生物多糖沖洗膠液在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后粘連預(yù)防中的臨床應(yīng)用價值

賀倩蕓，佟大可，紀 方

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200043)

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

與對照組比較，**P<0.01

與對照組比較，*P<0.05

與對照組比較，**P<0.01

11 Adedapo A, Adewuyi T, Sofidiya M. Phytochemistry, anti-inflammatory and analgesic activities of the aqueous leaf extract of Lagenaria breviflora (Cucurbitaceae) in laboratory animals[J]. Rev Biol Trop，2013，61(1):281-290

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生物多糖沖洗膠液在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后粘連預(yù)防中的臨床應(yīng)用價值

賀倩蕓，佟大可，紀 方

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200043)

目的：研究生物多糖沖洗膠液(術(shù)泰舒)在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后粘連預(yù)防中的應(yīng)用價值。方法：選取2010年7月—2012年6月于本院進行手術(shù)治療的54例踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，將其隨機分為對照組27例和觀察組27例。對照組進行常規(guī)手術(shù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用術(shù)泰舒，將兩組患者術(shù)后的VAS評分、AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)活動度及Kofoed評分等進行比較。結(jié)果：觀察組初始下地活動時及術(shù)后12個月時VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后12個月AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)活動度、Kofoed評分及治療優(yōu)良率優(yōu)于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：生物多糖沖洗膠液在骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)粘連預(yù)防中的效果明顯，有助于患者關(guān)節(jié)功能的盡快康復及控制不良情況的發(fā)生。

生物多糖沖洗膠液，踝關(guān)節(jié)粘連，粘連預(yù)防

踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床中較為常見，對該類患者多采用手術(shù)治療。但外傷及手術(shù)創(chuàng)面均對關(guān)節(jié)造成一定的不良影響，因此此類手術(shù)患者術(shù)后易引起粘連，從而導致踝關(guān)節(jié)活動受限，導致疼痛明顯[1]，因此在手術(shù)過程中采取一定的預(yù)防粘連措施尤為重要。本研究就生物多糖沖洗膠液在骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)粘連預(yù)防中的效果進行觀察并分析結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2012年6月，本院收治的54例進行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象。納入標準：①由外傷所致；②新鮮骨折；③需進行切開復位內(nèi)固定術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折。排除標準：①病理性骨折；②既往有踝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、畸形等；③類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等。將其隨機分為對照組(常規(guī)手術(shù)治療)27例和觀察組(常規(guī)手術(shù)+術(shù)泰舒)27例。對照組中，男19例，女8例；年齡16～64歲，平均(37.3±4.1)歲，其中左側(cè)骨折14例，右側(cè)13例；單踝骨折4例，雙踝骨折17例，三踝骨折6例；致傷原因：車禍傷13例，跌落傷8例，其他原因致傷6例。觀察組中，男18例，女9例；年齡16～66歲，平均(37.4±4.0)歲，其中左側(cè)骨折15例，右側(cè)12例；單踝骨折5例，雙踝骨折18例，三踝骨折4例；致傷原因：車禍傷13例，跌落傷7例，其他原因致傷7例。兩組患者在性別、年齡、左右側(cè)比例、骨折類型、手術(shù)種類及致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均行切開復位內(nèi)固定術(shù)。在腰麻下，應(yīng)用止血帶，復位固定順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝；內(nèi)踝固定采用空心拉力螺釘，后踝采用松質(zhì)骨螺釘，外踝采用鋼板；在關(guān)閉切口之前，皆經(jīng)C形臂X線機透視證實解剖復位后，觀察組用術(shù)泰舒(生物多糖沖洗膠液，貴州金玖生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，批準文號：黔食藥監(jiān)械準字2010第2640060號)200 ml對三踝手術(shù)創(chuàng)面進行沖洗，吸出殘留液體后，經(jīng)內(nèi)踝前方向踝穴內(nèi)注入術(shù)泰舒4 ml，被動活動踝關(guān)節(jié)以利于術(shù)泰舒擴散，后逐層縫合，并用術(shù)泰舒將無菌紗布浸潤后進行包扎；對照組采用生理鹽水200 ml常規(guī)沖洗三踝術(shù)區(qū)，吸出殘留液，逐層縫合，敷以無菌紗布進行包扎。術(shù)后予支具固定，術(shù)后第2日開始不負重自主活動。4～6個月開始部分負重活動，8～10個月完全負重活動。

