正畸治療中對支抗磨牙移動(dòng)控制的研究進(jìn)展

賈圓格綜述，徐宇紅審校

（1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)，廣東珠海519100；2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔科，廣東珠海519100）

正畸治療中對支抗磨牙移動(dòng)控制的研究進(jìn)展

賈圓格1綜述，徐宇紅2審校

（1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)，廣東珠海519100；2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔科，廣東珠海519100）

正畸學(xué)；矯正；磨牙移動(dòng)；正畸牽引；支抗喪失；加強(qiáng)支抗

支抗就是抵抗由于作用于牙齒上矯治力而產(chǎn)生的反作用力單位或解剖結(jié)構(gòu)。支抗一直被認(rèn)為在錯(cuò)牙合畸形矯治過程中扮演著重要角色，其是決定矯治牙齒能否按照設(shè)計(jì)要求的方向及距離移動(dòng)的主要因素。多年來，國內(nèi)外眾多正畸學(xué)者對支抗控制進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)將正畸治療中影響支抗磨牙移動(dòng)因素的研究及對支抗喪失的臨床處理辦法綜述如下。

1 支抗的種類

根據(jù)不同來源，支抗可分為頜內(nèi)、頜間、口外及種植體支抗。頜內(nèi)支抗指支抗牙與矯治牙同時(shí)位于上頜或下頜，對矯治牙齒施加力量，并利用一部分牙作為支抗而使矯治牙移動(dòng)。頜間支抗是利用對頜作為支抗，使矯治牙齒移動(dòng)?？谕庵Э箘t是指支抗位于口外，如以頸、枕、額等作為支抗部位。種植體支抗也稱為臨時(shí)支抗裝置，是利用鈦的生物相容性植入牙槽骨內(nèi)形成部分或全部骨融合，以承受矯治力，達(dá)到加強(qiáng)支抗的目的。

2 支抗喪失的臨床表現(xiàn)、原因分析及研究現(xiàn)狀

支抗喪失按喪失方向可分為水平方向、垂直方向及轉(zhuǎn)矩方向的支抗喪失。

2.1 引起支抗喪失的常見原因

2.1.1 支抗設(shè)計(jì)缺陷支抗設(shè)計(jì)不合理、未能對患者的合作程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估、不恰當(dāng)?shù)膹椓恳驙恳^大，尤其當(dāng)弓絲過小、過軟時(shí)易造成水平方向支抗喪失[1]；支抗磨牙帶環(huán)或頰面管松動(dòng)脫落，未能及時(shí)重新粘接，并繼續(xù)頜間牽引也可引起支抗喪失。

2.1.2 施力與材料不當(dāng)力量施加過大及弓絲剛度不足可引起垂直方向支抗喪失，磨牙的支抗喪失可造成磨牙伸長、頰傾，導(dǎo)致前牙開牙合。

2.1.3 摩擦力的影響有學(xué)者認(rèn)為，摩擦力對支抗的影響不容小覷，摩擦力增大會引起支抗喪失，但Southard等[2]卻認(rèn)為，摩擦力不會增加支抗負(fù)擔(dān)。

2.2 在尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)及回收前牙過程中的支抗研究在回收前牙過程中顴骨支抗系統(tǒng)（zygoma anchorage system，ZAS）是可靠、有效地增強(qiáng)支抗的方法。在方絲弓矯治技術(shù)使用過程中，尖牙向后連續(xù)結(jié)扎，其結(jié)果間接增加磨牙支抗，減少后牙水平方向支抗喪失。這與Moresca等[3]研究結(jié)果一致。Kojima等[4]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)，托槽與弓絲間的摩擦力越小，尖牙內(nèi)收凈力越大，尖牙移動(dòng)速度越快；弓絲越細(xì)，其彈性越大，尖牙越容易發(fā)生傾斜、移動(dòng)；因此，調(diào)整好矯治系統(tǒng)的撓曲強(qiáng)度/凈力比值，有利于實(shí)現(xiàn)尖牙整體移動(dòng)。

2.3 上、下頜支抗磨牙的比較相對于下頜骨來說，上頜牙槽骨的骨質(zhì)較疏松，并且穿過的血管、神經(jīng)較多，因此，組織改建快；而下頜骨骨質(zhì)厚而且致密，尤其在外斜線部位，血管、神經(jīng)相對少，組織改建緩慢，這樣就存在上、下頜后牙近中移動(dòng)的差異。

