氯吡格雷與阿斯匹林，是對(duì)手還是幫手

曾春雨 于長(zhǎng)青 徐國(guó)辰

中老年人隨著年齡衰老，循環(huán)系統(tǒng)功能衰退的同時(shí)，往往伴隨著血脂血糖的代謝異常。在許多因素的誘導(dǎo)下，如血壓升高、動(dòng)脈硬化等，會(huì)引起血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，造成局部血小板黏附、活化和聚集，從而形成血栓，誘發(fā)心肌缺血、梗死以及腦梗塞等疾病。

抗血小板治療是治療血栓的主要手段，指的是應(yīng)用藥物來(lái)阻斷血小板形成危險(xiǎn)的血凝塊。目前抗血小板藥應(yīng)用得最多的就是阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林：也叫乙酰水楊酸，是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，誕生于1899年。同時(shí)，阿司匹林也是一種抗血小板藥物，近年來(lái)廣泛用于心腦血管疾病的防治中。

氯吡格雷：相對(duì)阿司匹林而言是一種新藥，1986年由法國(guó)Sanofi公司成功研制，作為一種新型的抗血小板藥物用于心腦血管疾病中的抗血栓治療。

阿司匹林與氯吡格雷都是抗血小板藥物。何時(shí)用阿司匹林？何時(shí)用氯吡格雷？不僅是患者，或許有些醫(yī)生也會(huì)有疑慮。下面就來(lái)看看它們分別有些什么異同和聯(lián)系。

差異：作用機(jī)制有不同

阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板藥物，但二者的作用機(jī)制是不一樣的。

阿司匹林 ?主要通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1）來(lái)阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列環(huán)素（PGI2）和血栓烷A2（TXA2）發(fā)揮抗血小板作用。

氯吡格雷 ?可選擇性地且不可逆地與血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y結(jié)合，減少ADP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷ADP對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制作用，干擾纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/Illa復(fù)合物的活化，進(jìn)而抑制血小板的聚集。

當(dāng)然，對(duì)普通患者而言，上述原理太過(guò)專業(yè)，了解起來(lái)意義也不大（不感興趣的可以跳過(guò)不讀），他們更感興趣的恐怕還是價(jià)格。這一方面，阿司匹林顯然更為廉價(jià)、更有優(yōu)勢(shì)。

阿司匹林腸溶片市場(chǎng)價(jià)：15.00元/盒（25毫克/片，100片/瓶）（編者注：阿司匹林腸溶片生產(chǎn)企業(yè)不一樣，價(jià)格也會(huì)不一樣）

硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維）市場(chǎng)價(jià)：137.00元/盒 （75毫克/片，7片/盒）

硫酸氫氯吡格雷片（商品名：帥泰）市場(chǎng)價(jià)：99.00元/盒 （25毫克/片，20片/盒）

從價(jià)格而言，阿司匹林遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于氯吡格雷。這也讓阿司匹林依然是大部分抗血小板治療中的首選，而氯吡格雷常被用在患者有相關(guān)禁忌證無(wú)法使用阿司匹林時(shí)，成為無(wú)可奈何的替代品。

聯(lián)系：可替代，也可聯(lián)用

不過(guò)，正因?yàn)樽饔脵C(jī)制不同，兩種藥物既可互相替代，也能聯(lián)合使用。

一、慢性穩(wěn)定性心絞痛

抗血小板藥物治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一。

臨床推薦：（1）如無(wú)用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍是每天75～150毫克/天。（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。

二、急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征：盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于該病的進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義。

臨床推薦：（1）所有患者立即口服阿司匹林300毫克，然后每天75～100毫克長(zhǎng)期維持。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300毫克（保守治療患者）或600毫克（冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者），然后每天75毫克，至少12個(gè)月。（3）計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，至少停用氯吡格雷5～7天，除非需緊急手術(shù)。

2.急性ST段抬高型心肌梗死：無(wú)論是否接受早期再灌注治療（包括冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、溶栓等方法），盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預(yù)后。

臨床推薦：（1）立即嚼服阿司匹林300毫克，長(zhǎng)期維持劑量每天75～100毫克。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150毫克（年齡≤75歲）或75毫克（年齡>75歲），隨后每天維持量75毫克;接受直接冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者，口服氯吡格雷300～600毫克，隨后每天維持量75毫克，至少12個(gè)月;發(fā)病12小時(shí)后接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者，參照直接冠狀動(dòng)脈介入術(shù)用藥;接受溶栓的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者，溶栓后24小時(shí)內(nèi)口服氯吡格雷300毫克，24小時(shí)后口服300～600毫克，隨后每天維持量75毫克，至少12個(gè)月;未接受再灌注治療的患者，每天口服氯吡格雷75毫克，至少12個(gè)月。（3）計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，建議至少停用氯吡格雷5天，除非需緊急手術(shù)。

三、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后

1.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后抗血小板治療：雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架?chē)中g(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法。

臨床推薦：（1）如無(wú)禁忌證，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后每天口服阿司匹林75～150毫克長(zhǎng)期維持。（2）接受金屬裸支架置入的非急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，術(shù)后合用氯吡格雷，即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月;接受藥物洗脫支架置入的患者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月（即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克）;急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者單用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。（3）無(wú)出血高危險(xiǎn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者，首次口服氯吡格雷600毫克后，連續(xù)6天口服150毫克，6天之后每天75毫克維持。

2.計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后抗血小板治療：抗血小板治療與計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期二級(jí)預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動(dòng)脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過(guò)程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。

