新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤患者的療效研究

高 強(qiáng) 李曉鋒

新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤患者的療效研究

高 強(qiáng) 李曉鋒

目的研究新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤患者的療效。方法選取132例四肢骨肉瘤進(jìn)行保肢術(shù)，根據(jù)治療方法分為觀(guān)察組和對(duì)照組。對(duì)照組64例患者采用保肢手術(shù)+術(shù)后輔助化療方案進(jìn)行治療，觀(guān)察組68例患者采用新輔助化療+保肢手術(shù)+術(shù)后輔助化療方案進(jìn)行治療。對(duì)比兩組患者治療半年后肢體功能、化療期間毒性反應(yīng)、3年生存率。結(jié)果兩組患者化療期間胃腸道反應(yīng)、血小板減少、白細(xì)胞下降、肝功能損害、末梢神經(jīng)毒性、腎功能損害發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。觀(guān)察組患者肢體功能Enneking評(píng)分高于對(duì)照組患者，比較兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀(guān)察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。化療3年后，觀(guān)察組患者的平均生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論較單純保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤，新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)能夠改善患者肢體功能，延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間和遠(yuǎn)期生存率。

新輔助化療;保肢手術(shù);四肢骨肉瘤

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:821～823)

骨肉瘤是1種常見(jiàn)于兒童和青少年的原發(fā)性惡性腫瘤，多發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、脛骨近端、干骺端［1］。主要臨床癥狀為進(jìn)行性局部疼痛、腫塊、腫脹、功能障礙等，偶爾會(huì)發(fā)生可見(jiàn)病理性骨折。骨肉瘤的惡性程度較高、預(yù)后較差，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。臨床上常見(jiàn)的治療骨肉瘤的方法有手術(shù)、化療、放射治療，但是如截肢手術(shù)等治療后患者術(shù)后5年總生存率小于20%。但是隨著新輔助化療、聯(lián)合外科手術(shù)不斷應(yīng)用于骨肉瘤的臨床療效，能夠有效提高骨肉瘤患者術(shù)后5年的總生存率［3］。因此本文對(duì)新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤患者的短期和長(zhǎng)期療效進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

對(duì)2009年1月－2011年1月期間我院收治的132例四肢骨肉瘤進(jìn)行保肢術(shù)。其中男性68例，女性64例。年齡為19～45歲，平均年齡為(29．2±5．4)歲。平均KPS評(píng)分為(70．6±5．3)分，瘤體最大徑為(6．1±1．9)cm。其中Enneking分期為ⅡA期78例，ⅡB期54例。腫瘤位于股骨64例，脛骨44例，肱骨24例。根據(jù)采用的治療方法將132例患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，可以進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)穿刺病理檢查確診為四肢骨肉瘤患者。②Enneking分期為ⅡA～ⅡB期的患者。③已簽署知情書(shū)并自愿參加本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。②合并多種急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。③嚴(yán)重精神疾病患者。

1．2 方法

1．2．1 觀(guān)察組 新輔助治療:采用表柔比星+順鉑+甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺。第1天給予患者100 mg/m2的順鉑(10 mg/支，齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021358)，使用前充分水化與利尿。第1～3天分次給予患者90 mg/m2表柔比星(10 mg/支，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496)，6 h內(nèi)滴完10 g/m2甲氨蝶呤(1 g/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026197)。第4～10天滴完后每6 h加用15 g/m2亞葉酸鈣，共12次。第15～19天滴完后每6 h加用400 mg/次異環(huán)磷酰胺(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093079)，共3次。新輔助化療1個(gè)療程為21 d，連續(xù)2個(gè)周期，治療期間對(duì)白細(xì)胞、嘔吐、肝腎損害、血小板降低等毒副作用進(jìn)行對(duì)癥處理。新輔助化療后2周行保肢手術(shù)。手術(shù)遵循囊外徹底切除、瘤端至少包括正常骨組織5 cm以上的原則進(jìn)行骨肉瘤切除術(shù)，并對(duì)切除腫瘤段的腫瘤壞死率進(jìn)行評(píng)估，如壞死率＞90%，則采用原方案和劑量進(jìn)行手術(shù)化療。20例患者進(jìn)行瘤段切除人工假體置換術(shù)，其中14例為鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，6例為人工髖關(guān)節(jié)假體。其余48例患者進(jìn)行瘤段切除滅活再植術(shù)。

