醫(yī)護合作責任制護理模式對社區(qū)老年2型糖尿病患者的管理效果研究

楊春琴，賀學(xué)敏，陳翠萍，陳璐

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醫(yī)護合作責任制護理模式對社區(qū)老年2型糖尿病患者的管理效果研究

楊春琴，賀學(xué)敏，陳翠萍，陳璐

【摘要】目的探索醫(yī)護合作責任制護理模式在社區(qū)老年2型糖尿病患者管理中的作用，旨在為社區(qū)慢性病管理提供參考。方法采用方便抽樣法，選取2012年10月—2013年10月在上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立檔案的老年2型糖尿病患者127例，通過醫(yī)護合作責任制護理團隊對其進行疾病相關(guān)情況問卷調(diào)查、團體教育、個案咨詢與指導(dǎo)等糖尿病管理，并評價管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的達標率，疾病相關(guān)知識知曉率，運動情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果患者管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達標率均高于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；颊吖芾砗筇悄虿“Y狀、糖尿病診斷知曉率均高于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而管理前后糖尿病并發(fā)癥知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；颊吖芾砬昂筮\動頻率、運動時間分布比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。患者管理前后尿微量蛋白、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論醫(yī)護合作責任制護理模式有助于患者控制血糖、提高疾病相關(guān)知識知曉率、加強運動，可為社區(qū)慢性病管理提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型;老年人;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);醫(yī)護合作責任制護理模式;效果評價

楊春琴，賀學(xué)敏，陳翠萍，等.醫(yī)護合作責任制護理模式對社區(qū)老年2型糖尿病患者的管理效果研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3803－3806.［www.chinagp.net］

Yang CQ，He XM，Chen CP，et al.Effect of physician－nurse collaborative team care mode in the management of elderly patients with type 2 diabetes in community［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3803－3806.

2010年，我國成年人糖尿病患病率達到9.7%［1］;2011年，據(jù)國際糖尿病基金會報告顯示，在中國有超過9 000萬的2型糖尿病(T2DM)患者，占到總?cè)丝诘?.3%［2］。大量文獻報道糖尿病作為慢性非傳染性疾病對社區(qū)居民身體健康所帶來的危害日趨嚴重［3－5］。國內(nèi)外研究表明，糖尿病的長期管理應(yīng)該在社區(qū)重點開展［6－7］。在國外，糖尿病社區(qū)個案管理已被證明是一種成功的模式［8］，護士擔當了重要的角色和任務(wù)［9］。護士在社區(qū)為患者提供管理和教育是社區(qū)糖尿病個案管理的主要形式［10］。本研究采用醫(yī)護合作責任制護理模式對社區(qū)老年糖尿病患者進行管理，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣法，選取2012年10月—2013年10月在上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立檔案的老年2型糖尿病患者127例。納入標準:(1)年齡≥60歲。(2)既往有糖尿病病史，經(jīng)臨床醫(yī)生確診。(3)新確診2型糖尿病病例，參考2012年美國糖尿病學(xué)會(ADA)糖尿病診療指南(中文版)［11］:糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%;空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L;有高血糖典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L，符合其中任意一項即為糖尿病。排除標準:(1)患有惡性腫瘤，近半年內(nèi)接受放化療者;(2)伴有肝、腎、心血管等嚴重疾病及精神障礙者;(3)不愿參加本研究或各種原因中途可能退出本研究者。