臨床推薦：（1）計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前抗血小板治療，術(shù)前每天口服阿司匹林100～300毫克，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前無(wú)需停藥;（2）計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后抗血小板治療，術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服，每天75～150毫克;對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷每天口服75毫克;冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，按照冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的建議，行雙聯(lián)抗血小板治療（即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克）。需要提醒的是，對(duì)于計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，術(shù)后常規(guī)聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷缺乏證據(jù)（即不建議聯(lián)用）。

四、冠心病特殊人群

1.高齡患者：年齡≥75歲的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。

臨床推薦：（1）阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變;雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)每天100毫克。（2）急性期使用氯吡格雷每天75毫克，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量（負(fù)荷劑量指首次大劑量應(yīng)用）。（3）使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（“拉唑”類(lèi)藥）。

2.伴慢性腎臟疾病

臨床推薦：應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級(jí)預(yù)防。在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.伴心力衰竭

臨床推薦：伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用阿司匹林75～150毫克/天或氯吡格雷每天75毫克。

五、缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

缺血性腦血管病包括缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，病理生理學(xué)機(jī)制相同，推薦的預(yù)防策略相同。

（一）非心源性卒中

臨床推薦：（1）氯吡格雷（75毫克/天）或阿司匹林（75～150毫克/天）。對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。（2）考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷;但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征或1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（75毫克/天）和阿司匹林（100～300毫克/天）。

（二）心源性卒中（編者注：心源性卒中可簡(jiǎn)單理解為引起卒中的血栓來(lái)源于心臟）

1.心臟瓣膜病

臨床推薦：（1）對(duì)已規(guī)范口服抗凝藥（編者注：通常指肝素和華法林）的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板藥如阿司匹林治療。（3）對(duì)有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板藥如阿司匹林治療。

2.人工瓣膜置換后

臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100毫克/天，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0。

3.卵圓孔未閉（PFO）

臨床推薦：（1）既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的PFO患者，可用抗血小板治療。（2）隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50～100毫克/天。

（三）卒中急性期

臨床推薦：（1）未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150～300毫克/天，急性期后阿司匹林75～150毫克/天。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24小時(shí)開(kāi)始使用。（3）不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷代替。（4）缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后的第1個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75毫克/天聯(lián)合氯吡格雷75毫克/天，優(yōu)于單用阿司匹林。

（四）其他觀點(diǎn)

2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)：卒中高危人群最好直接選用氯吡格雷。

六、心房顫動(dòng)

血栓栓塞并發(fā)癥（如缺血性卒中）是心房顫動(dòng)患者致殘和致死的主要原因，仍建議根據(jù)心房顫動(dòng)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行卒中危險(xiǎn)分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限。

臨床推薦：（1）卒中低危患者建議服用口服抗凝藥或阿司匹林。（2）發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）。卒中低危心房顫動(dòng)合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。（3）卒中高危的心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入金屬裸支架者三藥聯(lián)用1個(gè)月，藥物洗脫支架者至少聯(lián)用3～6個(gè)月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（阿司匹林或如氯吡格雷）治療至1年。1年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。（4）出血高危患者，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入金屬裸支架者二藥聯(lián)用1個(gè)月，藥物洗脫支架者1年。

七、周?chē)鷦?dòng)脈疾病

周?chē)鷦?dòng)脈疾病以下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為間歇性跛行。

臨床推薦：（1）有癥狀的周?chē)鷦?dòng)脈疾病已行血管重建術(shù)的患者，推薦長(zhǎng)期用阿司匹林75～100毫克/天或氯吡格雷75毫克/天。（2）踝肱指數(shù)（ABI）減低（≤0.90）或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者，可用上述抗血小板藥物。

八、心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防

心腦血管病一級(jí)預(yù)防（編者注：是在沒(méi)發(fā)病的時(shí)候去防病，對(duì)多種危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等在源頭進(jìn)行綜合控制）選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。

臨床推薦：（1）合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75～100毫克/天：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后;②高血壓;③糖尿病;④高膽固醇血癥;④肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28）;⑤早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）;⑥吸煙。（2）合并CIKD的高血壓患者建議使用阿司匹林。（3）對(duì)阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75毫克/天口服替代。

安全性：氯吡格雷對(duì)胃腸損害相對(duì)較小

阿司匹林可直接對(duì)胃黏膜造成損害，危害較大。氯吡格雷對(duì)胃黏膜只有輕微的刺激性。因此，氯呲格雷所引起的胃腸道反應(yīng)大多較短暫、可以被患者耐受，引發(fā)上消化道出血的幾率明顯低于阿司匹林。此類(lèi)患者在服用氯吡格雷前應(yīng)先使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)藥進(jìn)行治療，以促進(jìn)潰瘍面和出血點(diǎn)的愈合。待出血停止，胃部不適癥狀消除后，開(kāi)始長(zhǎng)期服用氯吡格雷進(jìn)行治療。

【小結(jié)】

綜上所述，阿司匹林在冠心病防治中的作用是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分、應(yīng)用最廣的抗血小板藥物，而氯吡格雷，不僅僅是阿司匹林的替補(bǔ)，針對(duì)合適人群正確使用氯吡格雷和阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療，已常規(guī)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者。不過(guò)，氯吡格雷最佳的負(fù)荷劑量、維持劑量以及持續(xù)應(yīng)用時(shí)間仍然存在爭(zhēng)議，且價(jià)格太高，普通人難以承受。