1．2．2 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予輔助化療，手術(shù)方式、術(shù)后化療方案、化療周期與觀(guān)察組相同，64例患者中40例患者進(jìn)行滅活再植術(shù)，8例患者行人工髖關(guān)節(jié)假體，16例患者為鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體。

1．3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療半年后肢體功能、化療期間不良反應(yīng)、3年生存率。化療不良反應(yīng)判定依據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所指定的藥物毒性標(biāo)準(zhǔn)［4］。肢體功能參照Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科重建手術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中有6個(gè)方面包括關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況、肢體穩(wěn)定性、疼痛、肌力、心理承受、生活能力，每項(xiàng)5分，總分為30分。其中優(yōu):24～30分，良:18～23分，可:12～17分，差:＜12分。優(yōu)良率=［(優(yōu)+良)/患者例數(shù)］×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量結(jié)果用(ˉx±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者化療期間毒副作用情況比較

兩組患者化療期間胃腸道反應(yīng)、血小板減少、白細(xì)胞下降、肝功能損害、末梢神經(jīng)毒性、腎功能損害發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，且不良反應(yīng)以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，Ⅲ級(jí)少見(jiàn)，未見(jiàn)Ⅳ級(jí)反應(yīng)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者化療期間毒副作用情況比較(例，%)

2．2 兩組患者術(shù)后半年肢體功能情況

觀(guān)察組患者肢體功能Enneking評(píng)分高于對(duì)照組患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀(guān)察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后半年肢體功能對(duì)比情況(例，%)

2．3 兩組患者治療后生存情況比較

化療3年后，觀(guān)察組患者的平均生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀(guān)察組患者治療后2、3年生存率均高于對(duì)照組患者，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后生存情況比較(例，%)

3 討論

骨肉瘤是1種高度惡性腫瘤，其轉(zhuǎn)移較早，有研究指出，臨床上初次確診為骨肉瘤的患者有80%已經(jīng)發(fā)生微小的血液轉(zhuǎn)移灶，現(xiàn)代腫瘤學(xué)認(rèn)為骨肉瘤可能是一種全身性的惡性腫瘤［6］。傳統(tǒng)的治療骨肉瘤的手段為截肢手術(shù)，但是截肢手術(shù)術(shù)后5年內(nèi)生存率比較低，約為20%～30%。近幾年新輔助化療在臨床中得到廣泛使用，大大提高了骨肉瘤患者的術(shù)后5年內(nèi)生存率，患者術(shù)后5年內(nèi)生存率約為60%～80%，因此很多患者可以保存肢體，大大降低了患者的致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量［7］。因此本文以2009年1月－2011年1月期間我院接收治療的132例四肢骨肉瘤進(jìn)行保肢術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤患者的短期和長(zhǎng)期療效進(jìn)行了探究。

本文研究結(jié)果顯示，兩組患者化療期間胃腸道反應(yīng)、血小板減少、白細(xì)胞下降、肝功能損害、末梢神經(jīng)毒性、腎功能損害發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，且化療毒性反應(yīng)以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，Ⅲ級(jí)少見(jiàn)，未見(jiàn)Ⅳ級(jí)反應(yīng)。觀(guān)察組患者肢體功能Enneking評(píng)分高于對(duì)照組患者，比較兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀(guān)察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，比較兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)?；?年后，觀(guān)察組患者的平均生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組患者，比較兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀(guān)察組患者治療后2、3年的生存率均高于對(duì)照組患者，但比較兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。這與王巍等［8］的研究結(jié)果相同。這是由于新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①術(shù)前進(jìn)行化療能夠顯著縮小骨骼原發(fā)病灶，甚至形成假包膜，增大了手術(shù)切除機(jī)會(huì)。②術(shù)前新輔助化療后進(jìn)行保肢手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞壞死率進(jìn)行判斷，并能根據(jù)病死率對(duì)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性進(jìn)行判斷，能夠?qū)κ中g(shù)后的化療做出指導(dǎo)。③全身經(jīng)脈大劑量化療能夠殺滅血液中的微小轉(zhuǎn)移灶，顯著降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率［9］。同時(shí)新輔助化療中使用的順鉑是細(xì)胞周期非特異性藥物，能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞的各個(gè)周期都產(chǎn)生作用，抗瘤譜廣。甲氨蝶呤為抗葉酸類(lèi)抗腫瘤藥物，能夠通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶的活性阻礙腫瘤細(xì)胞的合成，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖進(jìn)行抑制。表柔比星能夠干擾轉(zhuǎn)錄的過(guò)程，阻止信使RNA的合成，殺傷腫瘤細(xì)胞。異環(huán)磷酰胺是細(xì)胞周期非特異性藥物，能夠與DNA發(fā)生交叉聯(lián)接發(fā)揮細(xì)胞毒作用［10］。因此聯(lián)合使用這幾種藥物不僅能夠消除微小病灶，縮小原發(fā)灶，還能夠減緩和控制患者病情的發(fā)展，提高患者的生存率。

