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    先天性耳前瘺管的走行觀察與手術(shù)治療

    2020-08-26 02:04:34王棟羅五根
    中華耳科學(xué)雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:腳型耳輪瘺口

    王棟 羅五根

    南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(南昌330006)

    先天性耳前瘺管(Congenital Preauricular Fistula,CPF)是一種常見的先天性外耳畸形,臨床診斷容易,手術(shù)方法多種多樣,各級(jí)醫(yī)院均有開展,術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)自然瘺口位置跟耳前瘺管走行關(guān)系密切,根據(jù)耳前瘺管的不同走行,選擇合理的切口及手術(shù)方式,有助于更徹底切除耳前瘺管組織。現(xiàn)將我們采用手術(shù)治療的159例先天性耳前瘺管的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年9月-2019年2月收治的159例(169耳)先天性耳前瘺管患者的臨床資料,其中男性67例,女性92例,左耳51例,右耳79例,雙耳29例(其中10例為雙側(cè)耳前瘺管切除術(shù)),年齡3-69歲,中位年齡17歲。所有病例均至少感染過一次,未曾行耳前瘺管切除術(shù),其中47例曾行耳前膿腫切開引流術(shù),4例曾行耳后膿腫切開引流術(shù),所有病例均在急性感染控制后行手術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均采用全身麻醉,按瘺管自然瘺口位置不同選擇不同的切口及手術(shù)方式:

    1)耳輪腳前型耳前瘺管:采用區(qū)域切除方法,耳前梭形切口,切口上至耳廓附著處上緣水平,下至耳前切跡,切口內(nèi)包含瘺口及疤痕,有些病人疤痕離瘺口較遠(yuǎn),行平行雙切口。顯微鏡下分離出耳輪軟骨膜作為切除后界,少數(shù)患者需緊貼耳廓軟骨內(nèi)側(cè)分離至耳后溝水平,沿耳輪軟骨膜表面仔細(xì)分離瘺管組織,部分粘連緊密者可部分切除軟骨膜,下界至耳屏軟骨膜及外耳道上方,深處分離至顳筋膜,上界為耳廓附著處上緣水平,前界為腮腺筋膜表面,將此區(qū)域內(nèi)瘺管及周圍炎性、疤痕組織完整切除。切下標(biāo)本顯微鏡下沿瘺管口向下剪開,仔細(xì)尋找瘺管分支并剪開分支,觀察瘺管走行及有無瘺管組織殘留。

    2)耳輪腳型耳前瘺管:沿耳輪腳梭形切口,切口內(nèi)包含瘺口,向前延伸至耳前切跡,顯微鏡下見瘺管穿越耳輪軟骨,切除瘺管周圍軟骨,見軟骨內(nèi)側(cè)瘺管呈囊狀,剪開囊狀瘺管,吸除瘺管內(nèi)豆渣樣物,暴露瘺管內(nèi)上皮組織,顯微鏡下沿上皮組織追尋瘺管分支,切除瘺管及周圍肉芽和疤痕組織。有耳后瘺管的加耳后切口,沿瘺管切開至耳輪腳切口,切除瘺管內(nèi)上皮及肉芽組織。耳甲腔有瘺口的,從耳輪切口掀開皮膚,暴露瘺管,切除瘺管內(nèi)上皮及肉芽組織。

    3)外耳道型耳前瘺管:耳前切跡切口,切至瘺管口并梭形切除瘺管口,顯微鏡下剪開瘺管,吸除瘺管內(nèi)豆渣樣物,顯微鏡下根據(jù)鱗狀上皮走行追尋瘺管分支,切除瘺管組織及周圍肉芽和疤痕組織。瘺管完整切除后,術(shù)腔徹底止血,碘伏沖洗術(shù)腔,切口采取間斷褥式外翻縫合,底部縫合至顳筋膜,以封閉死腔,加壓包扎。

    2 結(jié)果

    159例患者,125例自然瘺口位于耳輪腳前(圖1),每例瘺管走行均緊貼耳輪軟骨膜向后下走行至耳前切跡(圖5),64例形成囊狀結(jié)構(gòu),其中4例與耳輪軟骨膜粘連緊密,21例可見分支(圖6),其中有9例分支至瘺管前方疤痕組織下方。31例自然瘺口位于耳輪腳,其中,10例耳后同時(shí)發(fā)現(xiàn)有瘺口,2例耳甲腔有瘺口,29例瘺管向內(nèi)側(cè)走行并穿過耳輪軟骨,2例緊貼耳輪軟骨膜下方穿過,在耳輪軟骨內(nèi)側(cè)形成不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu),耳甲腔及耳后瘺管為膿腫破潰引流口(圖2-圖3),未見上皮組織。3例自然瘺口位于外耳道,瘺管向前上走行耳輪腳與耳屏之間,緊貼耳屏軟骨膜,形成不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu)(圖4)。

    圖1 耳輪腳前型:耳輪腳前上方可見瘺口Fig.1 Crus helicis front type:A fistula is seen anterior of the crus helicis.

