整形外科技術(shù)在復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫治療中的應(yīng)用

唐　欣，王鋼樂

100026北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科

整形外科技術(shù)在復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫治療中的應(yīng)用

唐欣，王鋼樂

100026北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科

乳暈下膿腫位于乳暈周圍及其下方。其病因多為導(dǎo)管周圍炎(periductal mastitis,PDM)，或稱漿細(xì)胞乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM),如不了解其形成的病理機(jī)制，一般的外科治療不能徹底根治，容易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)，且易形成向外的瘺管，造成乳頭乳暈區(qū)域組織缺損及變形[1]。手術(shù)治療應(yīng)包括切除膿腫及炎性病變侵及的大導(dǎo)管、病灶邊緣皮膚，并同時(shí)改建乳頭、乳暈[2]。為達(dá)到確保足夠的切除范圍同時(shí)兼顧術(shù)后乳腺外形美觀的目的，本研究探討了整形外科技術(shù)在復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫治療中的應(yīng)用。

1對象與方法

1.1對象選擇2011-05至2013-11在我科診斷為復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫39例，均在外院接受過抗生素治療及膿腫穿刺/切開引流，效果均差。均為女性，中位年齡為33.7歲(20～54歲)，發(fā)病時(shí)間1～10個(gè)月，中位發(fā)病時(shí)間為3.5個(gè)月。其中，27例無婚育史，5例近3～5年曾有哺乳史，2例曾口服避孕藥物，3例有吸煙史,2例有長期服用抗精神疾病藥物史。均為復(fù)發(fā)性單發(fā)乳暈周圍膿腫伴近乳暈瘺管或竇道形成。本研究未包括多中心的乳暈下膿腫的治療，因?yàn)槠渲委熜g(shù)式完全不同，通常需要更大的手術(shù)范圍。

1.2臨床表現(xiàn)主要為乳暈下膿腫，伴有乳暈周圍瘺管/竇道，原發(fā)(35例)乳頭內(nèi)陷，前次手術(shù)切開/穿刺引流史。乳暈下膿腫都局限在乳暈區(qū)或乳暈周圍1 cm范圍內(nèi)。不同階段臨床表現(xiàn)也不相同，一些患者可出現(xiàn)多種癥狀、體征并存。起初有乳房疼痛(27例)、乳暈下結(jié)節(jié)(39例)、乳暈部皮膚的炎性反應(yīng)(39例)，乳頭排液(30例)，隨后可觸及有波動感的膿腫，膿液在膿腫自發(fā)破潰(25例)或切開時(shí)(24例)流出，并形成瘺管/竇道。病程較長的患者(14例)發(fā)生繼發(fā)乳頭內(nèi)翻或凹陷。

1.3影像學(xué)檢查39例首次就診均行乳腺超聲檢查，超聲表現(xiàn)為乳暈下方單個(gè)不規(guī)則低-無回聲區(qū)，邊緣模糊，內(nèi)部回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像為低-無回聲邊緣可見豐富的彩色血流信號，不規(guī)則低回聲區(qū)可潛行至皮下形成皮下及皮膚病灶區(qū)。所有患者因膿腫及瘺管形成均未行乳腺X線檢查。

1.4病理診斷及細(xì)菌培養(yǎng)所有病例均行術(shù)后病理學(xué)檢查及術(shù)中膿液普通細(xì)菌培養(yǎng)。病理結(jié)果:21例可見乳腺組織大量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)，肉芽組織形成，符合漿細(xì)胞乳腺炎診斷；余18例可見乳腺重度急慢性炎性反應(yīng)，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)及小膿腫形成。39例均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。

1.5治療所有病例均手術(shù)治療。手術(shù)原則首先是徹底切除膿腫、瘺管及炎性反應(yīng)侵及的大導(dǎo)管、病灶邊緣皮膚，其次是“因地制宜”地根據(jù)乳頭乳暈缺損設(shè)計(jì)整形切口，應(yīng)用皮瓣及腺體瓣移動來重建乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areolar complex,NAC)。根據(jù)缺損的程度選擇不同的整形手術(shù)設(shè)計(jì)。