綜上所述，較單純保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤，新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)能夠改善患者肢體功能，能夠延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間和遠(yuǎn)期生存率。

［1］肖兢，喻紫晨．肢體骨肉瘤合并病理性骨折的臨床特點(diǎn)及相關(guān)影響因素〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2014，29(3): 346－348．［2］黃飛，王顯勛，羅小江，等．青少年骨肉瘤的治療及預(yù)后〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2014，29(2):196－198．

［3］段寧，王金堂，張文韜，等．新輔助化療聯(lián)合外科保肢手術(shù)治療骨肉瘤遠(yuǎn)期生存分析〔J〕．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(17):1455－1457．

［4］金濤．新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療骨肉瘤的近期療效觀(guān)察〔J〕．中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2014，21(5):548－550．

［5］白云鵬，董揚(yáng)，張智長(zhǎng)，等．朊蛋白PrPc在Enneking III期骨肉瘤中的表達(dá)及預(yù)后相關(guān)性分析〔J〕．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，3(7):516－520．

［6］Yang W，Liu X，Choy E，et al．Targeting hedgehog－GLI－2 pathway in osteosarcoma〔J〕．J Orthop Res，2013，31(3): 502－509．

［7］趙玉鑫，胡鴻濤，王家強(qiáng)，等．術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加微球栓塞聯(lián)合保肢手術(shù)治療早期骨肉瘤的效果觀(guān)察〔J〕．山東醫(yī)藥，2013，53(41):86－87．

［8］王巍，張曉晶，柏合，等．新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤的近遠(yuǎn)期效果〔J〕．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(25):39－42，57．

［9］魯大路，李斌，楊大興，等．新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療合并病理性骨折骨肉瘤的臨床觀(guān)察〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2014，29(7):879－882．

［10］羅仁峰，何安兵，陳春洲，等．新輔助化療聯(lián)合保肢治療骨肉瘤合并病理性骨折〔J〕．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29 (4):334－337．

Efficacy of Neoadjuvant Chemotherapy and Limb Salvage Surgery for Limb Osteosarcoma

GAO Qiang，LI Xiaofeng．92nd Hospital of People＇s Liberation Army，Nanping，353000

ObjectiveTo study the efficacy of neoadjuvant chemotherapy and limb salvage surgery for limb osteosarcoma．Methods132 cases of limb osteosarcoma treated with limb salvage surgery，according to surgical methods，were divided into the observation group and the control group．The control group were treated with limb salvagesurgery plus adjuvant chemotherapy，the observation group(n=68)were treated with neoadjuvant chemotherapy and limb salvage surgery plus adjuvant chemotherapy．Limb function 6 months after operation，toxicity during chemotherapy，and 3－year survival rate of the 2 groups were compared．ResultsThere had no significant difference between the 2 groups during chemotherapy in gastrointestinal reactions，thrombocytopenia，leukopenia，hepatic dysfunction，peripheral neurotoxicity，and incidence of renal impairment(P＞0．05)．Limb function Enneking score in the observation group was higher than that of the control group，there had significant difference(P＜0．05)．Excellent rate in the observation group was higher than that of the control group，there had no significant difference(P＞0．05)．3 years after chemotherapy，the average survival time in the observation group was longer than that of the control group，there had significant difference(P＜0．05)．ConclusionCompared with simple limb salvage surgery，neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery for limb osteosarcoma can improve physical function，prolong survival time and increase long－term survival rate．

Neoadjuvant chemotherapy;Limb osteosarcoma;Limb bone sarcomas

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．009

R738．1

:A

:1001－5930(2015)06－0821－03

2014－11－24

2015－04－02)

(編輯:吳小紅)

353000解放軍第九二醫(yī)院

李曉鋒