何 燕 余 林 閆志民 趙宇晗
(西南大學(xué)心理健康教育研究中心, 西南大學(xué)心理學(xué)部, 重慶 400715)
Katzman等(1989)通過(guò)對(duì)10例已死亡的老年個(gè)體進(jìn)行臨床解剖發(fā)現(xiàn), 臨床行為表現(xiàn)正常的老年個(gè)體其大腦卻呈現(xiàn)出阿爾茲海默氏癥(AD)晚期病理學(xué)特征, 即腦病理特征與行為表現(xiàn)不匹配。這一發(fā)現(xiàn)引起了學(xué)界的廣泛關(guān)注。最初, 研究者認(rèn)為這一現(xiàn)象可能是由個(gè)體“儲(chǔ)備”的差異所致,儲(chǔ)備在腦病理和臨床表現(xiàn)之間起到緩沖或者調(diào)適的作用(Satz, Cole, Hardy, & Rassovsky, 2011)。之后, 為了給“儲(chǔ)備”這一概念提供明確的理論解釋,研究者們提出了“閾限”、“補(bǔ)償”、“腦儲(chǔ)備”等多個(gè)類似的概念, 然而這些概念并沒(méi)有明確可接受的定義, 甚至在文獻(xiàn)中經(jīng)常被互換使用。為此, Stern(2002)重新定義、整合這些概念, 提出了“認(rèn)知儲(chǔ)備”這一概念。認(rèn)知儲(chǔ)備是指?jìng)€(gè)體自適應(yīng)利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)不斷增加的腦損傷進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪芰? 它能夠緩沖腦病理對(duì)臨床表現(xiàn)的致殘效應(yīng), 促使個(gè)體成功應(yīng)對(duì)腦病理, 保障其臨床表現(xiàn)或行為成績(jī)達(dá)到最優(yōu)化。認(rèn)知儲(chǔ)備能顯著影響個(gè)體的生理功能、認(rèn)知功能和行為結(jié)果, 它可以通過(guò)影響大腦生物標(biāo)志物的水平, 調(diào)節(jié)大腦激活的模式, 從而保持較好的認(rèn)知功能和正常的行為表現(xiàn)。近年來(lái), 認(rèn)知儲(chǔ)備的研究主要集中在認(rèn)知儲(chǔ)備的測(cè)量及其在認(rèn)知老化的中的應(yīng)用研究方面。由此, 本文從認(rèn)知儲(chǔ)備的測(cè)量、認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知老化的關(guān)系及其生理機(jī)制三個(gè)方面出發(fā), 對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行了回顧與展望, 以期為未來(lái)的研究提供參考與借鑒。
認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo)是認(rèn)知儲(chǔ)備量化的基礎(chǔ), 不同的研究者提出的指標(biāo)不盡相同, 當(dāng)前研究中使用頻率最高的認(rèn)知儲(chǔ)備指標(biāo)包括受教育程度、職業(yè)成就、認(rèn)知活動(dòng)以及發(fā)病前IQ。
受教育程度是應(yīng)用最為廣泛, 且可獨(dú)立預(yù)測(cè)認(rèn)知儲(chǔ)備的一項(xiàng)指標(biāo)。研究表明教育可以通過(guò)產(chǎn)生新的認(rèn)知策略來(lái)提高認(rèn)知儲(chǔ)備能力, 從而降低個(gè)體患癡呆癥的概率。此外, 有研究證實(shí)教育能夠削弱神經(jīng)病理對(duì)個(gè)體神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)成績(jī)的破壞性效應(yīng), 使個(gè)體的神經(jīng)病理水平與神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)成績(jī)不匹配(Liu, Cai, Xue, Zhou, & Wu, 2013)。
職業(yè)也是認(rèn)知儲(chǔ)備的一項(xiàng)有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。人一生的大部分時(shí)間都在從事職業(yè)活動(dòng), 不同的職業(yè)所需要的認(rèn)知能力及其運(yùn)用的強(qiáng)度和頻率的差異使個(gè)體形成了不同的儲(chǔ)備。Tucker和Stern(2011)提出職業(yè)對(duì)個(gè)體的智力功能具有保護(hù)作用,職業(yè)成就與老年癡呆、認(rèn)知老化之間存在顯著相關(guān)。學(xué)術(shù)界專家、政府領(lǐng)導(dǎo)層、企業(yè)管理層等高水平職業(yè)能夠保護(hù)認(rèn)知功能, 降低老年癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn); 而家政服務(wù)人員、藍(lán)領(lǐng)員工及文秘工作者等低水平職業(yè)則缺乏這種保護(hù)作用, 它們通常與較低的認(rèn)知功能水平以及較高的患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Baldivia, Andrade和Bueno (2008)也發(fā)現(xiàn)從事技工、服務(wù)員、農(nóng)業(yè)、手工藝以及機(jī)械操作等職業(yè)的個(gè)體, 其認(rèn)知衰退更為明顯。以上關(guān)于認(rèn)知儲(chǔ)備指標(biāo)的研究主要探討職業(yè)等變量與認(rèn)知儲(chǔ)備或者認(rèn)知能力的相關(guān)性, 然而我們?nèi)圆磺宄烤故钦J(rèn)知儲(chǔ)備或認(rèn)知能力決定了職業(yè)傾向, 還是職業(yè)類型影響了認(rèn)知儲(chǔ)備, 兩者之間的因果關(guān)系需更進(jìn)一步確定。