2.4 有關(guān)牙移動(dòng)的力學(xué)作用臨床研究表明，牙槽骨牽張快速牙移動(dòng)能使拔牙間隙在3周左右關(guān)閉，大大節(jié)省了治療時(shí)間，且僅發(fā)現(xiàn)部分支抗牙有微量的近中移動(dòng)，這主要?dú)w功于尖牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)，支抗牙還處于移動(dòng)停滯期，因此，磨牙支抗喪失少，證實(shí)了牙槽骨牽張?jiān)谥Э贡Ｗo(hù)方面優(yōu)于牙周膜牽張[5]。

2.5 相關(guān)研究從生物學(xué)角度看，最有效的保護(hù)支抗的方法是矯治力的大小低于引起支抗牙齒移動(dòng)的閾值，但不引起牙周膜的改建。所以，有學(xué)者認(rèn)為，在支抗預(yù)備時(shí)，支抗牙牙周組織細(xì)胞活性增強(qiáng)，支抗預(yù)備并非有利于保護(hù)支抗[6]。

3 加強(qiáng)磨牙支抗的方法

3.1 頜外加強(qiáng)磨牙支抗

3.1.1 口外弓加強(qiáng)支抗口外弓的支抗部位位于口外，是一種強(qiáng)支抗，正畸醫(yī)生根據(jù)患者面型和生長型選擇支抗部位，高角患者則選擇高位支抗，不僅能防止磨牙伸長，同時(shí)，還可適當(dāng)壓低后牙，使下頜產(chǎn)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，改善面部垂直比例。在增強(qiáng)磨牙支抗的方法中口外弓的作用最為突出，但同時(shí)也需要患者配合，應(yīng)具備良好的依從性才能取得良好的矯治效果[7]。

3.1.2 J鉤多用于遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙及內(nèi)收前牙。J鉤在保護(hù)后牙支抗的同時(shí)，由于其牽引方向向上、向后，因而還具有壓低前牙的作用[8]。

3.2 頜間加強(qiáng)磨牙支抗頜間支抗是指利用對牙合牙齒、對頜牙弓或?qū)︻M頜骨作支抗。也可以用大小Ⅱ類或Ⅲ類牽引來減少后牙的支抗喪失。

3.3 頜內(nèi)加強(qiáng)磨牙支抗

3.3.1 Nance弓Nance弓一般由不銹鋼絲彎制而成，前端為一塑料托抵在硬腭前部，末端金屬絲分別焊接在左、右上頜第一磨牙帶環(huán)舌側(cè)。當(dāng)磨牙受力前移時(shí)，前腭托抵住硬腭，有效防止磨牙前移。要注意的是腭托一定要緊密接觸腭黏膜，否則影響支抗作用。應(yīng)用于腭頂高者效果明顯，但對塑膠過敏者則應(yīng)慎用[9]。彭輝等[10]設(shè)計(jì)了一種改良粘結(jié)式Nance弓，即采用正畸釉質(zhì)粘結(jié)劑將Nance弓的不銹鋼絲部分直接粘接于上頜第一磨牙舌側(cè)面，與傳統(tǒng)Nance弓比較，提高了患者舒適度。Nance弓還可用于矯治上頜腭側(cè)埋伏尖牙，有利于其他牙齒垂直向的支抗保護(hù)[11]。

3.3.2 橫腭桿橫腭桿是通過不銹鋼絲將兩側(cè)磨牙連接起來，兩側(cè)磨牙相互制約來抵抗磨牙的近中移動(dòng)。橫腭桿還可用來壓低第二磨牙，改良型腭桿可實(shí)現(xiàn)第二磨牙頰舌的整體壓入，同時(shí)，也大大減小了支抗牙垂直方向上的支抗喪失[12]。但有研究表明，在支抗牙垂直方向上的控制，種植體支抗優(yōu)于Nance弓和橫腭桿，后者使牙合平面發(fā)生了順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，而前者對牙合平面提供了良好的控制，為下頜弓的前上旋轉(zhuǎn)提供了支持[13]。國內(nèi)有學(xué)者將施特勞曼正畸植入種植系統(tǒng)與橫腭桿相結(jié)合，采用腭部植入種植釘?shù)姆椒▉砑訌?qiáng)支抗，并取得了良好的矯治效果[14]。