    圖2 耳輪腳型:瘺口位于耳輪腳,在耳甲腔形成膿腫,外耳道口處可見破潰口Fig.2 Crus helicis type:The fistula is located at the crus helicis and forms an abscess in the cavity of auricular concha,with a rupture at the opening of the external acoustic pore.

    圖3 耳輪腳型:耳輪腳處可見瘺口,向后下在耳后溝形成破潰口Fig.3 Crus helicis type:A fistula can be seen at the crus helicis,it passes backwards and downwards to form a rupture in the posterior sulcus of auricle.

    圖4 外耳道型:外耳道前上壁可見瘺口Fig.4 External acoustic meatus type:A fistula is seen in the anterior superior wall of the external acoustic meatus.

    圖5 耳輪腳前型:瘺管緊貼耳輪軟骨向后下走行Fig.5 Crus helicis front type:The fistula clings to the auricular cartilage and passes backwards and downwards.

    圖6 耳輪腳前型:剪開瘺管腔,可見瘺管有三分支Fig.6 Crus helicis front type:When the fistula was cut open,there were three branches of the fistula.

    術(shù)后抗感染治療1周,7-14天拆線。157例患者甲級(jí)愈合,2例術(shù)后切口感染,經(jīng)換藥后切口愈合。隨訪5月-5年,未見復(fù)發(fā)。

    3 討論

    先天性耳前瘺管是耳鼻喉科常見的先天性耳畸形。相關(guān)研究證實(shí)先天性耳前瘺管患者為常染色體顯性遺傳,可表現(xiàn)為外顯不全[1],先天性耳前瘺管與胚胎發(fā)育異常有關(guān),其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前主要有3種理論可以解釋耳前瘺管的發(fā)生[2]:6個(gè)耳廓小丘融合不良、第一咽溝背部不完全閉合的遺跡、由孤立的外胚層折疊而來。先天性耳前瘺管多為單側(cè)發(fā)病,左右發(fā)病率無明顯差異,女性發(fā)病率高于男性[2]。

    先天性耳前瘺管自然瘺口多位于耳輪腳前,少數(shù)可位于耳輪腳、耳甲腔、耳甲艇、外耳道及耳廓其它部位等;瘺管另一端為盲管,可呈分支狀,瘺管走形方向、深淺、長(zhǎng)短不一,部分病例可穿過耳廓軟骨。瘺管管腔被覆復(fù)層扁平上皮,具有毛囊、汗腺、皮脂腺等組織,管腔內(nèi)常有脫落上皮、細(xì)菌等混合而成的鱗屑或豆腐渣樣物,擠壓時(shí)有少量白色黏稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。我們根據(jù)先天性耳前瘺管自然開口的位置及瘺管走行,將先天性耳前瘺管分為以下3型:耳輪腳前型、耳輪腳型及外耳道型。其中開口耳輪腳上方耳甲艇、耳輪腳下方耳甲腔的耳前瘺管,由于瘺管走行及手術(shù)方式與耳輪腳型相同,都?xì)w于耳輪腳型。Choi等[3]以耳屏與耳輪腳后緣連線為界,認(rèn)為開口在界限以前的瘺管為常見類型,開口在界限以后的瘺管都可歸為變異型耳前瘺管,變異型耳前瘺管開口位置與我們報(bào)道的耳輪腳型和外耳道型耳前瘺管位置相同。Yeo等[4]報(bào)道了變異型耳前瘺管14例,占所有瘺管的6.8%(14/206);Kim等[5]報(bào)道了20例非典型耳前瘺管,占所有耳前瘺管的9.4%(20/212);莊惠文等[6]報(bào)道了變異型耳前瘺管12例,占所有瘺管的3.75%(12/320);本組病例耳輪腳型和外耳道型耳前瘺管占比為21.38%(34/159),明顯高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道,我們認(rèn)為與耳輪腳型及外耳道型耳前瘺管較難發(fā)現(xiàn)、手術(shù)較復(fù)雜、基層醫(yī)院處理有困難有關(guān)。

