小靶區(qū)調(diào)強放療及化療對鼻咽癌的遠期療效評價

趙一虹, 高軍茂, 何合良

(北京軍區(qū)總醫(yī)院 放療科, 北京 100700)

小靶區(qū)調(diào)強放療及化療對鼻咽癌的遠期療效評價

趙一虹, 高軍茂, 何合良

(北京軍區(qū)總醫(yī)院 放療科, 北京 100700)

摘要:目的探討小靶區(qū)調(diào)強放療及化療治療鼻咽癌的長期療效。方法回顧性分析372例鼻咽癌患者的臨床資料，所有患者均采取縮小臨床靶區(qū)調(diào)強放療及化療，并對所有患者進行5年的隨訪。結(jié)果本組患者的5年總生存率、局部控制率、無區(qū)域復發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率及無局部淋巴結(jié)復發(fā)率分別為82.80%、95.16%、97.31%、86.02%及96.24%。多因素分析表明，年齡、T分期、N分期是制約生存的預后因素，T分期、N分期是無遠處轉(zhuǎn)移的預后因素。進展期鼻咽癌患者中，誘導化療組的5年生存率高于無誘導化療組(P>0.05)，輔助化療者5年無遠處轉(zhuǎn)移生存率明顯低于無輔助化療者(P<0.01)。結(jié)論小靶區(qū)調(diào)強放療及化療治療鼻咽癌的效果好。

關(guān)鍵詞:鼻咽癌; 調(diào)強放療; 化療; 遠期療效; 生存率

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁部位的惡性腫瘤，多發(fā)于30～60歲的男性，是耳鼻咽喉最常見的惡性腫瘤[1]。鼻咽解剖位置特殊，對放療和化療的敏感度很高，傳統(tǒng)的放療或同步化療容易對病變周圍組織造成不可避免的損傷[2]。調(diào)強放療是將放療技術(shù)、放療物理、計算機技術(shù)以及醫(yī)學影像緊密結(jié)合的一種全新的照射醫(yī)療技術(shù)，該技術(shù)能夠安全地增加腫瘤照射劑量，從而獲得更適形靶區(qū)的三維劑量分布，進而提高局控率，降低正常器官受量，減輕不良反應[3-4]。最大限度地提高腫瘤劑量的前提下保護正常組織是放療的基本原則，因此縮小靶區(qū)范圍也是安全有效治療腫瘤的關(guān)鍵所在[5]。本院設計了縮小臨床靶區(qū)的鼻咽癌調(diào)強放療及化療的方案，并對其長期療效進行了隨訪，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2006年1月—2008年10月收治的372例鼻咽癌患者，所選患者均經(jīng)纖維鼻咽鏡病理組織學檢查確診，符合國際抗癌聯(lián)盟協(xié)會于2002年制定的診斷標準，無出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的病例。患者中男223例，女149例；年齡最小18歲，最大69歲，平均(42.4±9.1)歲；腺癌158例，鱗癌175例，其他癌癥39例；卡氏評分90分303例，80分64例，70分5例；有吸煙史者173例，無吸煙史者199例；有飲酒者202例，無飲酒史者170例；AJCC分期Ⅰ期4例，Ⅱ期52例，Ⅲ期162例，Ⅳa期93例，Ⅳb期71例。

1.2　樣本選擇

納入標準: ① 年齡18～70歲; ② 病理確診為鼻咽癌患者; ③ 無調(diào)強放療及化療史者; ④ KPS評分≥70分者; ⑤ 臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期者。排除標準: ① 全身情況非常差，無法平臥，且伴有心臟、腦、肺、肝、腎等重要器官功能嚴重障礙者; ② 強調(diào)化療期間出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或其他疾病無法完成調(diào)強放療者，或中斷調(diào)強放療時間3個月以上及因經(jīng)濟等原因難以堅持治療者[6]。