1.3 評價標準 疼痛評價采用VAS視覺模擬評分；踝關(guān)節(jié)功能及療效評價采用AOFAS評分、Kofoed評分及踝關(guān)節(jié)活動度測定。AOFAS評分：疼痛40分，功能50分，對線10分；優(yōu)；90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下。Kofoed評分：疼痛50分，功能30分，活動度20分；優(yōu)：85～100分，良：75～85分，可：70～74分，差：小于70分。優(yōu)良率為優(yōu)秀率加良好率。

1.4 觀察指標 觀察兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況；觀察兩組患者術(shù)后初始下地活動時及術(shù)后12個月的VAS評分情況，并進行兩組間比較；觀察兩組間治療后12個月時AOFAS評分、Kofoed評分比較及踝關(guān)節(jié)活動度的比較，其中踝關(guān)節(jié)活動度測量以中立位0度法表示，記錄冠狀位和矢狀位活動角度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，方差齊性并呈正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布則采用秩和檢驗，若數(shù)據(jù)方差不齊則采用近似t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.5個月。所有患者切口無感染和皮膚壞死等軟組織相關(guān)并發(fā)癥，未出現(xiàn)相關(guān)藥物不良發(fā)應(yīng)；末次隨訪時骨折均獲得骨性愈合，無骨不連、畸形愈合，對照組1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與觀察組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組內(nèi)固定均良好，無移位、斷裂等并發(fā)癥。

2.1 兩組患者VAS評分比較 初始下地及術(shù)后12個月時觀察組VAS評分更低，兩組間比較，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較±) 分

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組患者AOFAS評分比較 術(shù)后12個月時觀察組AOFAS評分中疼痛、功能及總分均高于對照組，比較有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)，兩組間對線評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

分

與對照組比較，**P<0.01

2.3 兩組患者Kofoed評分比較 術(shù)后12個月時觀察組負重疼痛0例，對照組負重疼痛2例，觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Kofoed評分比較

與對照組比較，*P<0.05

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后12個月時觀察組冠狀面和矢狀面關(guān)節(jié)活動度均大于對照組，兩組差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較±) 度

與對照組比較，**P<0.01

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位[2]，受傷種類多、機制復雜，骨折復位要求高，如不能有效固定、重建，常嚴重影響功能并可導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折傾向于手術(shù)治療為主，手術(shù)治療可以恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，利于軟組織愈合，早期恢復踝關(guān)節(jié)功能[3]。但術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)僵硬問題屢有發(fā)生，這主要是由于手術(shù)加重周圍軟組織損傷，增加關(guān)節(jié)內(nèi)出血，使膠原纖維過度聚集沉積，最終成為纖維組織，使關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連和肌肉內(nèi)部纖維化，導致關(guān)節(jié)粘連、僵硬，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4]。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折復位術(shù)后引起的關(guān)節(jié)僵硬后遺癥多是在已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬后再進行治療，如中醫(yī)手法、針刀、關(guān)節(jié)鏡下松解等，但對于關(guān)節(jié)粘連的預(yù)防尚無良好辦法，僅是在術(shù)后積極被動進行功能鍛煉，但過早功能鍛煉有增加關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、增加關(guān)節(jié)腫脹、延遲下地功能鍛煉的時間、破壞內(nèi)固定等風險[5]，因此，如何在術(shù)中預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的發(fā)生仍是一個難點問題。

