經(jīng)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎脫位的療效觀察

陳　果，陳建梅，張永光

1.350025　福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)?？偨虒W(xué)醫(yī)院；2.350025, 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科

經(jīng)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎脫位的療效觀察

陳果1，陳建梅2，張永光2

1.350025福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)福總教學(xué)醫(yī)院；2.350025, 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎性反應(yīng)為主的全身性、進(jìn)展性疾病，病程后期多有頸椎受累，表現(xiàn)為頸痛、頸部僵硬及活動(dòng)受限。隨著病情發(fā)展，2.0%～6.7%的患者會(huì)發(fā)生寰樞椎脫位[1]。南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科于2009-04至2013-06采用經(jīng)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療AS合并寰樞椎脫位的患者10例，臨床療效滿意。

1對象與方法

1.1對象10例中，男9例，女1例，年齡(45.0±6.2)歲。AS病程(18.6±4.1)年，寰樞椎脫位病程(9.2±3.6)d。所有患者入院后行頸椎X線片、CT、MRI等檢查及HLA-B27、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)等檢驗(yàn)。X線片提示：頸椎生理曲度變直，寰椎稍向前位移，頸椎呈“竹節(jié)樣”改變。CT提示：寰樞椎關(guān)節(jié)對位不正，齒突到寰椎兩側(cè)距離不等。所有患者HLA-B27陽性，RF陰性，CRP (66.24±30.79) mg/L，ESR (75.38±18.95) mm/h。臨床表現(xiàn)為不同程度的頸枕部疼痛、頸部僵硬、活動(dòng)受限，以及強(qiáng)直性脊柱炎的特有表現(xiàn)(全身多處關(guān)節(jié)慢性疼痛、駝背畸形、不能平躺及難以維持水平視線)。其中5例入院時(shí)有神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為四肢不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。脊髓損傷按Frankel[2]分級：D級5例，E級5例。術(shù)前JOA[3]評分(12.7±1.7)分。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1全身情況評估術(shù)前全面評估心肺功能及消化功能等，請相關(guān)科室會(huì)診治療系統(tǒng)性病變，改善一般情況，排除手術(shù)禁忌證。本組1例有胃出血病史，圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)胃處理，未出現(xiàn)胃出血情況。

1.2.2顱骨牽引術(shù)前行顱骨牽引，牽引質(zhì)量2.0～4.0 kg，根據(jù)復(fù)位情況，調(diào)整質(zhì)量。平均牽引1周左右，復(fù)位后用2.5～3.0 kg質(zhì)量維持牽引。術(shù)前易復(fù)位者，行后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；難復(fù)位或不可復(fù)位者，需行前后路聯(lián)合術(shù)。經(jīng)顱骨牽引后，本研究患者脫位的寰樞椎基本復(fù)位，可行手術(shù)治療。

