相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

骨盆環(huán)由骶骨及兩側(cè)髖骨組成，依靠骶髂后、骶髂前、骶棘、骶結(jié)節(jié)和髂腰等韌帶連接維持穩(wěn)定性。正常人兩恥骨之間距離在4～5mm，無上下錯(cuò)位現(xiàn)象。恥骨聯(lián)合間距 ＞1cm提示明顯骨盆損傷，＞2.5cm常伴隨后環(huán)韌帶斷裂，＞3cm時(shí)則盆腔容積增加一倍。骨盆骨折常因大出血發(fā)生失血性休克，大出血一般指24 h內(nèi)丟失一個(gè)自身血容量，或3h內(nèi)丟失50%自身血容量，或成人出血速度達(dá)到150ml/min，或出血速度達(dá)到1.5ml/(kg·min)超過20min［2］。骨盆骨折失血量、創(chuàng)傷嚴(yán)重度、伴隨腹腔內(nèi)臟器損傷、骨盆動(dòng)脈損傷和死亡率均與不穩(wěn)定骨折相關(guān)［3］。50% ～69%不穩(wěn)定性骨盆骨折患者輸血量＞4U，6% ～18%伴動(dòng)脈損傷，死亡率達(dá)23%，均顯著高于穩(wěn)定性骨盆骨折(分別為15% ～26%、0～2%、10%)［4］。根據(jù)致傷機(jī)制將骨盆骨折分為以下3型及其混合型(Young-Burgess分型):(1)前后擠壓型，為開書樣骨折，占15% ～20%，常由車撞行人等交通事故及墜落傷所致，伴恥骨聯(lián)合分離，骶髂后韌帶撕裂，骨盆容積增大，常見大出血;(2)側(cè)方擠壓型，為關(guān)書樣骨折，占60% ～70%，常見于交通傷，伴半骨盆內(nèi)旋，骨盆容積縮小，大出血少見;(3)縱向剪切型，占5% ～15%，常見于3.6m以上墜落傷，骨盆嚴(yán)重不穩(wěn)定，容積增大，常見大出血。

骨盆骨折的出血來源包括骨折斷面、損傷的盆底肌肉組織、損傷靜脈(盆腔靜脈面積較動(dòng)脈大10～15倍)和知名中小動(dòng)脈，骨盆骨折60% ～100%伴隨靜脈損傷［5］。10% ～15%伴隨臀上、骶外側(cè)、閉孔或陰部動(dòng)脈損傷，動(dòng)脈出血更常見于休克患者［6］。骨盆腹膜外間隙需2～4L血液填充后才能壓迫靜脈減緩或終止出血。若是不穩(wěn)定性骨折，則需在骨盆環(huán)穩(wěn)定時(shí)才能發(fā)揮填塞效應(yīng)。但臨床情況遠(yuǎn)較上述情況復(fù)雜，骨折的穩(wěn)定與否與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與否并不總是保持一致。有研究表明穩(wěn)定性骨盆骨折7%～15.9%伴出血，也有報(bào)道50%伴動(dòng)脈大出血者僅為輕微的無移位骨折［7］。故一定要高度重視骨盆骨折患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，充分考慮到伴隨出血的可能性，對(duì)于穩(wěn)定的患者(尤其青壯年)要警惕短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失代償?shù)目赡?，?yīng)密切觀察積極處理。

2 骨盆骨折出血傷情評(píng)估技術(shù)

骨盆骨折的傷情評(píng)估首先是根據(jù)致傷機(jī)制判斷是否有骨盆骨折的可能性，在交通事故、高處墜落傷等高能量損傷時(shí)應(yīng)考慮此種可能。在體格檢查時(shí)應(yīng)注意提示骨盆骨折可能性的以下表現(xiàn):(1)盆腔區(qū)域瘀斑，會(huì)陰或陰囊血腫，尿道口血跡;(2)雙下肢不等長或旋轉(zhuǎn)臀部不對(duì)稱;(3)直腸指診前列腺漂移，捫及骨折，指套帶血;(4)陰道檢查捫及骨折，宮頸上移，有出血。如果致傷機(jī)制或查體提示骨盆骨折可能，則應(yīng)行骨盆前后位平片明確，而不是進(jìn)行骨盆擠壓分離試驗(yàn)。如果致傷機(jī)制和查體提示骨盆骨折可能性小，則用手輕觸髂前上棘處，前-后方、側(cè)方-中線輕壓確定有無壓痛及判斷骨盆穩(wěn)定性，或輕推、拉下肢確定軸向穩(wěn)定性。懷疑骨盆骨折查體時(shí)，首要的原則是避免過度、重復(fù)的骨盆檢查，需了解每次骨折的移位都可能增加800～1 000ml的失血量［8］。