術(shù)中沖洗是骨科手術(shù)不可或缺的關(guān)鍵步驟之一，其作用是可去除滲出或殘留物，使術(shù)視野更清晰，并通過物理作用減少創(chuàng)面的細菌數(shù)量，保持創(chuàng)面清潔，部分防止術(shù)后發(fā)生粘連及感染[6]。目前常用的手術(shù)沖洗液有生理鹽水、碘伏、慶大霉素等抗生素、洗必泰等，以及幾丁質(zhì)、殼聚糖為代表的動物源性沖洗液，但各有劣勢。碘伏中碘具有殺菌抗炎的作用，但對體外培養(yǎng)人皮膚成纖維細胞產(chǎn)生不良反應(yīng)，對宿主免疫細胞有損害[7]；生理鹽水雖然對組織刺激性小，但無明顯的殺菌抗炎作用；動物源性制品更易發(fā)生過敏反應(yīng)，不利于沖洗。因此需要尋找一種新型的兼具多種功能的沖洗液，以改善手術(shù)創(chuàng)面的恢復，并可預(yù)防粘連的發(fā)生。

術(shù)泰舒是由天然植物纖維經(jīng)過生物技術(shù)和可控氧化處理后與純化水按一定比例制成的生物多糖膠性液體，具有潤滑、隔離、清創(chuàng)作用，可以在組織間形成生物屏障，同時具有保護正常組織生物活性、廣譜抑菌、輔助止血和保護纖溶酶原激活因子的活性，減少滲出，緩和刺激，促進上皮、組織創(chuàng)面修復，從而整體預(yù)防粘連的發(fā)生，在體內(nèi)可維持數(shù)周，并在體內(nèi)生物酶的作用下可降解成小分子單糖被人體完全吸收利用[8]。其臨床適用范圍廣泛，目前已應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、骨科、燒創(chuàng)傷科、婦產(chǎn)科、五官科、腔鏡手術(shù)及引流管沖洗等領(lǐng)域，效果良好，起到明顯的抗菌、促進創(chuàng)面修復的作用[9]，但對于其預(yù)防粘連，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的相關(guān)研究甚少。

從本研究結(jié)果來看，應(yīng)用術(shù)泰舒后骨折愈合良好，無不良藥物反應(yīng)的發(fā)生，說明術(shù)泰舒組織相容性和藥物安全性良好。觀察組VAS評分明顯下降，特別是在下地活動的早期即表現(xiàn)出良好的止痛效果，這可能與術(shù)泰舒可以減輕局部炎癥反應(yīng)、減少炎癥滲出，從而減輕關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)，這一作用為早期進行被動功能鍛煉及早期下地主動功能鍛煉提供良好的條件，從而可以減少固定時間、促進關(guān)節(jié)軟骨修復及液體交換，起到預(yù)防粘連的作用[10]。術(shù)后12個月隨訪時觀察組AOFAS評分、Kofoed評分、踝關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組，說明應(yīng)用術(shù)泰舒沖洗后，有效預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的發(fā)生，結(jié)合正確、積極的功能鍛煉后最大程度地恢復了踝關(guān)節(jié)的功能，其機制可能是通過對易發(fā)生粘連和滲血部位的沖洗，術(shù)泰舒能有效分布在整個關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可以在組織間形成生物隔離屏障，減輕局部炎癥反應(yīng)，減少炎癥滲出，使炎癥漿膜與正常漿膜分開，阻止纖維蛋白的沉積和膠原纖維過度聚集，并使TGP-β、t-PA的活性增強，從而促進組織特別是關(guān)節(jié)軟骨的完全性修復[11]，同時由于其降解周期與粘連形成時間相一致，因此可從整體上起到有效預(yù)防粘連的作用。但同時應(yīng)看到，良好的手術(shù)和術(shù)后早期功能鍛煉仍是預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的關(guān)鍵，應(yīng)用術(shù)泰舒主要起到的是輔助作用，能夠使患者早期下地無痛活動，減少滲出和腫脹，為關(guān)節(jié)內(nèi)修復、功能鍛煉提供良好的內(nèi)部環(huán)境。

綜上所述，筆者認為術(shù)泰舒在骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)粘連預(yù)防中的臨床應(yīng)用價值較高，有助于患者關(guān)節(jié)功能的盡快恢復，有效控制術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究強調(diào)生物多糖沖洗膠液在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)過程中的使用對預(yù)防術(shù)后粘連的積極作用，術(shù)后康復效果明顯，是圍手術(shù)期治療的重要環(huán)節(jié)，值得臨床借鑒應(yīng)用

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1006-5687(2015)05-0034-03