認(rèn)知活動(dòng)是指包含認(rèn)知刺激, 以信息處理過(guò)程為中心的活動(dòng), 主要分為智力活動(dòng)(如閱讀報(bào)紙)、社會(huì)活動(dòng)(如參觀博物館)以及身體活動(dòng)(如體育運(yùn)動(dòng))三類。近年來(lái), 越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體參加認(rèn)知活動(dòng)能夠有效保持認(rèn)知能力, 并且降低老年癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)。Wilson等(2010)對(duì)1157名老年被試進(jìn)行了近6年的追蹤研究, 證實(shí)了在癡呆癥病發(fā)前老年人經(jīng)常參與認(rèn)知活動(dòng)能減緩認(rèn)知功能衰退, 并且降低其死亡率的假設(shè)。Sattler, Toro,Sch?nknecht和Schr?der (2012)對(duì)500名老年被試進(jìn)行了10年的追蹤研究, 主要探討認(rèn)知活動(dòng)、教育水平及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位如何影響輕度認(rèn)知障礙(MCI)和阿爾茲海默癥(AD)的發(fā)展進(jìn)程, 結(jié)果顯示在控制教育水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位后, 經(jīng)常參與認(rèn)知活動(dòng)有利于降低癡呆患病風(fēng)險(xiǎn)。因此, 認(rèn)知活動(dòng)也被認(rèn)為是衡量認(rèn)知儲(chǔ)備的有效指標(biāo)之一。
此外, 智力, 尤其是發(fā)病前或者童年時(shí)期的IQ, 同樣被認(rèn)為是衡量認(rèn)知儲(chǔ)備的有效指標(biāo)之一。Richards和Sacker (2003)探討了認(rèn)知儲(chǔ)備的前因變量對(duì)個(gè)體中年時(shí)期增齡性衰退產(chǎn)生的保護(hù)作用, 路徑分析結(jié)果顯示, 在教育水平、職業(yè)成就以及童年IQ三個(gè)變量中, 童年時(shí)期IQ的系數(shù)最大, 即童年時(shí)期IQ對(duì)認(rèn)知衰退的影響最大。
認(rèn)知儲(chǔ)備作為一個(gè)理論性的結(jié)構(gòu)暫不能被直接測(cè)量, 因此, 有效地測(cè)量認(rèn)知儲(chǔ)備在當(dāng)前研究中顯得尤為重要, 目前研究者大多采用指標(biāo)問(wèn)卷和潛變量的方法來(lái)測(cè)量認(rèn)知儲(chǔ)備。
目前, 學(xué)界使用的關(guān)于認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo)問(wèn)卷主要涉及受教育程度、職業(yè)成就、認(rèn)知活動(dòng)和智力四個(gè)方面。根據(jù)不同的研究需求, 各類指標(biāo)問(wèn)卷中指標(biāo)的定義和測(cè)量方法不盡相同。
大多數(shù)研究者直接將個(gè)體接受正規(guī)教育的時(shí)間視為其受教育程度。Staff, Murray, Deary和Whalley (2004)將個(gè)體受教育程度劃分為未接受正規(guī)教育、小學(xué)、中學(xué)和大學(xué)四類, 并采用0~3四級(jí)評(píng)分方式進(jìn)行編碼。而另一些研究者則認(rèn)為僅將接受正規(guī)教育的時(shí)間作為個(gè)體的受教育程度是不恰當(dāng)?shù)? 因?yàn)閭€(gè)體除了接受正規(guī)教育, 還可能接受非正規(guī)教育, 如自學(xué)、培訓(xùn)等。因此, 衡量個(gè)體受教育程度既要參考個(gè)體接受的正規(guī)教育, 也要參考其所受的非正規(guī)教育(Puccioni & Vallesi, 2012)。
目前, 研究中定義職業(yè)成就的方法主要有兩種:第一種是首先分析全國(guó)人口普查或職業(yè)分類大典中的職業(yè)描述, 其次再根據(jù)職業(yè)勞動(dòng)的復(fù)雜程度進(jìn)行劃分, 如Stern, Albert, Tang和Tsai (1999)根據(jù)職業(yè)的復(fù)雜程度將不同種類的職業(yè)劃分為高、低兩個(gè)層次, 無(wú)技術(shù)性/技術(shù)性要求不高/具備技術(shù)性要求的貿(mào)易、工藝及文書工作歸屬低水平職業(yè), 而企業(yè)管理、政府機(jī)關(guān)以及行業(yè)專家則歸屬高水平職業(yè); 第二種方法是直接根據(jù)全國(guó)人口普查分類或者國(guó)家勞動(dòng)部門職業(yè)分類大典等來(lái)對(duì)職業(yè)進(jìn)行分類編碼, 如Staff等(2004)在研究中采用0~4五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將職業(yè)水平分為無(wú)從業(yè)資格的勞動(dòng)人員、取得從業(yè)資格的手工業(yè)或者體力勞動(dòng)者、取得從業(yè)資格的技術(shù)人員、本科及以上學(xué)歷的專家、本科及以上學(xué)歷的管理人員。
此外, 研究者常常通過(guò)記錄、編碼個(gè)體在閑暇時(shí)間所從事認(rèn)知活動(dòng)的時(shí)間/數(shù)量和頻率來(lái)衡量個(gè)體的認(rèn)知活動(dòng)(Nucci, Mapelli, & Mondini,2012), 而智力則主要通過(guò)詞匯測(cè)試(如韋氏成人量表WAIS的詞匯分測(cè)驗(yàn); Wechsler, 1981)或者閱讀能力測(cè)試(如全國(guó)成人閱讀能力測(cè)試NART;Nelson, 1982)來(lái)進(jìn)行測(cè)量。
一些研究者認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備是一個(gè)假設(shè)因子,即認(rèn)知儲(chǔ)備是一種隱藏的不能被直接測(cè)量的潛在結(jié)構(gòu), 應(yīng)當(dāng)考慮用潛變量數(shù)據(jù)分析的方法來(lái)進(jìn)行測(cè)量。
Scarmeas等(2003)最早運(yùn)用潛變量測(cè)量的方法來(lái)測(cè)量認(rèn)知儲(chǔ)備, 其將受教育時(shí)間、NART與WAIS-R詞匯分測(cè)驗(yàn)得分作為認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo),提取指標(biāo)的主成分, 將其定義為認(rèn)知儲(chǔ)備變量CRV, 用于后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。之后, 潛變量法逐漸在認(rèn)知儲(chǔ)備研究中得到廣泛運(yùn)用和發(fā)展。Bartrés-Faz等(2009)使用教育-職業(yè)量表、認(rèn)知儲(chǔ)備量表、WAIS-Ⅲ詞匯分測(cè)驗(yàn)作為認(rèn)知儲(chǔ)備4個(gè)指標(biāo)的測(cè)量工具, 并采用因子分析法獲取一個(gè)新的因子(Composite CR)作為后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析中的認(rèn)知儲(chǔ)備變量, 該因子可以解釋所有4個(gè)認(rèn)知儲(chǔ)備變量的67.6%。Siedlecki等(2009)用北曼哈頓研究數(shù)據(jù)提出了認(rèn)知儲(chǔ)備的潛變量測(cè)量模型, 該模型假設(shè)一個(gè)潛在變量可以為受教育程度和發(fā)病前IQ兩個(gè)觀測(cè)指標(biāo)的共享方差做出解釋。之后, Satz等(2011)進(jìn)一步提出不同的認(rèn)知儲(chǔ)備潛變量模型, 如單因子模型、雙因子模型以及多因子模型。