1.2管理方法

1.2.1醫(yī)護合作責任制護理團隊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分布的33個居委劃分為8個片區(qū)，平均每個片區(qū)含4～5個居委，約有20 000例常住人口，其中老年人約2 995例。每個片區(qū)設(shè)立1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(以下簡稱站點)為主要工作場所。每個站點均有指定的具有5年以上工作經(jīng)驗的1名全科醫(yī)生和兩名護士，職稱分別為住院醫(yī)師和主管護師，組成醫(yī)護合作型疾病干預(yù)團隊，對納入人群進行2型糖尿病自我管理等相關(guān)治療及咨詢活動。醫(yī)生主要負責站點門診及家庭病床患者的診療工作，并把已確診為2型糖尿病且首次到站點就診的患者轉(zhuǎn)介給護士管理。兩名護士分工協(xié)作:護士A除做好站點門診護理治療外，還負責患者在初診時的基本信息采集、建立健康檔案，為已建立健康檔案的患者進行門診隨訪、在患者等待診療過程中適時進行個體與群體的健康指導(dǎo)。護士B負責對一些行動不便的或依從性差的慢性病管理對象進行上門跟蹤隨訪管理、資料整理、信息電腦錄入工作。

1.2.2管理前患者疾病相關(guān)信息收集在查閱文獻的基礎(chǔ)上，就2型糖尿病相關(guān)診療內(nèi)容咨詢了站點的醫(yī)生后自行設(shè)計了《糖尿病疾病知識與控制調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括患者基本情況、患病情況、疾病相關(guān)知識知曉情況，患者的慢性病史、遺傳史、癥狀、體征、服藥情況以及吸煙、飲酒、運動、飲食等生活方式方面的信息，評估患者的患病情況并找出危險因素。問卷填寫的時機為患者來站點就診時或者護士上門隨訪時說明填寫問卷的原因，征得患者同意后，對問卷內(nèi)容進行調(diào)查。

1.2.3管理方式

1.2.3.1團體教育確定各站點管轄范圍內(nèi)各居委會健康教育的日期及時間，在居委會張貼通知的同時護士電話聯(lián)系每一例患者，確保他們能夠接受健康教育。由站點醫(yī)生和護士對患者進行糖尿病自我評估和合理治療的團體教育。主要包括由醫(yī)生講解2型糖尿病的癥狀及診斷指南、自我檢測血糖方法、藥物治療、各種潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防措施等;護士講解2型糖尿病的飲食及運動治療方法、自我管理的重要性等。告知患者如平時無不適癥狀，每個月定期在居委會組織檢測一次空腹血糖、餐后2 h血糖，每3個月檢測一次糖化血紅蛋白;如出現(xiàn)不適癥狀則及時到站點進行診療。

1.2.3.2個案咨詢及指導(dǎo)護士和醫(yī)生共同針對每一例患者前期的調(diào)查情況與患者共同制訂自我管理方案，主要涉及飲食、運動和自我監(jiān)測3個方面，建立長、短期個體健康管理目標。長期目標基本為一年內(nèi)血糖值達標，無并發(fā)癥發(fā)生或已有并發(fā)癥無進展情況。短期目標則因人而異，如患者L 3個月內(nèi)體質(zhì)量減輕5 kg;患者M第一個月每日快速走路2 km等。其他，如飲食、用藥方面均根據(jù)患者個人情況給予詳細指導(dǎo)，督促患者按照計劃促進身體健康。對于疾病控制情況不佳者，患者來站點就診時或護士B上門隨訪后和醫(yī)生溝通，醫(yī)生及時對患者的用藥、就診及癥狀控制情況進行個體化的調(diào)整、干預(yù)，糾正用藥誤區(qū)及告知高危因素等。

每位患者均建立了慢性病患者健康檔案，實行專人管理(護士B)，每月隨訪并記錄患者疾病控制情況、服藥情況、不良生活習(xí)慣糾正情況;給予個體化健康指導(dǎo)并發(fā)放自我管理手冊。再次就診時護士根據(jù)上一次記錄內(nèi)容，對患者再次進行評估及有針對性的指導(dǎo)，分析血糖異常原因、糾正錯誤觀念、告知正確方法。記錄每次干預(yù)的內(nèi)容、主要問題及解決情況，并預(yù)約下次隨訪時間。此外，定期開展健康講座;搭建健康園地平臺，開通健康熱線，患者可以隨時咨詢疾病相關(guān)知識。