1.3　治療方法

1.3.1調(diào)強放療：采用本院鼻咽癌小靶區(qū)定義勾畫出小靶區(qū)，然后在該區(qū)位進行調(diào)強放療: ①體位固定及CT模擬定位：患者取仰臥位，頭枕A型枕頭，使用熱可塑面膜固定頭頸肩部，在模擬CT機上，用金屬墊標記中心投影在皮膚上的十字點，以確定患者的掃描中心。采用Philips MX8000大孔徑螺旋CT自頭頂向下螺旋增強掃描至鎖骨頭下1 cm，層厚3 mm。利用局域網(wǎng)絡傳輸至TPS工作站上實施三維適形CT圖像重建，醫(yī)師依據(jù)治療前患者的CT、MRI分別逐層勾畫靶體積; ②靶區(qū)勾畫及確定：確定GTV(密集腫瘤區(qū)包括頸部、咽旁及原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))、高危臨床靶體積(GTV1)與低位臨床靶體積(GTV2)。GTV1包括GTV，外放0.5 cm，再包含雙側(cè)鼻咽腔、鼻腔、翼腭窩、顱底、篩竇、斜坡和上頜竇后1/3～1/2，部分篩竇、口咽、咽旁間隙、蝶竇、上頸部淋巴結(jié)引流區(qū)、下界到達舌骨水平。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)合影像學檢查以及臨床檢查，具體標準為：短徑<1 cm的淋巴結(jié)，而中心出現(xiàn)環(huán)形或密度不均的壞死；短徑≥1 cm的淋巴結(jié)；同一區(qū)域內(nèi)3個及以上的淋巴結(jié)呈簇狀聚集且最小徑≥8 mm；淋巴結(jié)包膜外侵犯，征象包括淋巴結(jié)相互融合、周圍脂肪間隙部分或全部消失、淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化、淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化。GTV2包括中下頸淋巴結(jié)引流區(qū)，CTV1 外放0.3 cm為PTV1，CTV2外放0.3 cm為PTV2，根據(jù)鄰近結(jié)構(gòu)解剖進行適當修正，確保與皮膚表面的距離維持在3 mm; ③采用常規(guī)分割劑量給予藥物，第1療程給藥28次，5.5～6周完成，PTV1：2.00 Gy/f，總量54～56 Gy, PTV2: 2.00 Gy/f，總量50～56 Gy, 第一療程結(jié)束后PTV2停止照射，PTV1繼續(xù)照射，2.00 Gy/f，總量68～72 Gy; ④可能危及的器官受量：在CT各層橫斷面都勾畫出腦干、脊髓、晶體、眼球、視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)腮腺等鄰近的重要器官，上述各器官的最大耐受劑量分別為45～55 Gy、35～45 Gy、4～9 Gy、40～55 Gy、40～55 Gy、25～32 Gy，要求串聯(lián)器官的所有受照射體積的劑量均小于最低劑量; ⑤放療計劃和實施：鼻咽癌調(diào)強放療逆向計劃采用Eclipse或Cadplan6.0設計7～9個共面照射野，采用劑量-體積直方圖與等劑量曲線評估治療計劃，治療計劃評價標準為PTV接受>105%的處方劑量體積<20%，且PTV<95%的處方劑量體積<3%，PTV范圍外任何地方不能出現(xiàn)超過110%的處方劑量。靶體積劑量要求被95%的等劑量曲線包括的體積百分數(shù)超過95%，治療計劃的最大劑量應在靶體積內(nèi)。假如治療計劃符合上述靶區(qū)處方劑量要求，達到危害重要器官限制劑量要求，即可確認完成，若未達要求則應繼續(xù)調(diào)整，特別需要調(diào)整危及器官受量，達到限制受量要求后進行確認。治療中采用美國VARIAN23EX型直線加速器，共同照射野為7～9個，射線劑量為6MV-X線。放療結(jié)束復查頸部淋巴結(jié)殘留明顯者或放射前明確有中下頸部淋巴結(jié)使用9Mev電子線局部補量6～8 Gy，休息1月左右后，采用MRI復查確定為鼻咽殘留病灶者進行調(diào)強放療局部推量6～8 Gy或立體定向放射治療[7]。