骨盆X線片可顯示骨折類型，解讀骨盆X線片要注意雙側(cè)恥骨上、下支，髖臼、股骨頭和頸是否完整;雙側(cè)髂骨和骶髂關(guān)節(jié)、骶孔是否對(duì)稱，是否合并L5橫突骨折。應(yīng)特別注意常伴隨大量失血的影像，如恥骨聯(lián)合分離程度、骨盆環(huán)移位程度等。骨盆一處損傷不影響穩(wěn)定性，骨折位移意味著至少存在兩個(gè)斷裂位點(diǎn)。但骨盆X線片不能單獨(dú)預(yù)測(cè)死亡、出血或造影的必要，孤立的髖臼和骨盆環(huán)骨折一樣可能需要血管造影。

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在建立靜脈通道進(jìn)行損害控制性復(fù)蘇、尋找休克原因的同時(shí)，應(yīng)視同存在不穩(wěn)定性骨盆骨折，立即用骨盆帶或床單包裹骨盆(如同懷疑就固定頸椎一樣)。對(duì)于復(fù)蘇后暫時(shí)反應(yīng)后又惡化的患者，應(yīng)考慮可能是低估失血量或存在持續(xù)失血。為除外腹腔內(nèi)臟器損傷推薦行臍上診斷性腹腔穿刺，以避免臍下穿刺抽出腹膜前血液而誤診為腹腔內(nèi)出血。診斷性腹腔灌洗現(xiàn)多為創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused abdominal sonography for trauma，F(xiàn)AST)所替代，F(xiàn)AST 通常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，由臨床醫(yī)師操作，重點(diǎn)評(píng)估腹腔內(nèi)Morison隱窩、左上腹和盆底是否存在游離液體，發(fā)現(xiàn)250ml以上為陽性，但其不能確定來源和臟器損傷程度，主觀性較大，受腸道或皮下積氣、檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等影響，故不宜單用作為手術(shù)與否的依據(jù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)一步行CT以確定損傷嚴(yán)重度。CT是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者的首選方法，可明確骨盆骨折、伴隨血腫和腹腔內(nèi)臟器損傷等，增強(qiáng)掃描見造影劑外溢或血腫＞500cm2提示動(dòng)脈損傷可能性大，需要?jiǎng)用}造影。

16%～55%的骨盆骨折患者可能合并腹腔內(nèi)臟器損傷，有腹腔探查指征。腹腔鏡探查適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無顱腦損傷時(shí);血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及FAST陽性需剖腹探查，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者行剖腹探查發(fā)生致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)較高［9］。

3 骨盆骨折出血緊急救治技術(shù)

懷疑或明確骨盆骨折伴出血時(shí)，除避免過度、重復(fù)的骨盆檢查，保持小腿內(nèi)旋固定外，也可在兩側(cè)臀部外以沙袋固定，或骨盆帶、床單包裹，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到能提供確定性救治的醫(yī)院。

3.1 損害控制性復(fù)蘇 對(duì)任何創(chuàng)傷后失血性休克的患者，在排除外出血后，均應(yīng)建立靜脈通道，懷疑骨盆骨折時(shí)忌用下肢靜脈。開放性骨盆骨折應(yīng)緊急閉合(以敷料填塞或手壓迫等)傷口，恢復(fù)骨盆填塞效應(yīng)。積極實(shí)施損害控制性復(fù)蘇，包括晶體液、膠體液、血液制品輸注恢復(fù)血容量、攜氧功能和糾正凝血功能，防治低體溫，盡快到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)。結(jié)合骨盆包裹，損害控制性復(fù)蘇可以有效逆轉(zhuǎn)2/3的骨盆骨折伴出血患者，尤其是骨折斷端、軟組織和靜脈源性出血。

3.2 床單或骨盆帶加壓包裹 可迅速穩(wěn)定骨折，減少骨盆容積，控制出血效果類似外支架，適用于院前臨時(shí)急救時(shí)。包裹時(shí)應(yīng)以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，髂窩加棉墊后加壓包扎，利用骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)“張力帶”關(guān)書樣作用，使骨盆逐漸復(fù)位固定。若骨折復(fù)位矯枉過正，可能導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷及骨盆內(nèi)臟器損傷，或壓迫損傷皮膚。需要定時(shí)松解，一般使用應(yīng)≤36h。

抗休克褲20世紀(jì)70年代曾經(jīng)是現(xiàn)場(chǎng)急救首選臨時(shí)性措施，由于需一定壓力才起效，可導(dǎo)致壓瘡、呼吸受限和下肢骨筋膜室綜合征等，并影響下肢檢查，僅用于轉(zhuǎn)運(yùn)需要30min以上者，要求壓力 ＜40mmHg，2h放松1次，到達(dá)醫(yī)院后更換為外支架。實(shí)際上現(xiàn)在院前急救中已經(jīng)很少使用［10］。

3.3 外固定架 是控制骨盆靜脈叢和骨折斷端出血的標(biāo)準(zhǔn)方法，常規(guī)用于院內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的固定［11］。立即使用可有效降低休克發(fā)生率［12］，使死亡率從22%降至8%［13］。包括經(jīng)髂骨翼固定的前方外固定架(固定前環(huán))和從兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)固定的C型鉗(固定后環(huán))。外固定架可穩(wěn)定骨盆環(huán)，減少骨折塊移動(dòng)，防止凝血塊脫落;糾正旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位骨折，使骨折端相互擠壓，促進(jìn)凝血塊形成;避免恥骨聯(lián)合過度分離，限制骨盆腔和后腹膜間隙容積增大。外固定架損傷小，操作簡單;可調(diào)節(jié)，并發(fā)癥少，床旁可完成;不影響腹部、下肢和開放傷口檢查處理;并有利于患者翻身和護(hù)理［14］。