綜上, 在測(cè)量認(rèn)知儲(chǔ)備的基礎(chǔ)問(wèn)題上, 學(xué)者們已達(dá)成共識(shí):將認(rèn)知儲(chǔ)備的代理指標(biāo)作為量化認(rèn)知儲(chǔ)備的基礎(chǔ)。然而, 認(rèn)知儲(chǔ)備的測(cè)量仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在認(rèn)知儲(chǔ)備代理指標(biāo)的選擇上, 不同的研究者會(huì)根據(jù)自己的研究需要選擇不同的指標(biāo)變量。此外, 在基于代理指標(biāo)的認(rèn)知儲(chǔ)備測(cè)量方法的選擇上, 研究者也會(huì)有不同的選擇, 而量化標(biāo)準(zhǔn)的不明確會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)論的推廣受到限制,足見(jiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備測(cè)量的統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化工作意義深遠(yuǎn)而重大。
當(dāng)前有關(guān)健康老化的認(rèn)知儲(chǔ)備研究已得出較為一致的結(jié)論, 即在健康老年人中, 認(rèn)知儲(chǔ)備越高, 認(rèn)知能力或認(rèn)知表現(xiàn)越好。Corral, Rodríguez,Amenedo, Sánchez和Díaz (2006)對(duì)146名年齡在20~79歲范圍內(nèi)的健康被試進(jìn)行了涉及注意、記憶、視覺(jué)組織、概念和推理能力的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn),探討了個(gè)體發(fā)病前IQ水平與測(cè)驗(yàn)成績(jī)的關(guān)系, 結(jié)果顯示被試的認(rèn)知儲(chǔ)備能力與個(gè)體一般認(rèn)知功能呈顯著正相關(guān)。而Fritsch等(2007)的研究進(jìn)一步證實(shí)了該結(jié)論, 其通過(guò)對(duì)349名健康老年人進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn), 發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備對(duì)老年個(gè)體的一般認(rèn)知能力、情景記憶和加工速度有積極的影響。此外, Puccioni和Vallesi (2012)采用認(rèn)知儲(chǔ)備問(wèn)卷(CRIq)探討老年人認(rèn)知儲(chǔ)備能力對(duì)空間沖突解決能力的影響, 研究結(jié)果顯示CRIq得分越高, 其空間沖突解決能力越好。在老年個(gè)體決策選擇能力方面, Barulli, Rakitin, Lemaire和Stern (2013)通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)認(rèn)知儲(chǔ)備對(duì)健康老年人決策選擇能力具有積極影響。同時(shí), 該結(jié)論還得到了縱向研究的支持(Singh-Manoux et al., 2011)。Singh-Manoux等(2011)探討了認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知功能的關(guān)系, 將受教育程度、職業(yè)水平作為認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo), 對(duì)7454名被試進(jìn)行了10年的追蹤研究, 三次測(cè)量被試的記憶、推理、詞匯、音位和語(yǔ)義流暢性能力,結(jié)果顯示被試的認(rèn)知儲(chǔ)備能力越高, 認(rèn)知能力測(cè)試成績(jī)?cè)胶谩?/p>
雖然在健康老年人中, 認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知功能水平之間存在較強(qiáng)的聯(lián)系, 然而認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知功能的衰退率或者變化軌跡之間存在何種聯(lián)系仍有爭(zhēng)議。一部分研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備能保護(hù)個(gè)體的認(rèn)知功能, 減緩認(rèn)知衰退的速度。Reuser, Willekens和Bonneux (2011)對(duì)22388名55~105歲的被試進(jìn)行了教育與認(rèn)知損傷的關(guān)系研究, 結(jié)果顯示高等教育能夠延遲并縮短認(rèn)知衰退的時(shí)間, 甚至延長(zhǎng)個(gè)體壽命。這一結(jié)論得到了Iwasa等(2012)追蹤研究的支持, 其通過(guò)5年的追蹤研究發(fā)現(xiàn), 休閑活動(dòng)尤其是興趣愛(ài)好, 對(duì)認(rèn)知衰退有顯著影響, 即老年個(gè)體參與休閑活動(dòng)越少, 其認(rèn)知功能更容易在5年之內(nèi)衰退。然而, 另一部分研究卻發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知衰退速率或者變化軌跡之間并不存在相關(guān)性。Zahodne等(2011)在維多利亞縱向研究中探討了教育對(duì)加工速度、工作記憶、言語(yǔ)流暢性等認(rèn)知功能的影響, 對(duì)1014名54~95歲的健康被試進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12年的追蹤調(diào)查, 發(fā)現(xiàn)教育與所有認(rèn)知能力的水平, 尤其是言語(yǔ)流暢性, 均存在較強(qiáng)相關(guān), 而與認(rèn)知能力的變化無(wú)關(guān)。Singh-Manoux等(2011)的研究也發(fā)現(xiàn)高認(rèn)知儲(chǔ)備組的認(rèn)知測(cè)試成績(jī)明顯好于低認(rèn)知儲(chǔ)備組, 而認(rèn)知衰退率卻不存在組間差異。