1.3.2化療：本組372例患者中有318例接受順鉑聯(lián)合紫杉醇的誘導化療，其中7例因無法忍受不良反應而中斷化療；29例接受了鉑類單藥同期化療；25例接受了以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案輔助化療。

1.4　隨訪方法

治療期間，每周為患者進行1次例行體檢及血液學相關(guān)檢查。治療完畢后2年每隔3個月隨訪1次，第3～5年每半年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括體檢、血液學檢查、顯微鼻咽鏡、胸部CT、腹部超聲檢查。每6個月進行鼻咽MRI復查，所有頸淋巴結(jié)或局部復發(fā)均需通過病理學診斷證實。

2結(jié)果

2.1　鼻咽癌患者的治療效果分析

截至2014年10月，除中途死亡病例外，其他存活患者均完成隨訪。本組隨訪5年后，存活患者308例，5年總生存率為82.80%，64例患者在隨訪期間死亡，其中死于遠處轉(zhuǎn)移41例，死于局部區(qū)域復發(fā)15例，死于并發(fā)癥1例，死于非瘤疾病1例，死于與鼻咽癌無關(guān)的其他癌癥3例；原發(fā)病灶局部復發(fā)18例，局部控制率為95.16%; 區(qū)域復發(fā)10例，無區(qū)域復發(fā)率為97.31%; 遠處轉(zhuǎn)移52例，無遠處轉(zhuǎn)移率為86.02%；出現(xiàn)局部淋巴結(jié)復發(fā)14例，無局部淋巴結(jié)復發(fā)率為96.24%。

2.2　治療后的單因素預后分析

本組18例局部復發(fā)患者中16例接受了2個周期的誘導化療，T1、T2、T3及T4期分別有1例、3例、8例及3例，是否接受誘導化療(χ2=0.14，P>0.05)及T分期(χ2=1.04，P>0.05)對局部控制率均無顯著影響。14例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)復發(fā)患者中，N0、N1、N2及N3期分別有0例、7例、5例及2例，N分期對局部區(qū)域復發(fā)控制率無顯著影響(χ2=1.73,P>0.05)。見表1。

表1　鼻咽癌患者小靶區(qū)調(diào)強放療及化療的Logrank法單因素預后分析　%

2.3　治療后的多因素預后分析

化療對鼻咽癌患者預后影響的結(jié)果表明，誘導化療組5年總生存率顯著高于對照組(χ2=6.87，P<0.01)，而同期化療及輔助化療對5年總生存率無顯著影響。誘導化療和同期化療對無遠處轉(zhuǎn)移生存率均無影響，而輔助化療的無遠處轉(zhuǎn)移生存率則顯著低于輔助化療者(χ2=7.35，P<0.01)。見表2、3。

表2　372例患者治療后5年總生存率的Cox法多因素預后分析

表3　372例患者治療后5年無遠處轉(zhuǎn)移生存率的Cox法多因素預后分析

3討論

單純放療或同步化療能夠獲得較高的生存率和局部控制率，是目前治療鼻咽癌的常規(guī)選擇[8]。在腫瘤的放療過程中，無論采取何種技術(shù)和方法，周圍正常組織和器官的放射反應和損傷都是難以避免的。由于損傷區(qū)域較大，隨著患者生存期的延長，治療后患者的遠期并發(fā)癥會逐漸顯現(xiàn)出來[9]。相比于常規(guī)放療容易損傷周圍組織和器官的弊端，調(diào)強放療則能使靶區(qū)高劑量照射盡可能避開周圍正常組織和器官，有助于實現(xiàn)局部控制效果之余，還可減少不良反應的發(fā)生率，現(xiàn)已成為許多歐美發(fā)達國家治療鼻咽癌的第一選擇[10-11]。但是，中國國民體質(zhì)與歐美國家有很大不同，調(diào)強放療能否廣泛適用于我國鼻咽癌的臨床救治尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。