3.3.3 舌弓下頜通常采用舌弓將兩側(cè)下頜磨牙連接到一起，以加強(qiáng)下頜后牙支抗[15]。

3.3.4 唇擋唇擋位于牙齒唇側(cè)，通過唇肌力量傳遞給后牙，從而增強(qiáng)磨牙支抗。支抗力量雖然沒有頜外支抗強(qiáng)，但由于其固定于口內(nèi)，患者不能自行摘戴，提高了戴用時(shí)間，加強(qiáng)了支抗，提高了矯治效果。

3.4 種植體支抗種植體支抗是當(dāng)今較流行的一種支抗系統(tǒng)，這種絕對支抗在臨床應(yīng)用中達(dá)到了良好的效果。Sayinsu等[16]比較了微種植體和低位牽引頭帽2種支抗機(jī)制下磨牙遠(yuǎn)移的效果發(fā)現(xiàn)，低位牽引頭帽在磨牙遠(yuǎn)移的同時(shí)，最容易導(dǎo)致磨牙壓入，對治療前后患者側(cè)貌改善也相對不如使用種植支抗的患者。Liu等[17]比較了種植體支抗和橫腭桿支抗在滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙的應(yīng)用認(rèn)為，種植支抗避免了磨牙近中移動(dòng)和垂直向壓入。還有學(xué)者將種植體支抗與片段弓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在回收壓低上頜前牙過程中，搖椅弓滑動(dòng)關(guān)閉間隙配合種植體支抗關(guān)閉間隙，在水平方向和垂直方向均無支抗喪失，效果較片段弓好[18]。Hu等[19]認(rèn)為，上頜骨種植體最安全的植入部位位于上頜第二恒前磨牙與上頜第一恒磨牙頸緣下6.00～8.00 mm，下頜骨則位于下頜第一恒磨牙與下頜第二恒磨牙頸緣下5.00 mm。由于成年人和青少年顴牙槽嵴厚度存在差異，因此，最佳植入位置也有所變化。就骨密質(zhì)厚度而言，成人顴牙槽嵴區(qū)種植體最佳植入點(diǎn)位于上頜第一、二恒磨牙，青少年顴牙槽嵴區(qū)種植體最佳植入點(diǎn)位于上頜第二前恒磨牙與第一恒磨牙[20]。為提高種植體的穩(wěn)定性，Wilmes等[21]認(rèn)為，種植體植入角度與牙長軸呈30°～40°最為理想。也有學(xué)者認(rèn)為，錐度為0.037、60°植入時(shí)具有較好的應(yīng)力分布[22]。有研究表明，種植釘力量加載時(shí)機(jī)對其穩(wěn)定性存在影響，在種植釘植入4周后種植釘與骨界面結(jié)合強(qiáng)度最高，此時(shí)再進(jìn)行力量加載有利于支抗種植釘?shù)姆€(wěn)定[23]。目前，自攻型微種植體在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)為植入方法操作簡單，植入部位靈活，創(chuàng)傷小[24]。但與采用自攻型微種植體比較，采用助攻型的微種植體能取得更好的效果[25]。同時(shí)，偏側(cè)咀嚼也影響支抗牙的穩(wěn)定性，由于患者偏側(cè)咀嚼，廢用側(cè)口腔衛(wèi)生不好，頜骨發(fā)育較功能側(cè)差，骨密度相對低，則廢用側(cè)種植體穩(wěn)定性相對較差[26]。

3.5 新型交叉頰面管保護(hù)支抗新型交叉頰面管——XBT（X Buccal Tube）體現(xiàn)了生理性支抗矯治技術(shù)，其含有2個(gè)形狀的官腔，即-25°的圓絲管腔和-7°的方絲管腔。排齊整平階段使用細(xì)鎳鈦圓絲入XBT的后傾圓管，減小了磨牙前傾趨勢，從而克服了傳統(tǒng)頰面管設(shè)計(jì)所致的支抗喪失[27]。Xu等[28]在矯治中使用這種頰面管可有效對抗磨牙近中傾斜的趨勢，磨牙近中移動(dòng)均值為2.38 mm，達(dá)到了強(qiáng)支抗的要求。同時(shí)，Xu等[28]前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，用現(xiàn)代直絲弓技術(shù)矯治拔除4顆雙尖牙，需要最大支抗控制的患者，全部采用口外弓，部分配合橫愕桿，結(jié)果上頜第一磨牙平均近中傾斜了7.2°，近中移動(dòng)了4.30 mm，可見，后傾頰管的確發(fā)揮了良好的支抗保護(hù)作用。