1.5.1原發(fā)/繼發(fā)乳頭內(nèi)陷、NAC無明顯缺損者(術(shù)式一)有27例。沿乳暈設(shè)計(jì)弧形切口，竇道周圍皮膚設(shè)計(jì)三角形切口切除炎性反應(yīng)皮膚(圖1A)，切開皮膚皮下，向兩側(cè)潛行剝離皮瓣abc及皮瓣a’b’c，松解由于長期炎性反應(yīng)造成乳暈周圍的攣縮，并盡可能地切除乳暈下方膿腫及炎性病變的區(qū)段，切斷乳頭后方炎性反應(yīng)侵及的大導(dǎo)管及纖維，牽出乳頭，并于乳頭基底部行荷包縫合使?fàn)砍龅娜轭^不能回縮，矯正乳頭內(nèi)陷。如乳頭下方缺損明顯，則將缺損兩側(cè)未病變的腺體部分游離成腺體瓣，即腺體遠(yuǎn)端與皮下及胸肌筋膜分離，轉(zhuǎn)移至乳頭下方空腔部分填充并固定。再將皮瓣c點(diǎn)與abb’a’切緣的中點(diǎn)縫合，重建乳暈。所有病例均達(dá)到一期愈合且瘢痕不明顯，乳頭內(nèi)陷被矯正(圖1B)。

1.5.2原發(fā)/繼發(fā)乳頭內(nèi)陷、NAC攣縮有明顯缺損者(術(shù)式二)有12例。沿乳頭基底設(shè)計(jì)切口ac及bd，竇道周圍炎性反應(yīng)皮膚設(shè)計(jì)2個(gè)三角形切口(圖2A，圖2B)切除炎性反應(yīng)皮膚(圖2C)，形成皮瓣，同樣充分游離并切除乳暈下方膿腫及炎性病變的區(qū)段并劈開乳頭，切除乳頭內(nèi)及下方炎性反應(yīng)侵及的大導(dǎo)管，切斷攣縮瘢痕，牽出乳頭(圖2D)，將切口a’點(diǎn)與b’點(diǎn)及c點(diǎn)與d點(diǎn)縫合形成新乳頭，同時(shí)間斷縫合關(guān)閉切緣(圖2E，圖2F)。術(shù)后所有病例均達(dá)到一期愈合且瘢痕不明顯，乳頭內(nèi)陷矯正，乳頭凸度好(圖2G,圖2H)。

圖1　復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫術(shù)式(典型病例)

女，27歲，原發(fā)乳頭內(nèi)陷，病程1個(gè)月，乳暈周圍炎性反應(yīng)，紅腫伴竇道形成。

A.先天乳頭內(nèi)陷，乳暈周圍膿腫形成，可見乳暈周圍瘺管形成(白箭頭所示)圖示設(shè)計(jì)延乳暈邊緣切口及竇道周圍三角形切口；B. 術(shù)后1個(gè)月，切口愈合良好，瘢痕不明顯，乳頭內(nèi)陷矯正

1.6術(shù)后治療與美學(xué)評價(jià)術(shù)后口服廣譜抗生素1周。7～10 d拆線?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間23.6個(gè)月(11～37個(gè)月)。美學(xué)評價(jià)應(yīng)用4個(gè)指標(biāo)(乳腺外形輪廓、乳腺容積對稱性、NAC位置對稱性、切口瘢痕)，分5級得分(5=非常好，4=好，3=一般，2=稍差，1=差)。綜合各項(xiàng)得分后評價(jià)：效果非常好，平均分>4分；效果好，平均分>3分；效果一般，平均分>2分；效果差，平均分≤2分。

圖2　復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫術(shù)式(典型病例)

女，29歲，繼發(fā)乳頭內(nèi)陷，病程2個(gè)月，乳暈周圍膿腫伴竇道形成。

A.繼發(fā)乳頭內(nèi)陷，乳暈周圍膿腫形成，可見乳暈周圍竇道形成(白箭頭所示)，乳頭缺損明顯，圖示設(shè)計(jì)沿乳頭基底切口ac及bd，竇道周圍炎性反應(yīng)皮膚設(shè)計(jì)2個(gè)三角形切口；B. 沿設(shè)計(jì)切口切開并去除炎性反應(yīng)皮膚；C.示切除之炎性反應(yīng)皮膚；D.形成皮瓣，充分游離并切除乳暈下方膿腫及炎性病變的區(qū)段并劈開乳頭，切除乳頭內(nèi)及下方炎性反應(yīng)侵及的大導(dǎo)管，切斷攣縮瘢痕，牽出乳頭；E.將切口a’點(diǎn)與b’點(diǎn)及c點(diǎn)與d點(diǎn)縫合形成新乳頭；F.同時(shí)間斷縫合關(guān)閉切緣；G.術(shù)后1個(gè)月正位示，乳頭飽滿，瘢痕不明顯；H.術(shù)后1個(gè)月斜位示，乳頭內(nèi)陷矯正，乳頭凸度好