1.2.3脊柱后凸Cobb角測定AS患者后凸Cobb角與寰樞椎半脫位密切相關(guān)，隨著病情進(jìn)展，當(dāng)頸椎受累出現(xiàn)強(qiáng)直時(shí)，后凸畸形截骨角度與平視功能密切相關(guān)[4]。因此，后凸角度大小決定是否需行截骨矯形術(shù)以重建矢狀面平衡，當(dāng)后凸Cobb角>50°需行椎板V形截骨手術(shù)[5]。本組病例后凸Cobb角為42.4°±6.2°，暫不考慮截骨矯形術(shù)。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室檢查及藥物治療8例入院時(shí)CRP、ESR不同程度偏高，提示慢性炎性反應(yīng)處于活動(dòng)期，不宜立即行手術(shù)治療，予柳氮磺吡啶，500 mg，口服，2次/d；甲氨蝶呤，2.5 mg，口服，1次/7 d；甲潑尼龍片，4 mg，口服，1次/d；塞來昔布膠囊，200 mg，口服，2次/d。經(jīng)10 d左右藥物治療后，CRP、ESR恢復(fù)至正常水平，可行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法采用氣管插管全麻，俯臥位，將頭置于馬蹄形固定架上，呈輕度屈曲位，使枕骨與頸椎之間分開，將寬膠布橫向繞枕骨固定于固定架兩側(cè)，再自枕骨縱向向前固定，最后用寬膠布將頸背部皮膚皺褶拉平，保護(hù)眼睛不要受壓。常規(guī)消毒鋪巾后沿枕后隆突至C3棘突做頸后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，將枕下小肌群由中線分開，剝離顯露出寰椎后弓、樞椎棘突椎板及枕骨基底部。用神經(jīng)剝離子探查寰椎后弓內(nèi)側(cè)壁和側(cè)塊的范圍，應(yīng)用寰椎椎弓根螺釘與樞椎椎弓根螺釘定位[6-8]，以寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20 mm與后弓下緣以上2 mm的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，用2 mm磨鉆去除少量皮質(zhì)骨，在冠狀面上內(nèi)傾10°～15°，矢狀面上釘尖向頭端傾斜5°～10°緩慢鉆入，置入定位針。在樞椎側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上約2 mm確定進(jìn)針點(diǎn)后，用2 mm磨鉆去除少量皮質(zhì)骨，用開路椎在水平面上內(nèi)傾20°～25°，矢狀面上上傾10°～15°緩慢鉆入，無突破感，置入定位針。透視顯示定位針位置和方向無誤后，擴(kuò)孔、攻絲，置入合適螺釘，C形臂X線機(jī)透視確定各螺釘?shù)奈恢?。選擇合適長度的固定棒，預(yù)彎成一定弧度，產(chǎn)生一定的提拉作用，使向前脫位的寰椎復(fù)位。C形臂X線機(jī)透視檢查內(nèi)固定位置是否滿意。用磨鉆在寰椎后弓及樞椎椎板皮質(zhì)打磨出粗糙面進(jìn)行植骨，本組中4例選擇自體髂骨，6例選擇山西奧瑞人工骨，將所需骨修剪成顆粒狀，植入寰樞椎后弓表面及其間的區(qū)域，壓實(shí)。放置針刺負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測24 h，48～72 h拔除引流管，常規(guī)使用抗生素3 d，伴有神經(jīng)癥狀者予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴入3 d。針對AS，予非甾體類抗炎藥控制慢性炎性反應(yīng)，緩解疼痛和僵硬感。術(shù)后3～5 d頭頸胸支具保護(hù)下床活動(dòng)，支具制動(dòng)3個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，之后每年1次，隨訪復(fù)查X線片和CT，以了解內(nèi)固定位置和植骨融合情況。

2結(jié)果

所有患者隨訪(21.0±11.1)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，頸枕疼痛VAS評分為0分，四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能明顯改善。術(shù)后JOA評分(15.4±4.0)分，較術(shù)前明顯改善(t=22.84，P<0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)5例有脊髓損傷表現(xiàn)的患者脊髓功能均不同程度地恢復(fù)，F(xiàn)rankel評分由D級恢復(fù)致E級。X線片示：內(nèi)固定及寰樞椎位置較滿意，未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位、斷裂和寰樞椎再脫位、失穩(wěn)現(xiàn)象。CT示：植骨區(qū)骨性愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1　經(jīng)后路復(fù)位椎弓釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎脫位治療前后比較

3討論

3.1AS合并寰樞椎脫位的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)AS是一種慢性炎性疾病，我國患病率約為3%[9]。AS合并寰樞椎脫位作為一種自發(fā)性脫位，其機(jī)制可能與肌腱、韌帶附著點(diǎn)長期慢性炎性反應(yīng)有關(guān)，后者使局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊水腫松弛和局部骨質(zhì)脫鈣而引起寰椎橫韌帶松動(dòng)。AS合并寰樞椎脫位主要表現(xiàn)為頸部及全身多處慢性疼痛伴活動(dòng)受限；進(jìn)行性的自下而上的脊柱活動(dòng)受限、后凸畸形；脊髓受壓導(dǎo)致肢體麻木無力，大小便功能障礙等神經(jīng)癥狀。影像學(xué)提示有骶髂關(guān)節(jié)炎、椎體“竹節(jié)樣”改變、脊柱后凸畸形及寰樞椎脫位。