與正常認(rèn)知老化研究結(jié)論相似, 在異常認(rèn)知老化中, 認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知水平的關(guān)系研究表明認(rèn)知儲(chǔ)備對(duì)患病老年人的認(rèn)知功能也具有保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)在輕度認(rèn)知障礙患者中, 認(rèn)知儲(chǔ)備與韋氏記憶量表(WMS)、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)的得分均存在顯著正相關(guān)(Liu et al., 2013)。Koerts, Tucha, Lange和Tucha (2013)在針對(duì)帕金森患者的研究中同樣發(fā)現(xiàn), 個(gè)體認(rèn)知儲(chǔ)備越高, 其認(rèn)知功能保持得越完整, 特別是加工速度、記憶能力以及執(zhí)行功能。此外, 研究者發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備可以有效降低癡呆癥的發(fā)病率(Wilson, Scherr, Schneider, Tang, & Bennett,2007)。Wilson等(2007)探討了老年人參與認(rèn)知活動(dòng)的頻率對(duì)患癡呆風(fēng)險(xiǎn)的影響, 其對(duì)700名老年人進(jìn)行了5年的追蹤研究, 發(fā)現(xiàn)老年人參與認(rèn)知活動(dòng)的頻率越高, 則罹患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)越低; 很少/從不參與認(rèn)知活動(dòng)的老年人罹患癡呆癥的可能性是那些經(jīng)常參與活動(dòng)的老年人的2.6倍。元分析的結(jié)果也支持了這一結(jié)論。Valenzuela和Sachdev (2006)分析了22篇有關(guān)認(rèn)知儲(chǔ)備指標(biāo)(教育、職業(yè)、發(fā)病前IQ及心理活動(dòng))對(duì)癡呆患病率影響的文獻(xiàn), 結(jié)果顯示大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備能防止老年癡呆, 降低46%的患病風(fēng)險(xiǎn)。Meng和D’Arcy (2012)對(duì)1980~2011年的133篇有關(guān)癡呆與教育的文獻(xiàn)進(jìn)行了元分析和質(zhì)性分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)教育水平低的個(gè)體承擔(dān)的患病風(fēng)險(xiǎn)更大, 且質(zhì)性分析結(jié)果也表明高教育水平對(duì)癡呆癥進(jìn)程具有保護(hù)作用。
在認(rèn)知儲(chǔ)備與認(rèn)知衰退速率的關(guān)系研究方面,正常認(rèn)知老化中的研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議, 而在異常認(rèn)知老化中的研究則得出較為一致的結(jié)果, 即一旦病發(fā), 神經(jīng)退行性疾病患者的認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 其認(rèn)知衰退速度就越快, 甚至?xí)缑媾R死亡。Meng和D’Arcy (2012)發(fā)現(xiàn)較高的受教育程度能夠減緩癡呆的發(fā)展進(jìn)程, 然而一旦病發(fā),認(rèn)知功能就會(huì)加速衰退。同樣, Ye等(2013)的研究也發(fā)現(xiàn), 在早期遺忘型輕度認(rèn)知障礙(a-MCI)患者中, 受教育程度越高, 認(rèn)知衰退越慢; 而在晚期a-MCI患者中, 受教育程度越高, 認(rèn)知衰退速度越快, 且向AD轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大, 從而更早面臨死亡。研究者認(rèn)為這些研究結(jié)論表面上看似相反, 但實(shí)質(zhì)上卻能共同支持認(rèn)知儲(chǔ)備假說(shuō)(Ye et al., 2013), 即在疾病的早期階段或者無(wú)臨床癥狀階段, 同樣臨床表現(xiàn)的情況下, 認(rèn)知儲(chǔ)備能力高的個(gè)體比認(rèn)知儲(chǔ)備低的個(gè)體具有更大程度的腦病理或腦損傷, 因此認(rèn)知儲(chǔ)備能夠緩沖腦病理對(duì)個(gè)體行為表現(xiàn)的致殘效應(yīng), 讓個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)大腦病理以延緩疾病的臨床癥狀表現(xiàn); 然而一旦病發(fā),由于累積的腦病理程度更嚴(yán)重, 認(rèn)知儲(chǔ)備高的患者認(rèn)知能力加速衰退, 甚至更早面臨死亡, 即認(rèn)知儲(chǔ)備的緩沖效應(yīng)在疾病的早期階段起作用, 而在晚期階段(如病發(fā)期)則由于個(gè)體不能再承受累積過(guò)量的腦病理負(fù)荷而消失。
認(rèn)知儲(chǔ)備假說(shuō)認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備在腦病理與臨床表征之間起緩沖作用, 因此認(rèn)知儲(chǔ)備與腦病理、特別是與腦病理的生物標(biāo)記之間存在密切的關(guān)系。現(xiàn)有研究采用大量的生物標(biāo)志物來(lái)衡量腦病理程度, 如大腦容積、白質(zhì)完整性、腦脊液 β淀粉樣蛋白1-42 (Aβ1-42)、腦脊液總tau蛋白(T-tau)/磷酸化tau蛋白(P-tau)濃度。然而, 現(xiàn)有文獻(xiàn)中有關(guān)認(rèn)知儲(chǔ)備與腦病理的關(guān)系研究的結(jié)論并不一致。
