缺血性腦卒中急性期血清肌鈣蛋白I升高的臨床意義

張　允, 陸學勝, 張　燕, 許　敏, 朱筱琦, 付艷玲

(上海交通大學附屬同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200336)

缺血性腦卒中急性期血清肌鈣蛋白I升高的臨床意義

張允, 陸學勝, 張燕, 許敏, 朱筱琦, 付艷玲

(上海交通大學附屬同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200336)

摘要:目的探討血清cTnI水平變化在急性缺血性腦卒中患者的臨床意義。方法回顧性分析90例急性缺血腦卒中患者臨床資料。根據(jù)cTnI水平分為cTnI正常組和cTnI增高組，分析2組患者心電圖改變和急性期死亡率的差異，以及2組患者隨訪期間心腦血管嚴重不良事件發(fā)生情況。結果急性缺血性腦卒中患者血清cTnI水平與NIHSS評分呈顯著正相關(r=0.504,P<0.01); cTnI增高組急性期死亡率(Fisher′s精確概率檢驗:P=0.041)高于cTnI正常組。Cox回歸分析表明cTnI增高組較正常組發(fā)生嚴重心腦血管不良事件的風險顯著增加(RR=2.759，95%CI: 1.171～6.500,P=0.020)。結論 急性缺血性腦卒中患者血清cTnI水平與卒中嚴重程度呈正相關, cTnI水平增高提示預后不良。

關鍵詞:急性缺血性腦卒中; 心肌肌鈣蛋白I; 預后

急性缺血性腦卒中可導致繼發(fā)性心臟損害，腦對心臟自主神經(jīng)活動調節(jié)的紊亂是腦卒中導致心臟損害的重要因素[1-2]。心肌損傷志物肌鈣蛋白I(cTnI)對心肌的損害有很高的敏感性和特異性[3]。本研究擬觀察急性缺血性腦卒中患者早期血清cTnI水平變化與腦卒中嚴重程度、急性期死亡率及遠期預后的關系。

1資料與方法

1.1　一般資料

入選2009年6月—2011年5月原上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的發(fā)病72 h內(nèi)的急性腦梗死患者。入選標準: ① 腦卒中診斷符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準并經(jīng)顱腦CT和(或)MRI證實; ② 發(fā)病72 h內(nèi)至少完成1次血漿cTnI檢測; ③ 既往無任何類型心臟疾病。排除標準: ① 嚴重臟器功能衰竭者(呼吸衰竭、肝、腎功能不全等); ② 住院期間合并嚴重感染者; ③ 患有任何類型惡性腫瘤者; ④ 超早期靜脈溶栓的急性腦梗死患者。參考《中國急性缺血性腦卒中治療指南2010》對急性缺血性腦卒中急性期的劃分，本研究將腦卒中急性期界定為發(fā)病后2周內(nèi)。研究共入選符合要求的急性腦卒中患者90例，平均年齡(72.07±10.44)歲，其中男49例(54.4%)。

1.2　方法

1.2.1cTnI 檢測方法: cTnI水平采用免疫熒光法測定(儀器：美國Biosite Incorporated公司生產(chǎn)Triage診斷儀；試劑：美國Biosite Incorporated公司生產(chǎn)原裝配套試劑盒Triage Cardiac Panel)。

1.2.2治療及隨訪：入選病例于入院后24 h內(nèi)完成美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、12導聯(lián)心電圖檢查和血清cTnI水平檢測。所有患者均給予正規(guī)抗血小板、調血脂、改善循環(huán)及腦保護治療，同時根據(jù)病人不同情況給予控制血壓、血糖等對癥處理。所有病例出院后予定期門診隨訪，隨訪期3個月～3年，平均隨訪(27.67±9.07)個月。收集患者隨訪期間二級預防藥物服藥依從性，隨訪期主要終點事件為發(fā)生嚴重心腦血管不良事件(包括腦梗死、腦出血和心肌梗死及與心腦血管疾病相關的死亡)。所有再發(fā)的心腦血管不良事件均需要得到臨床客觀資料證實，包括顱腦影像學資料、心電圖及相關血液化驗指標等。患者死亡原因分為心腦血管疾病相關死亡原因和其他死亡原因，前者包括以下情況: ① 腦卒中(包括腦梗死和腦出血)引起腦疝或中樞性呼吸循環(huán)衰竭; ② 急性心梗、心衰或心律失常(包括猝死); ③ 腦卒中后因誤吸或吞咽困難導致吸入肺炎; ④ 腦卒中后長期臥床制動導致的并發(fā)癥(如肺栓塞、肺炎等)。

