疏血通注射液對膿毒癥休克患者肝功能的影響※

董旭 郭潔 樊艷華賈琳 武蕾 張慧聰 劉明 王蕾 潘麗娜

（河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北石家莊 050011）

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其本質(zhì)是大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致的宿主自身免疫性損傷，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒癥休克時肝臟微循環(huán)功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致肝功能受損［1-2］。如何改善膿毒癥休克患者肝功能是當(dāng)前膿毒癥休克治療的難點(diǎn)。2012-12—2013-11，我們應(yīng)用疏血通注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療膿毒癥休克40例，并與常規(guī)西醫(yī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的“成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南［3］”（2006）關(guān)于膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:①臨床上有明確感染;②有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在;③收縮壓＜90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或較原基礎(chǔ)值下降幅度＞40 mmHg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（＜30 mL/h）超過1 h，或有急性神志障礙。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡＞18歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)除外嚴(yán)重肝功能衰竭、嚴(yán)重腎衰竭、糖尿病及中毒等疾病。

1.2 一般資料全部80例均為河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男20例，女20例;年齡24～71歲，平均（67.1 ±13.2）歲;感染來源:肺炎23例，腹腔感染12例，其他5例;急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分［4］（20.8±6.7）分。對照組40例，男18例，女22例;年齡25～70歲，平均（68.9±14.8）歲;感染來源:肺炎21例，腹腔感染13例，其他6例;APACHEⅡ評分（21.1± 5.6）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組按照文獻(xiàn)［3］推薦的方法進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇、抗感染、保肝等常規(guī)治療。

1.3.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液（牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010100）6 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)①2組治療前后在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液樣本，用日立7170全自動生化分析儀檢測血液乳酸（LAC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）;②APACHEⅡ評分;③血管活性藥物總用量（多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素）;④28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血LAC、ALT及AST變化比較見表1。

表1 2組治療前后血LAC、ALT及AST變化比較mmol/L，±s

表1 2組治療前后血LAC、ALT及AST變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后LAC5.46±1.893.83±1.65＊△5.79±1.974.72±2.25治療前治療后* AST90.1±19.739.8±9.5＊△87.9±21.445.8±12.7* ALT79.4±17.534.3±9.7＊△77.9±18.641.7±11.3*

由表1可見，2組治療后LAC、AST及ALT與本組治療前比較均降低（P＜0.05），且治療組降低優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組血管活性藥物總用量及28 d病死率比較見表2。

表2 2組血管活性藥物總用量及28 d病死率比較

由表2可見，治療組多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量少于對照組（P＜0.05）;治療組28 d病死率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和終端，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的最小功能單位，擔(dān)負(fù)著向組織細(xì)胞直接供氧的任務(wù)。休克患者微循環(huán)病理改變包括:毛細(xì)血管通透性增高，血漿滲出，血流淤滯，甚至血流停止，大量血栓形成等。近年來國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用正交偏振光譜成像（OPS）技術(shù)和旁流暗場（SDF）成像技術(shù)進(jìn)行活體觀察，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者毛細(xì)血管密度減少，血流停止的毛細(xì)血管數(shù)增加，灌注毛細(xì)血管減少且空間分布不均［5-9］。微循環(huán)功能出現(xiàn)障礙后，組織細(xì)胞氧供明顯減少，無氧酵解明顯增加，乳酸持續(xù)增高。肝臟由門靜脈、肝動脈雙重供血，血流豐富，肝臟微循環(huán)一旦出現(xiàn)障礙就會導(dǎo)致肝功能不全，最常見表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，其他可能出現(xiàn)的異常包括輕至中度高膽紅素血癥、低蛋白血癥及凝血指標(biāo)異常，但極少有進(jìn)展為肝性腦病。

當(dāng)前對膿毒癥休克患者肝損傷的治療仍處于研究、探索階段，國外學(xué)者在這方面進(jìn)行了臨床和動物實(shí)驗研究，一些單中心、小樣本的研究發(fā)現(xiàn)柳氮磺胺吡啶、異羥肟酸、他汀類藥物、左西孟旦等藥物以及低溫治療可以改善膿毒癥休克患者和實(shí)驗動物肝功能［10-14］。