一部分研究表明, 認(rèn)知儲(chǔ)備與腦病理之間呈正相關(guān), 即個(gè)體認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 腦病理程度越嚴(yán)重, 尤其在健康老年群體中, 認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 腦病理程度就越嚴(yán)重, 如腦脊液Aβ1-42水平較低, tau蛋白水平較高等。Arenaza-Urquijo等(2011)探討了健康老年人、a-MCI和AD患者的白質(zhì)完整性與認(rèn)知儲(chǔ)備之間的關(guān)系, 在控制年齡、性別、記憶測(cè)試成績(jī)以及大腦容積等變量后, 結(jié)果顯示三組被試中認(rèn)知儲(chǔ)備與腦區(qū)的白質(zhì)完整性之間均呈負(fù)相關(guān), 在相關(guān)強(qiáng)度上健康老年組顯著大于其他兩組, 其次是a-MCI組, 尤其是胼胝體部位。研究者認(rèn)為老年人的認(rèn)知儲(chǔ)備能力越高,忍受腦老化的能力越強(qiáng)。同樣, 在由MCI發(fā)展為AD的老年群體中, 當(dāng)控制了神經(jīng)心理測(cè)試成績(jī)或者疾病嚴(yán)重程度后, 個(gè)體受教育程度越高, 腦脊液Aβ1-42水平越低, 腦組織淀粉樣斑塊沉積越多, 表明認(rèn)知儲(chǔ)備能力越高, 腦病理程度越嚴(yán)重(Rolstad et al., 2009)。此外, Dumurgier等(2010)探討了AD患者的教育水平與腦脊液Aβ、T-tau以及P-tau濃度之間關(guān)系, 結(jié)果顯示在控制了年齡、性別和疾病程度后, 處在AD早期階段的個(gè)體受教育程度越高, Aβ水平就越低, 大腦淀粉樣病變更嚴(yán)重, 而在AD中后期兩者之間則不存在關(guān)聯(lián)。其認(rèn)為雖然認(rèn)知儲(chǔ)備能夠應(yīng)對(duì)AD大腦病變所產(chǎn)生的消極影響, 但認(rèn)知儲(chǔ)備的這種緩沖作用應(yīng)該有一個(gè)期限, 在這個(gè)期限內(nèi), 認(rèn)知儲(chǔ)備越高, 人體大腦的神經(jīng)病理?yè)p傷越嚴(yán)重。對(duì)于高認(rèn)知儲(chǔ)備能容忍更為嚴(yán)重的病理?yè)p傷這一說(shuō)法, Vance,Roberson, McGuinness和Fazeli (2010)提出兩種觀點(diǎn)加以解釋, 其中一種較為被動(dòng)的觀點(diǎn)認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備高的病人能取得更好的認(rèn)知測(cè)試成績(jī), 因而出現(xiàn)臨床水平的疾病癥狀時(shí), 其大腦的病理程度更加嚴(yán)重; 另一種較為主動(dòng)的觀點(diǎn)則認(rèn)為教育等認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo)變量能夠刺激神經(jīng)的可塑性, 因此更能對(duì)抗AD病變對(duì)大腦功能的破壞性影響。
然而, 另一部分研究卻發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備與腦病理程度之間呈負(fù)相關(guān), 即認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 個(gè)體腦病理程度越輕。Valenzuela, Sachdev, Wen,Chen和Brodaty (2008)在一項(xiàng)持續(xù)3年的縱向研究中首次發(fā)現(xiàn)健康老年人的認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高,海馬皮層的萎縮率越低。在排除基線顱內(nèi)體積、海馬容積差異以及性別差異等原因后, 其認(rèn)為豐富的人生經(jīng)驗(yàn)對(duì)海馬皮層有著特定的神經(jīng)保護(hù)作用, 有利于保持海馬結(jié)構(gòu)的完整性。Teipel等(2009)探討了健康老年人、MCI和AD患者的白質(zhì)完整性與教育之間的關(guān)系, 在控制了年齡、性別以及癡呆嚴(yán)重程度等變量后, 發(fā)現(xiàn)健康老年人的受教育程度越高, 顳葉內(nèi)側(cè)的白質(zhì)完整性越好。Querbes等(2009)探討了健康老年人、MCI及AD患者的受教育程度與腦容積之間的關(guān)系, 結(jié)果顯示個(gè)體的受教育程度越高, 大腦皮層萎縮程度越小, 表明高認(rèn)知儲(chǔ)備個(gè)體的大腦結(jié)構(gòu)不易受到老化影響。此外, 還有些研究者發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備與腦病理之間沒(méi)有聯(lián)系。Soldan等(2013)探討了認(rèn)知儲(chǔ)備與腦脊液Aβ及P-tau水平之間的關(guān)系,其中認(rèn)知儲(chǔ)備采用NART、WAIS修訂版詞匯分測(cè)驗(yàn)得分以及教育年限三者的復(fù)合分?jǐn)?shù), 在控制了年齡以及性別等人口學(xué)變量后, 研究發(fā)現(xiàn)臨床前AD患者的認(rèn)知儲(chǔ)備與腦脊液生物標(biāo)志物之間并不存在聯(lián)系, 其認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備并不直接影響tau和淀粉樣蛋白的病理程度, 而是調(diào)節(jié)病理對(duì)臨床表現(xiàn)的影響, 當(dāng)tau的濃度較高時(shí), 高認(rèn)知儲(chǔ)備能夠降低疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Vemuri等(2011)研究了認(rèn)知儲(chǔ)備如何調(diào)節(jié)AD病理生物標(biāo)志物與認(rèn)知之間的關(guān)系, 其將受教育程度和職業(yè)成就作為認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo), 并采用腦脊液T-tau、Aβ1-42以及白質(zhì)高信號(hào)作為AD病理的生物標(biāo)志物。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在認(rèn)知受損的老年人中認(rèn)知儲(chǔ)備與這些生物標(biāo)志物之間不存在相關(guān), 在對(duì)認(rèn)知能力的影響中兩者之間不存在交互作用, 其認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備與大腦生物標(biāo)志物是認(rèn)知功能和老年癡呆癥的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。