1.3效果評價每個月對患者的血糖、血壓、飲食、運動情況記錄于個人檔案，并對存在問題進行強化干預(yù)。半年后對患者的各項指標進行綜合評價，對存在問題提出進一步干預(yù)計劃并實施。一年后使用管理前設(shè)計的《糖尿病疾病知識與控制調(diào)查問卷》對患者疾病相關(guān)知識知曉情況、運動情況進行評價，將患者檔案中記錄的最后3次空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白值各自取平均值評價達標情況，以空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%為達標標準。對尿微量蛋白及視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生情況亦進行評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者基本情況127例患者中，男48例，女79 例;年齡58～79歲，平均為(67.3±7.2)歲;患有≥1項慢性病(高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腎病、白內(nèi)障)122例(占96.1% )，未患慢性病5例(占3.9% );直系家屬患有糖尿病9 例(占7.1%)，未患糖尿病118例(占92.9%);吸煙≥1支/d 42例(占33.1%)，＜1支/d 85例(占66.9%);飲酒≥2兩/d 23例(占18.1%)，＜2兩/d 104例(占81.9%);體質(zhì)指數(shù)≥25.0 kg/m284例(占66.1%)，＜25.0 kg/m243例(占33.9%);平時飲食喜好禽肉類70例(占55.1%)，魚類35例(占27.5%)，蔬菜類12例(占6.4%);按時服用降血糖藥86例(占67.7%)，未按時服用41例(占32.3%)。2.2患者管理前后血糖控制達標率比較患者管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達標率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2.3患者管理前后疾病相關(guān)知識知曉率比較患者管理前后糖尿病癥狀、糖尿病診斷知曉率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而糖尿病并發(fā)癥知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1　患者管理前后血糖控制達標率比較〔n(%)〕Table 1　Comparison of standard－reaching rates of blood glucose control in subjects before and after management

表2　患者管理前后疾病相關(guān)知識知曉率比較〔n(%)〕Table 2　Comparison of awareness rates of disease－related knowledge in the subjects before and after management

2.4患者管理前后運動情況比較患者管理前后運動頻率、運動時間分布比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

2.5患者管理前后并發(fā)癥發(fā)生率比較患者管理前后尿微量蛋白、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

表3　患者管理前后運動情況比較(例)Table 3　Comparison of weekly exercise frequency and exercise duration in the subjects before and after management

表4　患者管理前后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 4　Comparison of incidence rates of complication in the subjects before and after management

3　討論

3.1醫(yī)護合作責任制護理模式有助于患者控制血糖有研究證實糖尿病社區(qū)綜合防治管理與糖尿病血糖控制的關(guān)系，不僅能使患者有效控制血糖，也可有效減少糖尿病并發(fā)癥的危害［12］。本研究采用醫(yī)護合作責任制護理模式對社區(qū)糖尿病患者進行管理顯示，管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達標率均明顯高于管理前?；颊邔Σl(fā)癥的知曉率管理前后并無差異，這可能與患者血糖控制較好，并發(fā)癥未出現(xiàn)或出現(xiàn)少，或存在潛在并發(fā)癥而未引起糖尿病患者的足夠重視有關(guān)。

老年人是糖尿病的多發(fā)群體，發(fā)病率和死亡率較高，有研究表明，適度運動對糖尿病患者病情控制具有一定的意義，不僅可以減輕體質(zhì)量和消除肥胖，還能提高胰島素的敏感性，有效控制糖尿病患者血糖水平［13］。美國運動醫(yī)學(xué)院與美國糖尿病學(xué)會聯(lián)合聲明［14］關(guān)于T2DM患者參與運動的推薦意見中提到兩點:(1)T2DM患者每周至少進行150 min的中等程度至強度的有氧運動，每周至少3 d，分隔進行，即有氧運動間隔不能連續(xù)超過2 d;(2)除了有氧訓(xùn)練，T2DM患者還應(yīng)當進行中等程度至強度運動，每周至少2～3 d。本研究中醫(yī)護人員對患者關(guān)于運動有助于疾病控制進行了健康教育，根據(jù)每個患者身體狀況制定不同的運動方案，平時在隨訪或在社區(qū)遇到時詢問其運動情況，督促其按計劃鍛煉，患者依從性好，有助于疾病控制。