2結(jié)果

術(shù)后隨訪期間無患者復(fù)發(fā)。35例認(rèn)為術(shù)后效果非常好，4例認(rèn)為效果好，無一例認(rèn)為術(shù)后效果一般或效果差。

3討論

復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫較常見，影響女性的心理、生理及乳房的美觀。本研究意在解決炎性疾病(炎性反應(yīng)侵及的皮膚皮下、腺體及輸乳導(dǎo)管的切除)的同時(shí)提高治療的美學(xué)效果(切除瘢痕、重建NAC及腺體重塑)。

乳暈下膿腫的主要病因?yàn)镻DM，指發(fā)生在NAC大導(dǎo)管及其周圍的炎性反應(yīng)。其發(fā)病年齡為19～48歲，平均33歲,病因可能與細(xì)菌感染和吸煙有關(guān)[1]。吸煙可能對乳暈周圍輸乳管有直接的毒性作用，也可能間接通過激素作用影響導(dǎo)管上皮代謝，引起導(dǎo)管鱗狀上皮化生，使角質(zhì)堆積和分泌物淤滯堵塞輸乳管，管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)管擴(kuò)張，薄的柱狀上皮內(nèi)襯發(fā)生破裂，外周組織細(xì)菌入侵，可形成膿腫[1]。但在中國女性吸煙人數(shù)非常低，本組病例中僅1例為吸煙患者。國內(nèi)的報(bào)道少有涉及吸煙因素，可見吸煙并非PDM的唯一因素。Kamal等[3]將PDM歸于非感染性乳腺炎，乳暈下膿腫屬于并發(fā)和繼發(fā)感染所致。膿腫細(xì)菌分析發(fā)現(xiàn)，革蘭染色陽性菌和厭氧菌多見，也有部分膿液未見細(xì)菌。病理學(xué)顯示有慢性炎性反應(yīng)、纖維化、膿腫和瘺管形成。擴(kuò)張的輸乳管內(nèi)充滿細(xì)胞碎片和角質(zhì)栓[3]。本組細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，也可能與術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素有關(guān)。

乳暈下膿腫多局限在乳暈區(qū)或乳暈周圍1cm范圍內(nèi)。臨床表現(xiàn)取決于不同的病程階段。起初有乳房疼痛、乳暈下結(jié)節(jié)、乳暈部皮膚的炎性反應(yīng)，乳頭排液，隨后可觸及有波動感的膿腫，膿腫可自發(fā)破潰。如病程較長或因部分醫(yī)師對其認(rèn)識不足，僅簡單切開引流而使其未得到有效治療則?？砂l(fā)生局部瘺管、乳頭內(nèi)翻或凹陷，處理起來比較棘手，還將影響乳房的美容效果[4]。因?yàn)槿闀炏履撃[和NAC的關(guān)系密切，而NAC的形態(tài)、美觀對乳房美學(xué)有重要意義，筆者欲探討在乳暈下膿腫手術(shù)中如何應(yīng)用整形外科技術(shù)重建NAC，恢復(fù)乳房的美觀。

關(guān)于復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫的手術(shù)治療相關(guān)的文獻(xiàn)并不多，成功率差別較大，還沒有一種公認(rèn)的手術(shù)模式。但術(shù)中需切除擴(kuò)張的輸乳管已得到證實(shí)[5-8]。在一組204例乳暈下膿腫病例中，切除相關(guān)的輸乳管后術(shù)后復(fù)發(fā)率可由79%降至28%[9]。在本組病例中，因病例多為前次引流術(shù)后且病程較長，輸乳管與竇道、瘺管之間結(jié)構(gòu)不清并合并乳頭內(nèi)陷。為避免復(fù)發(fā)，本組均切除全部輸乳管，不僅內(nèi)陷乳頭易于牽出且未見術(shù)后復(fù)發(fā)。