    多數(shù)先天性耳前瘺管患者可無癥狀,無需干預(yù);繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部紅腫疼痛,可形成膿腫,破潰后則形成瘺管,反復(fù)感染處形成瘢痕,手術(shù)摘除是唯一有效的治療方法[7]。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在急性感染控制后行手術(shù)治療,即局部水腫減輕,皮膚顏色從明顯充血的紅色變?yōu)榘导t色,就說明感染已經(jīng)得到控制[8]。根據(jù)瘺管口位置不同,選擇不同的手術(shù)方法。先天性耳前瘺管可伴有一個(gè)或多個(gè)分支,甚至呈樹枝狀;華娜等[9]通過對(duì)耳前瘺管病理組織學(xué)觀察,發(fā)現(xiàn)既往有感染者病理切片均可見瘺管結(jié)構(gòu)走行不連續(xù),瘺管管腔被纖維條索組織分隔,遠(yuǎn)端肉芽組織及疤痕組織內(nèi)可見散在瘺管上皮組織;Prasad等[10]描述耳前瘺管總是走行于顳筋膜與耳輪軟骨膜之間的組織中。因此,對(duì)于耳輪腳前型耳前瘺管,我們采用了區(qū)域切除方法,耳輪軟骨膜作為切除后界,下界為耳屏軟骨膜及外耳道,深處分離至顳筋膜淺層,上界為耳廓附著處上緣水平,前界為腮腺筋膜表面,將此區(qū)域內(nèi)瘺管及周圍疤痕、炎性肉芽組織完整切除。耳輪腳型耳前瘺管,由于切除空間狹小,外耳道型耳前瘺管,由于瘺管走行不能完全確定,對(duì)于這兩型瘺管,我們采用顯微鏡下剪開瘺管,根據(jù)鱗狀上皮的外觀差異,追尋瘺管分支并切除瘺管,包括切除瘺管周圍疤痕及肉芽組織。

    通過對(duì)159例先天性耳前瘺管患者自然瘺口位置及術(shù)中瘺管走行分析,我們認(rèn)為先天性耳前瘺管自然瘺口位置與瘺管走行關(guān)系密切。1)自然瘺口位于耳輪腳前方:瘺管常緊貼耳輪腳軟骨膜,向后向下走行于耳前切跡,可有向前的分支或分支至耳前疤痕下方。2)自然瘺口位于耳輪腳:瘺管多穿過耳輪軟骨,向下走行于耳輪軟骨深面,形成不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu);由于耳輪軟骨限制,感染后膿腫破潰,向前下至耳甲腔,向后下至耳后,管腔內(nèi)無上皮,并非真正瘺管。3)自然瘺口位于外耳道:瘺管向前上走行耳輪腳與耳屏之間,緊貼耳屏軟骨膜。由于我們病例有限,尤其是外耳道型耳前瘺管,其瘺管走行方向有待于我們進(jìn)一步觀察。

    本組術(shù)后2例切口感染,經(jīng)換藥后切口愈合,主要原因是患者術(shù)前炎癥難以控制,術(shù)中切除范圍大,切口周圍皮膚較脆,且張力較大,切口裂開導(dǎo)致。術(shù)后隨訪沒有發(fā)生復(fù)發(fā)病例,我們的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)是:(1)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵在于完整的切除瘺管及周圍疤痕、炎性肉芽組織。(2)顯微鏡的應(yīng)用有助于辨別瘺管并完整切除瘺管,我們所有病例均在顯微鏡下完成手術(shù),先天性耳前瘺管的顯微鏡下切除術(shù)有分辨率高、無需美藍(lán)染色、損傷小、切除準(zhǔn)確、復(fù)發(fā)率低(<2%)等諸多優(yōu)點(diǎn)[11]。李長(zhǎng)清等[12]應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療各病程的先天性耳前瘺管94例,達(dá)到100%無復(fù)發(fā)的結(jié)果。Bruijnzeel等[13]對(duì)耳前瘺管切除技術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述,提示顯微鏡下耳前瘺管切除術(shù)的復(fù)發(fā)率最低(1.9%)。(3)根據(jù)自然瘺口及炎癥部位的不同,選擇不同的切口,能更好的暴露術(shù)腔。(4)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,盡量在急性炎癥控制住后行手術(shù)治療。(5)耳輪腳型、外耳道型相對(duì)少見,炎癥部位及走行不同于常見的耳輪腳前型,受耳廓軟骨限制,術(shù)腔暴露往往不佳。我們采用顯微鏡下剪開瘺管,根據(jù)鱗狀上皮的外觀差異,追尋瘺管分支并切除瘺管,包括切除瘺管周圍疤痕及肉芽組織。(6)我們術(shù)中對(duì)耳輪軟骨的處理:耳輪腳型耳前瘺管瘺管組織常緊貼耳輪軟骨,顯微鏡下沿耳輪軟骨膜表面仔細(xì)分離瘺管組織。我們有4例患者耳輪軟骨膜與瘺管粘連緊密,可部分切除軟骨膜,不切除軟骨組織;耳輪腳型耳前瘺管瘺管常穿過耳輪軟骨者,術(shù)中切除瘺管周圍軟骨。(7)采用間斷褥式外翻縫合,底部縫合至顳筋膜,不留死腔,避免術(shù)后積液感染。

    先天性耳前瘺管瘺口位置及走行多變,增加手術(shù)難度,術(shù)前可根據(jù)先天性耳前瘺管自然瘺口位置預(yù)判瘺管大致走行,選擇合理的切口及手術(shù)方式,能更快速、徹底切除瘺管組織,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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