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    別讓心衰和房顫“狼狽為奸”

    2015-02-27 19:27:38曾春雨楊立
    家庭醫(yī)藥 2015年2期
    關(guān)鍵詞:抗凝劑華法林心室

    曾春雨 楊立

    心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段,據(jù)國外統(tǒng)計,人群中心衰患病率約為1.5%~2.0%,65歲以上可達6%~10%。房顫則是最常見的一種心律失常類型,也是多種心臟病最常合并的心律失常之一,發(fā)病率約為0.7%~1.0%??梢哉f,兩者都是心內(nèi)科的常見病、危重病。

    兩者并不是獨立存在的,心衰可以觸發(fā)房顫,房顫可以加劇心衰,兩者互為因果,影響遠期療效。多項研究證明,房顫是心衰死亡和發(fā)病的獨立預(yù)測因素。那么,心衰合并房顫該怎么辦呢?

    一般治療

    合并房顫的慢性心衰與其他心衰一樣,需注意以下幾點:

    (1)要去除誘發(fā)心衰加重的因素,比如各種感染、鈉鹽攝入過多、輸液過多或過快、腎功能損害等。

    (2)監(jiān)測體重。如果3天內(nèi)體重突然增加2公斤以上,即使尚未出現(xiàn)雙下肢水腫,也要考慮患者體內(nèi)已有鈉、水潴留,這時候需要調(diào)整利尿劑用量。

    (3)調(diào)整生活方式,限制鈉鹽及水的攝入,特別是在心衰急性發(fā)作并伴有較明顯水腫時,每天鈉攝入要低于2克,液體量控制在每天1.5~2.0升。提倡低脂飲食,戒煙,控制體重。在不引起癥狀的情況下,適度鍛煉。

    藥物治療:“金三角”方案

    合并房顫的慢性心衰,同樣需要強調(diào)“金三角”的基本治療方案,即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利類,如不能耐受,可換用沙坦類)+β受體阻滯劑(如倍他樂克)+醛固酮拮抗劑(如利尿藥螺內(nèi)酯)。基本治療方案中的藥物,患者一般要堅持服用。這就需要患者在日常的門診隨訪過程中,充分與醫(yī)生交流,讓醫(yī)生能夠全面、正確地對患者作出用藥安全性及有效性的評估,對患者進行更有針對性的用藥指導(dǎo)。

    在上述基本治療方案基礎(chǔ)上,如存在水鈉潴留情況,應(yīng)合理使用利尿劑;合并氣促、呼吸困難,同時需要使用洋地黃制劑;而在終末期心衰患者中,長期服用地高辛對于緩解癥狀有顯著療效,特別是合并有快速心室率的房顫患者,不僅對控制心衰癥狀有效,而且對減慢心室率有很好的幫助,但要注意避免洋地黃過量引起的不良反應(yīng)。

    另外,一些中成藥及能量代謝藥物也有一定的效果。

    特別之處:加用抗凝劑

    合并房顫的慢性心衰,在藥物治療上與其他心衰存在的一個重要的差異。因為此類患者容易在左心房內(nèi)形成血栓,血栓脫落后出現(xiàn)腦梗塞、四肢動脈血栓、胃腸道動脈血栓等嚴(yán)重疾病,所以必須使用抗凝劑。

    目前最常使用的藥是華法林。不過使用中需注意避免以下誤區(qū):1.劑量不達標(biāo)。華法林在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0~3.0時能夠有效防止血栓事件發(fā)生,同時出血風(fēng)險較低。在調(diào)整藥物,使INR達到目標(biāo)后,就需要堅持服用,并保持良好的飲食習(xí)慣,每個月均需要抽血檢測INR。2.使用阿司匹林、氯吡格雷代替華法林。這兩類藥雖也有抗凝作用,但多項研究證明,對心衰合并房顫患者,上述兩種藥物不能代替華法林抗凝。

    目前,有多種新型口服抗凝劑面世,比如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。它們與華法林相比存在出血風(fēng)險低、固定劑量、不需常規(guī)監(jiān)測、與食物和藥物相互作用少等優(yōu)勢,但費用昂貴,患者可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況合理使用。

    非藥物手段也重要

    一般治療、藥物治療之外,非藥物治療也重要。

    合并房顫的慢性心衰患者,如果在優(yōu)化藥物治療后心功能無明顯改善,根據(jù)患者自身的情況可以選擇兩種非藥物治療的方法:(1)如果患者年齡不大,心臟無顯著增大,心功能Ⅱ-Ⅲ級,心電圖QRS<120ms(毫秒),特別是房顫出現(xiàn)在前,心衰出現(xiàn)在后的患者可選擇導(dǎo)管消融治療,將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律,對于改善心衰的癥狀及遠期療效比較有效;(2)如果患者年齡大,心臟顯著擴大,心功能Ⅲ-Ⅳa級,心電圖QRS>120ms,心衰發(fā)生在前、房顫發(fā)生在后,且預(yù)期生存超過1年的患者,可考慮心臟再同步化治療(即通過雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步)。

    終末期患者,年齡不太大,如果其他臟器功能沒有嚴(yán)重障礙,最后還可以選擇心臟移植來改善生活質(zhì)量、延長生存時間。

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