認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)機(jī)制包括神經(jīng)儲(chǔ)備和神經(jīng)代償兩種機(jī)制。神經(jīng)儲(chǔ)備是指隨著任務(wù)難度增加,健康個(gè)體能夠有效使用某些認(rèn)知過(guò)程或者腦區(qū)網(wǎng)絡(luò), 而這些認(rèn)知過(guò)程與腦區(qū)不容易受到破壞, 當(dāng)出現(xiàn)腦病理或腦損傷時(shí), 個(gè)體能夠提高利用這些認(rèn)知過(guò)程或腦區(qū)的效率或能力, 以保證行為表現(xiàn)不受腦病理影響, 神經(jīng)儲(chǔ)備強(qiáng)調(diào)神經(jīng)利用的有效性或者能力的個(gè)體差異。Stern等(2012)采用fMRI研究探討了年輕人與老年人隨不同的任務(wù)難度其大腦激活模式的差異, 發(fā)現(xiàn)兩組被試的大腦激活空間存在相同的激活腦區(qū), 該腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的激活是完成任務(wù)所必需的, 當(dāng)任務(wù)難度較低時(shí), 年輕組在該腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的激活顯著少于老年組, 說(shuō)明年輕人能夠有效利用腦區(qū)激活; 當(dāng)任務(wù)難度增大, 年輕組在該腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的激活相應(yīng)增加, 顯著多于老年組, 說(shuō)明年輕人具有較強(qiáng)的激活腦區(qū)的能力,表現(xiàn)出較高的神經(jīng)儲(chǔ)備能力。神經(jīng)代償則指當(dāng)通常使用的腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)受到腦病理破壞而不能正常運(yùn)作時(shí), 個(gè)體能夠使用其他新的腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)以保證外在的行為表現(xiàn)得到保持甚至表現(xiàn)更好, 神經(jīng)代償反映了為應(yīng)對(duì)腦病理的致殘效應(yīng)而募集新的腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)能力的個(gè)體差異, 這個(gè)過(guò)程所使用到的腦網(wǎng)絡(luò)通常不在健康個(gè)體中使用, 因此是一種應(yīng)對(duì)腦病理的代償機(jī)制(Satz et al., 2011)。Zarahn, Rakitin,Abela, Flynn和Stern (2007)探討了年輕人、老年人在詞匯斯滕伯格任務(wù)中大腦的激活模式, 研究發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的激活隨著任務(wù)難度的增加而增多, 其中一個(gè)腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)與工作記憶相關(guān), 主要包括小腦中線和左腦島/額下回區(qū)域, 該網(wǎng)絡(luò)在年輕組與老年組均被激活, 而另一個(gè)腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)主要包括海馬旁回區(qū)域, 且僅在老年組發(fā)現(xiàn)被激活,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)第一個(gè)腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)利用效率發(fā)生增齡性衰減, 為了完成任務(wù)而增加另一個(gè)腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的激活, 這表明了神經(jīng)代償?shù)臋C(jī)制(Steffener, Brickman, Rakitin, Gazes, & Stern,2009)。神經(jīng)儲(chǔ)備機(jī)制表明較高的認(rèn)知儲(chǔ)備水平有助于提高腦區(qū)激活的利用效率或能力, 以更好地應(yīng)對(duì)腦病理的致殘效應(yīng); 神經(jīng)代償機(jī)制則表明較高的認(rèn)知儲(chǔ)備水平有助于提高募集補(bǔ)償性腦區(qū)激活的能力, 以保持較好的行為表現(xiàn)。
不同年齡和不同認(rèn)知老化群體中, 認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)機(jī)制可能并不相同(Steffener, Reuben, Rakitin,& Stern, 2011)。在健康的年輕群體中, 個(gè)體認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 腦區(qū)激活越少或程度越低, 而任務(wù)表現(xiàn)越好, 說(shuō)明其認(rèn)知儲(chǔ)備的潛在神經(jīng)機(jī)制是神經(jīng)儲(chǔ)備。Habeck等(2003)探討了是否存在某一腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)在高、低兩個(gè)不同的認(rèn)知儲(chǔ)備水平上激活程度也相應(yīng)不同, 其要求年輕被試在fMRI掃描過(guò)程中完成一項(xiàng)非詞匯的順序再認(rèn)任務(wù), 同時(shí)將被試的全國(guó)成人閱讀能力測(cè)試得分作為認(rèn)知儲(chǔ)備變量, 最后通過(guò)多因素統(tǒng)計(jì)分析識(shí)別出一個(gè)特定的腦區(qū)網(wǎng)絡(luò), 認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高的被試在該腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)上的激活越少, 反映了在年輕成人中認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)儲(chǔ)備機(jī)制。