氯吡格雷與阿斯匹林，是對手還是幫手

曾春雨 于長青 徐國辰

中老年人隨著年齡衰老，循環(huán)系統(tǒng)功能衰退的同時，往往伴隨著血脂血糖的代謝異常。在許多因素的誘導(dǎo)下，如血壓升高、動脈硬化等，會引起血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，造成局部血小板黏附、活化和聚集，從而形成血栓，誘發(fā)心肌缺血、梗死以及腦梗塞等疾病。

抗血小板治療是治療血栓的主要手段，指的是應(yīng)用藥物來阻斷血小板形成危險的血凝塊。目前抗血小板藥應(yīng)用得最多的就是阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林：也叫乙酰水楊酸，是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，誕生于1899年。同時，阿司匹林也是一種抗血小板藥物，近年來廣泛用于心腦血管疾病的防治中。

氯吡格雷：相對阿司匹林而言是一種新藥，1986年由法國Sanofi公司成功研制，作為一種新型的抗血小板藥物用于心腦血管疾病中的抗血栓治療。

阿司匹林與氯吡格雷都是抗血小板藥物。何時用阿司匹林？何時用氯吡格雷？不僅是患者，或許有些醫(yī)生也會有疑慮。下面就來看看它們分別有些什么異同和聯(lián)系。

差異：作用機制有不同

阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板藥物，但二者的作用機制是不一樣的。

阿司匹林 ?主要通過抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1）來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列環(huán)素（PGI2）和血栓烷A2（TXA2）發(fā)揮抗血小板作用。

氯吡格雷 ?可選擇性地且不可逆地與血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y結(jié)合，減少ADP結(jié)合位點，阻斷ADP對腺苷環(huán)化酶的抑制作用，干擾纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/Illa復(fù)合物的活化，進而抑制血小板的聚集。

當然，對普通患者而言，上述原理太過專業(yè)，了解起來意義也不大（不感興趣的可以跳過不讀），他們更感興趣的恐怕還是價格。這一方面，阿司匹林顯然更為廉價、更有優(yōu)勢。

阿司匹林腸溶片市場價：15.00元/盒（25毫克/片，100片/瓶）（編者注：阿司匹林腸溶片生產(chǎn)企業(yè)不一樣，價格也會不一樣）

硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維）市場價：137.00元/盒 （75毫克/片，7片/盒）

硫酸氫氯吡格雷片（商品名：帥泰）市場價：99.00元/盒 （25毫克/片，20片/盒）

從價格而言，阿司匹林遠遠低于氯吡格雷。這也讓阿司匹林依然是大部分抗血小板治療中的首選，而氯吡格雷常被用在患者有相關(guān)禁忌證無法使用阿司匹林時，成為無可奈何的替代品。

聯(lián)系：可替代，也可聯(lián)用

不過，正因為作用機制不同，兩種藥物既可互相替代，也能聯(lián)合使用。

一、慢性穩(wěn)定性心絞痛

抗血小板藥物治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一。

臨床推薦：（1）如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍是每天75～150毫克/天。（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。

二、急性冠狀動脈綜合征

1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征：盡早、充分、持久的抗血小板治療對于該病的進展及預(yù)后具有重要意義。

臨床推薦：（1）所有患者立即口服阿司匹林300毫克，然后每天75～100毫克長期維持。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負荷量300毫克（保守治療患者）或600毫克（冠狀動脈介入術(shù)患者），然后每天75毫克，至少12個月。（3）計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，至少停用氯吡格雷5～7天，除非需緊急手術(shù)。

2.急性ST段抬高型心肌梗死：無論是否接受早期再灌注治療（包括冠狀動脈介入術(shù)、溶栓等方法），盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預(yù)后。

臨床推薦：（1）立即嚼服阿司匹林300毫克，長期維持劑量每天75～100毫克。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150毫克（年齡≤75歲）或75毫克（年齡>75歲），隨后每天維持量75毫克;接受直接冠狀動脈介入術(shù)的患者，口服氯吡格雷300～600毫克，隨后每天維持量75毫克，至少12個月;發(fā)病12小時后接受冠狀動脈介入術(shù)的患者，參照直接冠狀動脈介入術(shù)用藥;接受溶栓的冠狀動脈介入術(shù)患者，溶栓后24小時內(nèi)口服氯吡格雷300毫克，24小時后口服300～600毫克，隨后每天維持量75毫克，至少12個月;未接受再灌注治療的患者，每天口服氯吡格雷75毫克，至少12個月。（3）計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，建議至少停用氯吡格雷5天，除非需緊急手術(shù)。

三、冠狀動脈血運重建術(shù)后

1.冠狀動脈介入術(shù)后抗血小板治療：雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法。

臨床推薦：（1）如無禁忌證，冠狀動脈介入術(shù)后每天口服阿司匹林75～150毫克長期維持。（2）接受金屬裸支架置入的非急性冠狀動脈綜合征患者，術(shù)后合用氯吡格雷，即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克，至少1個月，最好持續(xù)12個月;接受藥物洗脫支架置入的患者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個月（即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克）;急性冠狀動脈綜合征患者單用氯吡格雷持續(xù)12個月。（3）無出血高危險的急性冠狀動脈綜合征接受冠狀動脈介入術(shù)患者，首次口服氯吡格雷600毫克后，連續(xù)6天口服150毫克，6天之后每天75毫克維持。

2.計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗血小板治療：抗血小板治療與計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期二級預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。