3.4 動(dòng)脈造影及栓塞 適用于積極復(fù)蘇和骨盆固定后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，是控制動(dòng)脈源性出血的標(biāo)準(zhǔn)方法，可栓塞臀上動(dòng)脈、陰部動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈等［14－15］。10% ～15%骨盆骨折需要?jiǎng)用}造影，63%～66%栓塞有效。美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)推薦適應(yīng)證包括［16］:(1)不論血流動(dòng)力學(xué)狀況，CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，或開書樣、垂直剪切等嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨盆骨折的60歲以上患者;(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折，或排除非骨盆來源后有進(jìn)行性出血者，骨盆骨折造影后無論是否栓塞，排除非骨盆來源后仍然進(jìn)行性出血者。由于血管痙攣、不穩(wěn)定血凝塊、低血壓、凝血功能改變、骨折移位等可導(dǎo)致間歇性出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折推薦非選擇性栓塞。造影栓塞應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)完成，最好能在急診科完成，甚至有提出應(yīng)在腹腔積血患者的剖腹探查術(shù)前完成［4］。但動(dòng)脈栓塞對(duì)靜脈源性出血和松質(zhì)骨出血效果不佳，部分動(dòng)脈出血需反復(fù)栓塞。一般認(rèn)為雙側(cè)栓塞很少有嚴(yán)重并發(fā)癥，不影響性功能，臀肌壞死可能與直接損傷和長期制動(dòng)相關(guān)。

經(jīng)腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈切開，插入Fogarty導(dǎo)管20cm于腹主動(dòng)脈下端，球囊充水8～10ml可暫時(shí)性阻斷腹主動(dòng)脈，為血管造影或手術(shù)探查創(chuàng)造機(jī)會(huì)，一般阻斷時(shí)間＜60min。有報(bào)道應(yīng)用于23例，100%成功，阻斷時(shí)間15～120min(平均46min)，手術(shù)2～7h(平均4.2h)［17］。對(duì)于救治血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者不失為可供選擇的方法。

3.5 腹膜外骨盆填塞 骨盆填塞對(duì)盆腔內(nèi)部直接加壓，聯(lián)合外支架固定骨盆環(huán)，可加強(qiáng)容積壓迫效應(yīng)達(dá)到止血目的，而不必等待出血自身填塞造成過多輸血和浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)靜脈源性出血效果優(yōu)于動(dòng)脈源性，但爭議較大，主要擔(dān)心手術(shù)時(shí)破壞腹膜后血腫，需二次取出，并增加內(nèi)固定手術(shù)時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)。多作為外支架或(和)栓塞之后的補(bǔ)救措施。一般經(jīng)過下腹正中8cm縱形切口，分別于一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下方、骨盆窩中部和恥骨后窩填塞3塊紗布，然后再填塞另外一側(cè)。骨盆填塞術(shù)后需要再次評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并24～48h內(nèi)去除或更換紗布［18］，填塞時(shí)不必清除血凝塊。歐洲國家常用，Cothren等［19］報(bào)道骨盆直接填塞術(shù)后患者的死亡率為零。

骨盆骨折伴大出血仍是臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，至今尚無公認(rèn)的救治規(guī)范，準(zhǔn)確判斷出血原因，黃金時(shí)間內(nèi)有效的針對(duì)性治療是成功救治的關(guān)鍵［20］。丹佛醫(yī)學(xué)中心推薦對(duì)骨盆骨盆大出血患者首先實(shí)施損害控制性復(fù)蘇，包括輸入2L晶體液，中心靜脈置管，查動(dòng)脈血?dú)?，拍攝胸片;如需輸血?jiǎng)t考慮外科手術(shù);同時(shí)通知?jiǎng)?chuàng)傷、骨科醫(yī)師、輸血科和手術(shù)室做好準(zhǔn)備。然后經(jīng)FAST評(píng)估，陽性則行剖腹探查、骨盆外固定架或骨盆腹膜外填塞;FAST陰性則做好輸血準(zhǔn)備、ICU監(jiān)護(hù)或CT評(píng)估。動(dòng)脈造影和栓塞作為仍不穩(wěn)定患者的選擇［10，21－22］。2012 年的第 9 版ATLS則給出了更為簡捷伴失血性休克骨盆骨折的救治流程(圖1)［23］，但其沒有包括腹膜外骨盆填塞。我國的現(xiàn)狀是爭論多、實(shí)踐少，爭論包括院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間骨盆包裹技術(shù)，以及院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的外支架固定、造影栓塞和腹膜外填塞技術(shù)等。放下爭論，積極實(shí)施這些技術(shù)，才能奠定此類患者成功救治的基礎(chǔ)。

圖1 ATLS的伴失血性休克骨盆骨折患者救治流程

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