Habeck等(2005)針對(duì)同一個(gè)研究問(wèn)題使用延遲詞匯再認(rèn)任務(wù)再次證明了此結(jié)論。Steffener等(2011)通過(guò)路徑模式法探索健康年輕群體和老年群體中認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)基礎(chǔ), 要求被試在fMRI掃描過(guò)程中完成詞匯延遲再認(rèn)任務(wù), 并將其受教育程度、NART及WAIS-Ⅲ得分作為認(rèn)知儲(chǔ)備的指標(biāo), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)年輕被試的認(rèn)知儲(chǔ)備能力越高, 腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)的激活越少, 而任務(wù)成績(jī)?cè)胶? 顯示出年輕群體的認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)儲(chǔ)備機(jī)制。
在老年群體中, 認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)機(jī)制根據(jù)不同的老化進(jìn)程而有所不同, 在認(rèn)知儲(chǔ)備的調(diào)節(jié)下,正常老化老年人與異常老化老年人的大腦激活模式相反, 表明其潛在的神經(jīng)機(jī)制不同。Solé-Padullés等(2009)將受教育程度、職業(yè)水平、認(rèn)知活動(dòng)及發(fā)病前IQ四項(xiàng)指標(biāo)的復(fù)合分?jǐn)?shù)作為認(rèn)知儲(chǔ)備的得分, 探討了認(rèn)知儲(chǔ)備如何影響健康老年人、MCI和AD病患的大腦激活, 結(jié)果顯示在健康老年人中, 認(rèn)知儲(chǔ)備越高, 任務(wù)相關(guān)腦區(qū)的激活程度越小, 反映了認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)儲(chǔ)備機(jī)制;而在MCI和AD患者中, 認(rèn)知儲(chǔ)備越高, 任務(wù)相關(guān)腦區(qū)的激活程度反而越大, 反映了認(rèn)知儲(chǔ)備的代償機(jī)制。在該研究的基礎(chǔ)上, Bosch等(2010)同樣將受教育程度等4項(xiàng)指標(biāo)的復(fù)合分?jǐn)?shù)作為認(rèn)知儲(chǔ)備的得分, 進(jìn)一步探討了在無(wú)損傷認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi),認(rèn)知儲(chǔ)備如何調(diào)節(jié)健康老年人、a-MCI和AD患者的任務(wù)相關(guān)腦區(qū)的激活模式以及默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)DMN腦區(qū)的負(fù)激活模式, 發(fā)現(xiàn)在健康老年人中,認(rèn)知儲(chǔ)備與大腦激活、負(fù)激活模式均呈負(fù)相關(guān);而在a-MCI、AD患者中, 認(rèn)知儲(chǔ)備與大腦激活、負(fù)激活模式則呈正相關(guān)。然而, Ewers, Insel, Stern和Weiner (2013)探討了在健康老年人與臨床前期AD患者中認(rèn)知儲(chǔ)備與大腦激活之間的關(guān)系, 結(jié)果顯示健康老年人中, 認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 大腦激活越多; 而在臨床前期AD患者中, 認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 大腦激活反而越少, 其認(rèn)為健康老年人的認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 其利用大腦資源的能力就越好, 因此腦區(qū)激活越多; 而AD老年人的大腦代謝受腦病理影響而降低, 腦區(qū)激活減少, 高認(rèn)知儲(chǔ)備水平則能夠?qū)@一現(xiàn)象進(jìn)行補(bǔ)償, 從而其保持認(rèn)知能力。
雖然對(duì)認(rèn)知儲(chǔ)備的研究已取得許多成果, 但現(xiàn)有研究還存在很多爭(zhēng)議, 未來(lái)的研究可以在以下幾個(gè)方面進(jìn)行更深入的探討。
首先, 認(rèn)知儲(chǔ)備的量化需要在考慮其結(jié)構(gòu)效度的情況下更加精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。由于認(rèn)知儲(chǔ)備不能被直接測(cè)量這一特性, 研究者大多采用指標(biāo)問(wèn)卷和潛變量法來(lái)測(cè)量認(rèn)知儲(chǔ)備, 然而這些測(cè)量方法仍然存在一些不足。指標(biāo)問(wèn)卷測(cè)量是一種間接測(cè)量的方法, 目前研究使用的指標(biāo)變量種類多樣, 測(cè)量工具也不統(tǒng)一, 這使得認(rèn)知儲(chǔ)備的研究結(jié)果難以得到重復(fù)驗(yàn)證甚至推廣。此外, 認(rèn)知儲(chǔ)備的部分代理指標(biāo)(如受教育程度、職業(yè)成就), 在一定程度上與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(SES)相關(guān), 這使得對(duì)認(rèn)知儲(chǔ)備的影響效果進(jìn)行解釋的難度增大。而認(rèn)知儲(chǔ)備潛變量模型則存在理論與方法論上的挑戰(zhàn),即潛變量測(cè)量模型的建構(gòu)與模型背后的理論之間是否匹配。構(gòu)建一個(gè)適當(dāng)?shù)臐撟兞繙y(cè)量模型需要正確判別各指標(biāo)與潛變量之間的因果關(guān)系, 然而,認(rèn)知儲(chǔ)備的相關(guān)研究主要探討指標(biāo)(如職業(yè))與認(rèn)知儲(chǔ)備之間的相關(guān)關(guān)系, 其間的因果關(guān)系仍需進(jìn)一步明確, 且大多數(shù)研究者根據(jù)認(rèn)知儲(chǔ)備理論構(gòu)建認(rèn)知儲(chǔ)備的形成性測(cè)量模型, 該類模型卻并不考慮認(rèn)知儲(chǔ)備的效度問(wèn)題, 因此還需要考慮結(jié)合反映性測(cè)量模型進(jìn)行研究(Jones et al., 2011)??傊? 認(rèn)知儲(chǔ)備的量化需要理論導(dǎo)向以及實(shí)踐研究相結(jié)合,在考慮其結(jié)構(gòu)效度的前提下不斷向標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。