3.2寰樞椎脫位的后路手術(shù)技術(shù)寰樞椎脫位治療目的是解除脊髓和神經(jīng)壓迫，恢復(fù)解剖關(guān)系，重建寰樞椎穩(wěn)定性，盡量保留頸椎活動(dòng)功能。早期的Gallie鋼絲、Brooks鋼絲、Apofix椎板夾固定技術(shù)只固定了寰椎后弓和樞椎椎板，而存在固定點(diǎn)離旋轉(zhuǎn)中心遠(yuǎn)、不能控制脊椎旋轉(zhuǎn)、對脊椎前后脫位不能有效復(fù)位等缺點(diǎn)，臨床已較少使用[10]。Margerl經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定術(shù)極大提高了寰樞椎穩(wěn)定性及植骨融合率，但要求術(shù)前寰樞椎達(dá)到解剖復(fù)位，而且進(jìn)釘上傾角度較大，存在一定損傷脊髓和椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[11-14]，這對于一些難以復(fù)位或不可復(fù)位的寰樞椎則不適用，使其臨床應(yīng)用受到較大的限制。

3.3寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是近年來發(fā)展的一種新方法，國內(nèi)已有報(bào)道[15,16]。相對于傳統(tǒng)的上頸椎后路內(nèi)固定系統(tǒng)其優(yōu)勢表現(xiàn)在：(1)寰椎的進(jìn)釘點(diǎn)位于寰椎后弓，術(shù)中容易顯露，克服了Margerl術(shù)式術(shù)野狹小、操作難度大的缺點(diǎn)；(2)進(jìn)釘點(diǎn)位置較高，不必顯露寰椎后弓下方的一些深部組織，減少了損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)；(3)從生物力學(xué)角度講，椎弓根螺釘固定時(shí)釘?shù)垒^長，把持力較大，術(shù)前寰樞椎脫位不需達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)中可利用預(yù)彎固定棒的杠桿原理使寰椎提拉復(fù)位；(4)該系統(tǒng)最大程度保留了頸椎活動(dòng)度和生理功能。寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，相對風(fēng)險(xiǎn)較小，且后側(cè)植骨方便，有利于提高融合率，可作為治療上頸椎疾患的優(yōu)先選擇方法[17]。

對于任何脊柱融合手術(shù)，植骨融合才是穩(wěn)定的根本，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的最終目的也是為了實(shí)現(xiàn)骨性愈合[18]。頸枕融合有嚴(yán)格的適應(yīng)證，如發(fā)育異常的寰椎影響置釘，只有通過枕頸融合術(shù)才能提供足夠的穩(wěn)定性[19,20]。枕頸融合后枕頸部活動(dòng)范圍較單純寰樞椎融合減少20%，且長節(jié)段固定加速融合相鄰節(jié)段早期退變而發(fā)生頸椎后凸和鵝頸畸形[21]。有研究者通過比較兩種術(shù)式臨床療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后JOA評分和骨質(zhì)融合情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而采用頸枕融合方式的患者術(shù)后頸部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)丟失率明顯高于寰樞椎融合者，因此只要能行寰樞融合就不行頸枕融合[22]。AS合并寰樞椎脫位屬于自發(fā)性寰樞椎脫位，與創(chuàng)傷性寰樞椎脫位不同，創(chuàng)傷所引起的骨折可修復(fù)，而長期炎性刺激損傷的韌帶及破壞的骨質(zhì)不可修復(fù)，臨床治療需保證寰樞椎有足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，因此本研究采用椎弓根釘加寰樞椎融合的方式治療AS患者合并的寰樞椎脫位。