3.2實施醫(yī)護合作責任制護理模式使得對患者的管理呈良性循環(huán)雖然醫(yī)護有著自己獨立的體系，但兩者又是密不可分的，在工作中的作用同等重要［15］。尤其在社區(qū)，醫(yī)護合作的工作方式可以使患者對自己所患疾病在診療和護理方面得到全面了解，并且醫(yī)護合作團隊服務(wù)模式對糖尿病進行管理能夠提高居民滿意度［16－17］。本研究采用醫(yī)護合作責任制糖尿病護理模式，醫(yī)護人員從疾病相關(guān)知識、準確合理用藥到建立健康生活方式等，對糖尿病人群進行了講解，并取得了很好的效果，這表明由醫(yī)生護士協(xié)同進行的糖尿病管理和健康教育方式適合慢性病人群需求。

此外，護士為了提高糖尿病患者的依從程度就必須提高自身的業(yè)務(wù)技能與溝通技巧，從而促使責任護士主動學(xué)習(xí)護理專業(yè)知識、一定的臨床醫(yī)學(xué)知識以及人文學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識和技能［18］，并將這些知識運用到實際工作中去，采取有效措施解決患者的護理問題，如用藥、飲食、運動、自我監(jiān)測等方面的知識。另通過加強醫(yī)護合作，護士充分利用與患者接觸較多的優(yōu)勢，對病情控制不佳的患者，及時向團隊醫(yī)生溝通，共同制定治療計劃，控制患者病情。向醫(yī)生及時提供病情信息，為醫(yī)生實施正確的治療方案提供依據(jù)?；颊卟∏榈姆€(wěn)定與信任度增加［19］，使責任護士自身價值在為患者服務(wù)中得到充分體現(xiàn)［20］，進一步提高慢性病患者的管理質(zhì)量。

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(本文編輯:崔沙沙)

·論著·

作者單位:200435上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(楊春琴);上海市第十人民醫(yī)院(賀學(xué)敏，陳翠萍);南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(陳璐)

Effect of Physician－nurse Collaborative Team Care Mode in the Management of Elderly Patients With Type 2 Diabetes in Community

YANG Chun－qin，HE Xue－min，CHEN Cui－ping，et al.Pengpu New Estate Community Health Service Center of Zhabei District，Shanghai 200435，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of physician－nurse collaborative team care mode in the management of elderly patients with type 2 diabetes in community.MethodsUsing convenience sampling method，we enrolled 127 elderly patients with type 2 diabetes who had health records in Pengpu New Estate Community Health Service Center of Zhabei District of Shanghai from October 2012 to October 2013.Disease－related questionnaire survey，group education，case consultation and other diabetes management were undertaken on the patients by the physician－nurse collaborative team.The standard－reaching rates of FBG，2hPBG and HbA1c，the awareness rates of disease－related knowledge，exercise condition and the incidence rates of complications were investigated.Results The patients had higher(P＜0.05)standard－reaching rates of FBG，2hPBG and HbA1cafter management than those before management.The awareness rates of diabetic symptoms and the diagnosis of diabetes after management were higher than those before management(P＜0.05)，while the awareness rate of the complication of diabetes had no significant change after treatment(P＞0.05).The exercise frequency and the distribution of exercise time after management were significantly different from those before management(P＜0.05).The incidence rates of microalbuminuria and retinopathy had no significant changes after management(P＞0.05).ConclusionPhysician－nurse collaborative team care mode helps the patients with blood glucose control，improve the awareness rates of disease－related knowledge，promote exercise and provide references for the management of chronic diseases in community.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2;Aged;Community health services;Physician－nurse collaborative team care mode;Effect evaluation

(收稿日期:2015－07－18;修回日期:2015－09－24)

通信作者:陳翠萍，200072上海市第十人民醫(yī)院;E－mail:cui182000@163.com

【中圖分類號】R 587.1 R 197

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.008