其次, 認(rèn)知儲(chǔ)備的病理機(jī)制未明, 在認(rèn)知儲(chǔ)備的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步探討其病理機(jī)制,是未來(lái)研究的重點(diǎn)。在認(rèn)知老化方面的研究表明認(rèn)知儲(chǔ)備能夠保持個(gè)體的認(rèn)知功能水平, 然而在個(gè)體病發(fā)后, 高水平的認(rèn)知儲(chǔ)備卻會(huì)加速認(rèn)知能力的衰退, 甚至加速疾病進(jìn)程, 致使個(gè)體更早面臨死亡。在生理方面, 認(rèn)知儲(chǔ)備與大腦病理程度之間的關(guān)系尚未明確, 部分研究表明認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 腦區(qū)白質(zhì)完整性越好, 腦區(qū)不容易出現(xiàn)增齡性萎縮, 且腦脊液生物標(biāo)記物的濃度也趨向正常水平; 而另一部分研究卻發(fā)現(xiàn)認(rèn)知儲(chǔ)備水平越高, 腦病理程度越嚴(yán)重; 還有一些研究則認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備與腦病理之間不存在相關(guān)。在大腦功能方面, 認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)機(jī)制是神經(jīng)儲(chǔ)備和神經(jīng)代償, 然而不同群體中認(rèn)知儲(chǔ)備的神經(jīng)機(jī)制也不同,其對(duì)應(yīng)的大腦活動(dòng)模式存在差異, 尤其是正常老化群體和異常老化群體之間, 尚未明確的是, 認(rèn)知儲(chǔ)備兩種神經(jīng)機(jī)制的發(fā)生需要各自滿足哪些條件或者特定情境。根據(jù)認(rèn)知儲(chǔ)備的概念, 認(rèn)知儲(chǔ)備在腦病理與臨床表現(xiàn)之間起到緩沖或調(diào)適作用,但目前仍不清楚認(rèn)知儲(chǔ)備如何發(fā)揮其緩沖作用,如何影響人體, 影響了哪些地方, 發(fā)生了哪些能在肉眼與顯微鏡下觀察得到的變化。綜上, 認(rèn)知儲(chǔ)備作為認(rèn)知老化的一個(gè)重要概念, 其病理機(jī)制的闡明, 有助于防止異常老化, 促進(jìn)正常老化向成功老化的發(fā)展。
另外, 未來(lái)研究還可涉足認(rèn)知儲(chǔ)備的干預(yù)領(lǐng)域, 探討提高認(rèn)知儲(chǔ)備水平的策略, 從而延緩老化進(jìn)程, 降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)流行病學(xué)研究, 豐富的人生經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)φJ(rèn)知功能起到保護(hù)作用, 從而促進(jìn)成功老化。有研究表明, 基線時(shí)期肺活量在中下水平的個(gè)體, 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 能夠提高肺活量以及認(rèn)知能力(Angevaren, Aufdemkampe, Verhaar, Aleman, & Vanhees, 2008)。Basak,Boot, Voss和Kramer (2008)讓老年人在4~5周里玩15次時(shí)長(zhǎng)一個(gè)半小時(shí)的電腦游戲, 并評(píng)估其對(duì)一系列認(rèn)知任務(wù)的影響, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人參與該游戲能夠有效提高認(rèn)知能力。Klingberg (2010)的研究也有類似的發(fā)現(xiàn), 其結(jié)果顯示, 集中計(jì)算機(jī)培訓(xùn)能夠提高工作記憶容量, 并且對(duì)其他沒(méi)有培訓(xùn)的任務(wù)也有促進(jìn)效果。然而人生經(jīng)驗(yàn)如何提高認(rèn)知儲(chǔ)備水平, 如何延緩增齡性腦病理, 如何影響認(rèn)知能力的變化軌跡, 能否降低神經(jīng)退行性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)病率等問(wèn)題仍不清楚, 主要原因在于目前的流行病學(xué)研究偏重對(duì)相關(guān)性的描述,而對(duì)因果關(guān)系的檢驗(yàn)則相對(duì)較少(Stern, 2012), 因此需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(如對(duì)照研究、追蹤研究等)來(lái)評(píng)估實(shí)際干預(yù)的效果, 并選擇更為優(yōu)化的策略來(lái)提高認(rèn)知儲(chǔ)備水平, 延緩老化進(jìn)程。最后,現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn), 認(rèn)知儲(chǔ)備中的教育和職業(yè)對(duì)認(rèn)知老化有影響, 高水平的教育和職業(yè)對(duì)認(rèn)知能力有保護(hù)作用。這可能導(dǎo)致兩個(gè)方面的問(wèn)題, 一是在教育和職業(yè)方面處于不利條件下的個(gè)體如何進(jìn)行干預(yù)的問(wèn)題; 二是這是否會(huì)進(jìn)一步加劇對(duì)本來(lái)已經(jīng)白熱化的高學(xué)歷的追求。前者需要我們進(jìn)一步探究, 特別是從畢生發(fā)展的觀點(diǎn)了解認(rèn)知儲(chǔ)備的終身建構(gòu), 從諸如休閑活動(dòng)、認(rèn)知需求等更可控的因素入手對(duì)處境不利個(gè)體進(jìn)行認(rèn)知儲(chǔ)備的干預(yù)。后者有潛在的風(fēng)險(xiǎn), 不過(guò)教育本身也有正式和非正式之分, 社會(huì)的導(dǎo)向應(yīng)該更強(qiáng)化非正式教育, 特別是職后教育和終身學(xué)習(xí)的觀點(diǎn), 以避免過(guò)分追求高學(xué)歷。
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