3.4注意事項(xiàng)(1)術(shù)前行顱骨牽引可使脫位的寰樞椎復(fù)位，觀察有無神經(jīng)牽拉癥狀，同時(shí)可以使寰樞椎相應(yīng)的韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊松弛，為術(shù)中進(jìn)一步復(fù)位打下基礎(chǔ)。(2) AS患者病程后期出現(xiàn)后凸畸形，不能平臥，寰樞椎脫位后頸椎僵硬，頭不能后仰。麻醉插管需肩下墊軟枕，保持頭低足高位，使患者上半身趨于平臥狀態(tài)。(3)椎動(dòng)脈緊貼寰椎的椎動(dòng)脈溝進(jìn)入顱內(nèi)，后弓外側(cè)有豐富的靜脈叢，椎管內(nèi)為延髓，因而在顯露寰椎后弓時(shí)應(yīng)行骨膜下剝離，不可向外剝離過多，避免椎動(dòng)脈、靜脈叢及脊髓損傷。(4)自體髂骨和同種異體骨是臨床較常用的植骨材料，雖然自體髂骨是植骨融合的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于兩者的選擇，臨床上仍存在不同觀點(diǎn)。自體骨愈合率較高，價(jià)格便宜，但有供區(qū)切口感染、持續(xù)性疼痛、神經(jīng)損傷、血腫，甚至骨盆骨折等并發(fā)癥。異體骨不受骨源的限制，但本質(zhì)上屬于結(jié)構(gòu)性移植物，主要起臨時(shí)支架作用，骨誘導(dǎo)作用較弱且沒有成骨潛能，愈合率比自體髂骨低，而且價(jià)格昂貴。本組有4例選擇自體髂骨，6例選擇人工骨，術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查顯示在植骨區(qū)均達(dá)到骨性愈合。

AS合并寰樞椎脫位患者具有特殊性，應(yīng)做好術(shù)前評估，術(shù)中預(yù)防神經(jīng)、血管損傷意外及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等注意事項(xiàng)。后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有直視下安全置釘、操作簡易、復(fù)位便捷、高融合率等特點(diǎn)，能安全有效地治療AS合并寰樞椎脫位。

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(2014-12-05收稿2015-01-14修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

【摘要】目的觀察經(jīng)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎脫位的臨床療效。方法某院2009-04至2013-06共收治10例強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎脫位患者,均采用經(jīng)頸后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，采用JOA法和Frankel分級對治療效果進(jìn)行評估。結(jié)果本組病例獲(21.0±11.1)個(gè)月隨訪。所有患者癥狀均明顯改善，術(shù)前JOA評分(12.7±1.7)分，術(shù)后JOA評分(15.4±4.0)分，手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5例脊髓損傷患者Frankel分級從術(shù)前D級恢復(fù)至E級。所有病例術(shù)中未出現(xiàn)椎動(dòng)脈、靜脈竇及脊髓損傷，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，隨訪期間寰樞椎無再移位、失穩(wěn)，植骨融合滿意。結(jié)論經(jīng)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎脫位的安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎；寰樞椎脫位；椎弓根釘；頸后路

【中國圖書分類號】R681.5

Posterior restoration pedicle screw technique in treating ankylosing spondylitis patients with atlantoaxial dislocation

CHEN Guo1, CHEN Jianmei2, ZHANG Yongguang2. 1. Fuzong Teaching Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350025, China; 2.Department of Orthopedics, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350025, China

【Abstract】ObjectiveTo study the surgical therapeutics and efficacy of posterior restoration pedicle screw internal fixation technique in treating ankylosing spondylitis patients with atlantoaxial dislocation. MethodsFrom April 2009 to June 2013，10 patients with ankylosing spondylitis with atlantoaxial dislocation were recruited. All patients underwent the posterior reduction and pedicle screw fixation treatment. The therapeutic efficacy was evaluated by the JOA method and Frankel scale. ResultsAll patients were followed up (21.0±11.1) for months. Original symptoms in all patients were significantly improved, with preoperative JOA score (12.7±1.7) points, postoperatie JOA score (15.4±4.0) points (P<0.05). Five patients with spinal cord injury recovered from a preoperative D to E by Frankel classification. All patients did not present vertebral artery, venous sinus and spinal cord injury intraoperatively, nor presented fixation loosening and fracture postoperatively. In postoperative follow-up period, no translocation and instability of atlantoaxial vertebra were detected. The bone graft fusion rate was satisfactory. ConclusionsPosterior restoration pedicle screw technique is a safe and effective method for treating ankylosing spondylitis patients with atlantoaxial dislocation.

【Key words】ankylosing spondylitis； atlantoaxial dislocation； pedicle screw；posterior cervical fusion

通訊作者：陳建梅，E-mail:bigtreecjmei@126.com

作者簡介：陳果，碩士研究生，E-mail:handsomechenguo@126.com