本組資料顯示，患者采用小靶區(qū)調(diào)強放療及化療后的5年總生存率為82.80%，與易俊林等[11]報道的82.1%非常接近，但與美國Lee[12]與Wolden等[13]所報道的90%有所差距，這可能與他們所調(diào)查的樣本量較小有關(guān)及體質(zhì)差別有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，>60歲的患者的預后明顯差與≤60歲的患者，其原因可能是老年患者的生理機能減退，內(nèi)分泌、組織修復能力、新陳代謝機能大幅下降有關(guān)，還與老年患者多存在消極治療的情緒存在一定聯(lián)系。本文發(fā)現(xiàn)，盡管多因素分析排除了性別的因素，但本組資料仍然呈現(xiàn)出男性患者的5年總生存率略低于女性的趨勢，這是因為男性患者耐受性較高，容易出現(xiàn)延遲就診的現(xiàn)象，因而導致其早期就診比例低于女性[14]。本組資料還顯示，T分期、N分期是影響5年總生存率及無遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)生存率的預后因素，而不同T分期、N分期的局部控制率與復發(fā)率無明顯差異，可見，T分期不是影響患者無局部區(qū)域復發(fā)生存率的影響因子。

本院對本組80%以上的患者實施了誘導化療，局部中晚期患者接受誘導化療者的5年總生存率存在高于接受誘導化療者的趨勢，誘導化療可能有治療獲益并未調(diào)強放療的治療前準備工作爭取充裕的時間。這說明Ⅲ期、Ⅳ期患者在接受調(diào)強放療的情況下可以考慮優(yōu)先使用誘導化療，而同期化療的價值則需要更為深入的研究。而本文中接受輔助化療者無遠處轉(zhuǎn)移生存率明顯高于接受輔助化療者，作者推斷這與醫(yī)生有傾向為高危患者實施輔助化療及輔助化療不良反應較大存在密切聯(lián)系。

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Long-term efficacy of small target region intensity-modulated radiotherapy and chemotherapy in treatment of patients with nasopharyngeal cancer

ZHAO Yihong, GAO Junmao, HE Heliang

(DepartmentofRadiochemotherapy,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing, 100700)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the long-term efficacy of small target region intensity-modulated radiotherapy and chemotherapy in the treatment of patients with nasopharyngeal cancer. MethodsClinical materials of 372 patients with nasopharyngeal cancer were analyzed retrospectively, and all the patients were treated with intensity-modulated radiotherapy and chemotherapy and followed up for 5 years. Results The 5 years overall survival rate, local control rate, local-regeional-free rate, distant metastasis-free survival rate and local lymph node recurrence-free rate of the patients were 82.80%, 95.16%, 97.31%, 86.02% and 96.24% respectively. The multivariate analysis revealed that age, T staging and N staging were independent prognostic factors for overall survival rate, and T staging and N staging were independent prognostic factors for distant metastasis-free survival rate. The 5-year overall survival rate of patients with induction chemotherapy was higher than those without induction chemotherapy (P>0.05). At the same time, the 5-year distant metastasis-free survival rate of patients with adjuvant chemotherapy was significantly lower than those without adjuvant chemotherapy (P<0.01). ConclusionIntensity-modulated radiotherapy shows an ideal effect in the treatment of patients with nasopharyngeal cancer.

KEYWORDS:nasopharyngeal cancer; intensity-modulated radiotherapy; chemotherapy; long-term efficacy; survival rate

收稿日期:2015-04-25

中圖分類號:R 739.63

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-073-04DOI: 10.7619/jcmp.201521020