臨床推薦：（1）計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)前抗血小板治療，術(shù)前每天口服阿司匹林100～300毫克，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前無需停藥;（2）計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗血小板治療，術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6小時內(nèi)開始口服，每天75～150毫克;對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷每天口服75毫克;冠狀動脈介入術(shù)后計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，按照冠狀動脈介入術(shù)的建議，行雙聯(lián)抗血小板治療（即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克）。需要提醒的是，對于計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，術(shù)后常規(guī)聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷缺乏證據(jù)（即不建議聯(lián)用）。

四、冠心病特殊人群

1.高齡患者：年齡≥75歲的急性冠狀動脈綜合征患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。

臨床推薦：（1）阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變;雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過每天100毫克。（2）急性期使用氯吡格雷每天75毫克，酌情降低或不使用負荷劑量（負荷劑量指首次大劑量應(yīng)用）。（3）使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（“拉唑”類藥）。

2.伴慢性腎臟疾病

臨床推薦：應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預(yù)防。在進行雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風(fēng)險。

3.伴心力衰竭

臨床推薦：伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用阿司匹林75～150毫克/天或氯吡格雷每天75毫克。

五、缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

缺血性腦血管病包括缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，病理生理學(xué)機制相同，推薦的預(yù)防策略相同。

（一）非心源性卒中

臨床推薦：（1）氯吡格雷（75毫克/天）或阿司匹林（75～150毫克/天）。對于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。（2）考慮出血風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷;但對于急性冠狀動脈綜合征或1年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（75毫克/天）和阿司匹林（100～300毫克/天）。

（二）心源性卒中（編者注：心源性卒中可簡單理解為引起卒中的血栓來源于心臟）

1.心臟瓣膜病

臨床推薦：（1）對已規(guī)范口服抗凝藥（編者注：通常指肝素和華法林）的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板藥如阿司匹林治療。（3）對有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板藥如阿司匹林治療。

2.人工瓣膜置換后

臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風(fēng)險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100毫克/天，保持國際標準化比值（INR）2.0～3.0。

3.卵圓孔未閉（PFO）

臨床推薦：（1）既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的PFO患者，可用抗血小板治療。（2）隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50～100毫克/天。

（三）卒中急性期

臨床推薦：（1）未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150～300毫克/天，急性期后阿司匹林75～150毫克/天。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24小時開始使用。（3）不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷代替。（4）缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風(fēng)險，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后的第1個月內(nèi)，阿司匹林75毫克/天聯(lián)合氯吡格雷75毫克/天，優(yōu)于單用阿司匹林。

（四）其他觀點

2008年美國心臟學(xué)會：卒中高危人群最好直接選用氯吡格雷。

六、心房顫動

血栓栓塞并發(fā)癥（如缺血性卒中）是心房顫動患者致殘和致死的主要原因，仍建議根據(jù)心房顫動患者血栓風(fēng)險評分進行卒中危險分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限。

臨床推薦：（1）卒中低危患者建議服用口服抗凝藥或阿司匹林。（2）發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并急性冠狀動脈綜合征患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）。卒中低危心房顫動合并急性冠狀動脈綜合征患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。（3）卒中高危的心房顫動患者冠狀動脈介入術(shù)后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入金屬裸支架者三藥聯(lián)用1個月，藥物洗脫支架者至少聯(lián)用3～6個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（阿司匹林或如氯吡格雷）治療至1年。1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。（4）出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入金屬裸支架者二藥聯(lián)用1個月，藥物洗脫支架者1年。

七、周圍動脈疾病

周圍動脈疾病以下肢動脈粥樣硬化性疾病最常見，多表現(xiàn)為間歇性跛行。

臨床推薦：（1）有癥狀的周圍動脈疾病已行血管重建術(shù)的患者，推薦長期用阿司匹林75～100毫克/天或氯吡格雷75毫克/天。（2）踝肱指數(shù)（ABI）減低（≤0.90）或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀周圍動脈疾病患者，可用上述抗血小板藥物。

八、心腦血管疾病的一級預(yù)防

心腦血管病一級預(yù)防（編者注：是在沒發(fā)病的時候去防病，對多種危險因素如吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等在源頭進行綜合控制）選擇中高危患者給予阿司匹林。

臨床推薦：（1）合并下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75～100毫克/天：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后;②高血壓;③糖尿病;④高膽固醇血癥;④肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28）;⑤早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）;⑥吸煙。（2）合并CIKD的高血壓患者建議使用阿司匹林。（3）對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75毫克/天口服替代。

安全性：氯吡格雷對胃腸損害相對較小

阿司匹林可直接對胃黏膜造成損害，危害較大。氯吡格雷對胃黏膜只有輕微的刺激性。因此，氯呲格雷所引起的胃腸道反應(yīng)大多較短暫、可以被患者耐受，引發(fā)上消化道出血的幾率明顯低于阿司匹林。此類患者在服用氯吡格雷前應(yīng)先使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護藥進行治療，以促進潰瘍面和出血點的愈合。待出血停止，胃部不適癥狀消除后，開始長期服用氯吡格雷進行治療。

【小結(jié)】

綜上所述，阿司匹林在冠心病防治中的作用是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分、應(yīng)用最廣的抗血小板藥物，而氯吡格雷，不僅僅是阿司匹林的替補，針對合適人群正確使用氯吡格雷和阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療，已常規(guī)用于急性冠狀動脈綜合征和冠狀動脈介入術(shù)的患者。不過，氯吡格雷最佳的負荷劑量、維持劑量以及持續(xù)應(yīng)用時間仍然存在爭議，且價格太高，普通人難以承受。