手術(shù)切口設(shè)計(jì)應(yīng)易于顯露、切除炎性反應(yīng)受損范圍組織的同時(shí)兼顧美觀并修復(fù)缺損。多數(shù)學(xué)者主張環(huán)乳暈切口聯(lián)合切除瘺管及輸乳管[7,10,11],而重建和關(guān)閉NAC則可采用去表皮的環(huán)乳暈皮膚[10]，甚至一些學(xué)者主張部分或全部切除NAC以避免復(fù)發(fā)[12]。筆者采取分兩類進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)，原/繼發(fā)乳頭內(nèi)陷、NAC無明顯缺損者可沿乳暈邊緣設(shè)計(jì)切口，一般不超過乳暈周長的1/2，這樣即使廣泛切除乳頭下組織、切斷乳頭下穿支血管，NAC的血運(yùn)也可來自真皮下血管網(wǎng)而不致壞死。保留NAC并不影響復(fù)發(fā)率。瘺口/竇道周圍皮膚需要徹底切除以期達(dá)到一期愈合，可設(shè)計(jì)延長切口，將乳暈周圍皮膚向NAC推進(jìn)以填充皮膚缺損。對原/繼發(fā)乳頭內(nèi)陷、NAC攣縮、乳頭有明顯缺損者可設(shè)計(jì)乳頭基底設(shè)計(jì)切口，同樣不超過乳頭基底周長的1/2，瘺口周圍炎性反應(yīng)皮膚切除的同時(shí)可設(shè)計(jì)1～2個(gè)延長切口以便解除攣縮，推進(jìn)皮瓣重建乳頭。乳頭下方腺體的缺損可采用腺體瓣法推進(jìn)修復(fù)。筆者采用的整形切口設(shè)計(jì)簡單、易掌握，術(shù)中顯露好，不受瘺口/竇道位置影響，適用于單發(fā)瘺口/竇道的乳暈下膿腫治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者滿意率高。既往文獻(xiàn)[11]中采用的雙環(huán)乳暈切口，去表皮保留真皮蒂的切口設(shè)計(jì)較為復(fù)雜，不易掌握，易發(fā)生NAC的壞死，有時(shí)為獲得雙側(cè)對稱尚需健側(cè)彌補(bǔ)性手術(shù)。但筆者的方法可能不適用于多發(fā)瘺口/竇道者，或病變范圍較廣、NAC受損嚴(yán)重者。本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及美學(xué)效果尚需進(jìn)一步觀察。

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(2014-09-20收稿2014-12-15修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

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【摘要】目的探討整形外科技術(shù)在復(fù)發(fā)性乳暈下膿腫手術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析接受手術(shù)治療的乳暈下膿腫39例的臨床資料。通過應(yīng)用整形外科技術(shù)，聯(lián)合切除瘺管及邊緣皮膚、受累大導(dǎo)管及其周圍腺體，腺體重塑的同時(shí)糾正內(nèi)翻乳頭、重建乳頭、乳暈復(fù)合體，并觀察長期療效及美學(xué)評價(jià)結(jié)果。結(jié)果39例手術(shù)成功，療效滿意，術(shù)后美容效果優(yōu)良。隨訪11～37個(gè)月(平均23.6個(gè)月)，無復(fù)發(fā)。結(jié)論結(jié)合整形外科技術(shù)手術(shù)治療乳暈下膿腫，方法簡單、可行，療效滿意，不必考慮瘺管與乳頭-乳暈復(fù)合體的位置關(guān)系，非常適合治療單發(fā)的慢性瘺管性乳暈下膿腫。

【關(guān)鍵詞】乳暈下膿腫；瘺管；整形技術(shù)

【中國圖書分類號】R659

Surgical treatment of recurring subareolar abscess using plastic techniques

TANG Xin and WANG Gangyue. Department of Breast Surgery，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing100026，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application of plastic techniques in surgical treatment of patients with recurring subareolar abscess．MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 39 patients with recurring subareolar abscess who underwent surgical treatment from May 2011 to July 2013．Our treatment combined resection of the fistula, the terminal mammary ducts, and mammary gland involved in the inflammatory process. This was associated with glandular remodeling，correction of the inverted nipple and rebuilding of nipple areolar complex. ResultsThe operations were successful and excellent cosmetic results were obtained in all cases．No local recurrence was found during the followup of 11-37 months (medium 23.6 months)．ConclusionsOur technique is simple and feasible and the results are encouraging. It can be used regardless of the location of the fistula around the periphery of the nipple-areola complex and it is perfectly suited to the management of unifocal chronic fistulous abscess.

【Key words】recurring subareolar abscess; fistula; plastic technique

通訊作者：王鋼樂，E-mail: gangyuewang@163.com

作者簡介：唐欣，博士，主治醫(yī)師，E-mail:nixgnat@126.com