3.6 連續(xù)結(jié)扎方絲弓技術(shù)中，在前牙排齊后，對原方絲弓間斷結(jié)扎或橡皮圈牽引，改用細(xì)絲連續(xù)結(jié)扎固定牽引來關(guān)閉間隙，并且在矯治后期用連續(xù)結(jié)扎固定，這種連續(xù)結(jié)扎方絲弓矯治技術(shù)，不僅能使牙齒達(dá)到滿意的整體移動(dòng)，同時(shí)，對齒槽骨骼產(chǎn)生改善作用。

3.7 其他一些保護(hù)支抗的方法

3.7.1 增加支抗牙齒的數(shù)目將第二恒磨牙盡早納入矯治范圍當(dāng)中。

3.7.2 減少矯治系統(tǒng)的摩擦力遵循弓絲由圓至方、由細(xì)至粗的原則，在牙列排齊整平后再進(jìn)行牽引，使牙齒移動(dòng)，這樣可以減少矯治系統(tǒng)的摩擦力。同時(shí)，減少了不必要的支抗牙移動(dòng)。

3.7.3 適宜的矯治力遵循細(xì)絲輕力的原則，矯治力量適宜，這需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)作保證。

3.7.4 分期、分批移動(dòng)牙齒中支抗和強(qiáng)支抗者盡量進(jìn)行單顆牙的牙齒移動(dòng)。

3.7.5 骨皮質(zhì)支抗下頜牙槽骨骨皮質(zhì)較厚，借此可用作支抗保護(hù)。

3.8 不同輔助裝置比較Feldmann等[29]用隨機(jī)對照的方法對120例拔除上頜前磨牙患者應(yīng)用4種不同支抗系統(tǒng)的效果進(jìn)行了評價(jià)，包括骨膜下種植體、骨內(nèi)種植體、頭帽及橫腭桿。結(jié)果表明，在排齊整平階段，前3種支抗系統(tǒng)上頜磨牙位置保持恒定，橫腭桿組出現(xiàn)支抗喪失；在關(guān)閉拔牙間隙時(shí)，2種種植體支抗系統(tǒng)無支抗喪失，頭帽組及橫腭桿組分別有不同程度的支抗喪失。

4 藥物支抗的提出和進(jìn)展

以往研究表明，局部注射前列腺素E能加速牙齒移動(dòng)，從而增加后牙支抗。目前，有研究顯示，在全身給藥減緩牙移動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)用藥物局部注射來促進(jìn)計(jì)劃中的局部牙齒的移動(dòng)。二磷酸鹽（bisphosphonates）能減少牙齒的移動(dòng)。二磷酸鹽的作用機(jī)制是抑制乳酸產(chǎn)生，降低溶酶體酶活性及抑制前列腺素合成等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全身或局部應(yīng)用4-氨基-1-輕亞乙基-1，1-二磷酸鹽（4-amino-1-light ethylidene-1，1-two phosphate，AHBuBP）可阻斷正畸牙齒移動(dòng)或復(fù)發(fā)，而且發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用時(shí)作用發(fā)生于注射部位，由此認(rèn)為，AHBuBP可以用于臨床來控制牙齒的移動(dòng)[30]。

5 引起支抗變化的其他潛在因素

5.1 機(jī)械刺激有研究發(fā)現(xiàn)，震動(dòng)等機(jī)械刺激可能加速骨改建，進(jìn)而加速局部牙齒的移動(dòng)，這樣就自然加強(qiáng)了支抗牙的支抗。

5.2 頜骨手術(shù)或創(chuàng)傷頜骨手術(shù)頜骨手術(shù)或創(chuàng)傷頜骨手術(shù)等因素可加速牙齒移動(dòng)，從而改變支抗的設(shè)計(jì)，特別是正頜外科手術(shù)所導(dǎo)致牙齒移動(dòng)的變化更為常見。

總之，影響支抗的因素多樣，加強(qiáng)支抗的方法也逐步增加，隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對美觀的要求也不斷提升。因此，對支抗的設(shè)計(jì)和控制顯得尤為重要，同時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注新型支抗系統(tǒng)的最新研究進(jìn)展，更好地應(yīng)用于錯(cuò)牙合畸形的臨床治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.021

：A

：1009-5519（2015）04-0541-03

2014-08-16）

賈圓格（1989-），女，遼寧遼陽人，碩士研究生，主要從事口腔臨床醫(yī)學(xué)的研究；E-mail：815532741@qq.com。

徐宇紅（E-mail：1638455315@qq.com）。