疏血通注射液是由水蛭和地龍2種蟲類中藥精制而成，內(nèi)含水蛭素及水蛭素樣物質(zhì)、蚯蚓酶及蚯蚓酶樣物質(zhì)等多種物質(zhì)［15］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水蛭為破血逐瘀之良藥，地龍走血分可消滯而通血脈，二藥配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效［16］。作為地龍的主要有效成分，蚓激酶樣物質(zhì)可起到降低纖維蛋白原作用［17］。而作為一種特異性凝血酶抑制物，水蛭提取物水蛭素能抑制凝血酶活性和血栓形成，從而起到抗栓、抗凝作用，其還可激活纖溶酶原激活物（t-PA），發(fā)揮溶栓功效［18］。此外，疏血通注射液還具有抗血小板聚集、降低血黏度作用［19］。本研究顯示，治療組治療后LAC較對照組下降（P＜0.05），表明疏血通注射液可改善膿毒癥休克患者微循環(huán)灌注，進(jìn)而改善組織器官氧供;同時治療組治療后AST、ALT較對照組下降（P＜0.05），表明疏血通注射液在改善臟器微循環(huán)灌注后，使臟器功能明顯改善。疏血通注射液改善微循環(huán)灌注，降低LAC，進(jìn)而使全身血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為治療組多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素用量較對照組減少（P＜0.05）。疏血通注射液對膿毒癥休克療效最終體現(xiàn)在對預(yù)后的改善，與對照組相比，治療組28 d死亡率降低（P＜0.05）。

本研究應(yīng)用疏血通注射液為膿毒癥休克肝損傷治療提供了一種可行的新方法，但需要大規(guī)模的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Baveja R，Kresge N，Ashburn JH，et al.Potentiated hepatic microcirculatory response to endothelin-1 during polymicrobial sepsis［J］.Shock，2002，18（5）:415-422.

［2］Wunder C，Brock RW，F(xiàn)rantz S，et al.Carbon monoxide，but not endothelin-1，plays a major role for the hepatic microcirculation in a murine model of early systemic inflammation［J］.Crit Care Med，2005，33 （10）:2323-2331.

［3］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（1）:7-13.

［4］KnausW K，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ:A severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）:818.

［5］Groner W，Winkelman JW，Harris AG，et al.Orthogonal polarization spectral imaging:A new method for stady of the microcirculation［J］.Journal of the American College of Cardiology，1999，33（2）:613-720.

［6］De Backer D，Creteur J，Preiser JC，et al.Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166（1）:98-104.

［7］Spronk PE，Zandstra DF，Ince C.Bench-to-bedside review:sepsis is a disease of the microcirculation［J］.Crit Care，2004，8（6）:462-468.

［8］Klijn E，Den Uil CA，Bakker J，et al.The heterogeneity of the microcirculation in critical illness［J］.Clin Chest Med，2008，29（4）:643-654.

［9］馬曉春.應(yīng)加深對膿毒癥微循環(huán)功能障礙的認(rèn)識［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（2）:66-67.

［10］Musa Dirlik，Aydin Karahan，Hakan Canbaz，et al.Effects of Sulfasalazine on Lipid Peroxidation and Histologic Liver Damage in a Rat Model of Obstructive Jaundice and Obstructive Jaundice With Lipopolysaccharide-Induced Sepsis［J］.Current Therapeutic Research，2009，70（4）:299-315.

［11］Finkelstein RA，Li Y，Liu B，et al.Treatment with histone deacetylase inhibitor attenuates MAP kinase mediated liver injury in a lethal model of septic shock［J］.J Surg Res，2010，163（1）:146-154.

［12］Stolf AM，Lívero Fdos R，Dreifuss AA，et al.Effects of statins on liver cell function and inflammation in septic rats［J］.J Surg Res，2012，178（2）:888-897.

［13］Memi?D1，Inal MT，Sut N.The effects of levosimendan vs dobutamine added to dopamine on liver functions assessed with noninvasive liver function monitoring in patients with septic shock［J］.J Crit Care，2012，27（3）:318.

［14］Lee JH，Kim K，Jo YH，et al.Therapeutic hypothermia attenuates liver injury in polymicrobial sepsis model of rats via Akt survival pathway［J］.J Surg Res，2013，181（1）:114-120.

［15］郭蘭榮，楊雪.疏血通注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及對超敏C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（4）:643-644.

［16］邢桂霞.疏血通注射液治療缺血性視神經(jīng)病變58

例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（2）:169.

［17］黃越冬，徐書雯，肖豪，等.疏血通注射液對高卒中風(fēng)險短暫性腦缺血發(fā)作患者纖溶系統(tǒng)及預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（3）: 311-313.

［18］江中田.疏血通注射液治療急性腦梗死臨床療效對比研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（1）:136-137.

［19］萬瑾.疏血通注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腔隙性腦梗死［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（1）:114-115.

（本文編輯:董軍杰）