1.2.3觀察指標：腦梗死急性期觀察患者血清cTnI水平與以NIHSS評分為標準的中風嚴重程度的關系，分析不同cTnI水平的兩組患者心電圖改變和急性期死亡率差異。隨訪期間，比較2組患者嚴重心腦血管不良事件發(fā)生的差異。

2結果

2.1　入選患者分組及基線資料比較

90例急性腦梗死患者根據(jù)入選患者血清cTnI水平分成2組: cTnI增高組(cTnI≥0.1 ng/mL)30例，平均年齡(72.97±9.92)歲，男17例(56.67%); cTnI正常組(cTnI<0.1 ng/mL)60例，平均年齡(71.62±10.74)歲，男32例(53.33%)。2組患者人口學特征、中風危險因素(包括高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、中風家族史等)等基線資料均無顯著差異。見表1。

表1　90例急性腦梗死患者基線資料比較[n(%)]

與cTnI增高組比較, **P<0.01。

2.2　腦梗死患者血清cTnI水平與NIHSS評分相關性分析

cTnI增高組患者血清cTnI水平和NIHSS評分均明顯于與cTnI正常組。對90例急性腦梗死患者血清cTnI水平與NIHSS評分行Pearson相關分析，結果顯示二者呈正相關(r=0.504,P<0.001)。

2.3　2組患者急性期心電圖變化分析

cTnI增高組患者正常心電圖7例，異常心電圖23例，其中主要表現(xiàn)為復極化異常者10例，心電圖表現(xiàn)為ST段改變和/或T波改變、J點抬高、QT間期延長及U波明顯等。主要表現(xiàn)為心律失常者6例，心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性心動過速、頻發(fā)房早或室早、陣發(fā)性房顫等。其他類型異常心電圖改變7例，主要表現(xiàn)為束支傳導阻滯、異常Q波、電軸左偏、左室高電壓等，其中1例患者被確診為急性心肌梗死。cTnI正常組中15例患者心電圖正常，異常心電圖45例，其中復極化異常21例，心律失常13例，其他異常11例。2組患者異常心電圖發(fā)生率及異常心電圖的分布情況均無顯著差異。見表2。

表2　2組患者急性期心電圖改變

2.4　2組患者急性期死亡率比較

cTnI增高組患者急性期死亡4例(13.33%), cTnI正常組急性期死亡1例(1.67%)，5例患者死亡根本原因均為腦梗死，計算Fisher 確切概率P=0.041，提示2組死亡率差異有統(tǒng)計學意義。

2.5　2組患者隨訪期間嚴重心腦血管不良事件發(fā)生的差異

85例患者完成隨訪，cTnI增高組26例，平均隨訪(29.19±9.47)個月, 8例患者二級預防藥物使用不規(guī)律，共11例(42.31%)患者發(fā)生嚴重心腦血管不良事件，其中9例腦梗死復發(fā)(3例死亡)，1例發(fā)生急性心肌梗死，1例腦出血死亡。cTnI正常組59例，平均隨訪(31.44±8.44)個月,17例患者隨訪期間二級預防藥物使用不規(guī)律，共10例(16.95%)患者發(fā)生嚴重心腦血管不良事件，其中5例急性腦梗死，4例急性心肌梗死，1例腦出血；死亡2例, 1例死于胃癌，1例死于腸梗阻，均與心腦血管疾病無關。2組患者隨訪期間藥物使用依從比較無明顯差異(χ2=0.028，P=0.868)。通過Kaplan-Meier統(tǒng)計分析，提示cTnI增高組較cTnI正常組更易發(fā)生嚴重心腦血管不良事件(Log-rank χ2=5.904,P=0.015)。應用Cox回歸分析校正可能影響心腦血管不良事件發(fā)生及死亡的危險因素(包括年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、卒中家族病史)、基線NIHSS評分、出院后二級預防藥物服用的依從性等，仍顯示cTnI增高組更容易發(fā)生嚴重心腦血管不良事件(RR=2.759, 95%CI1.171～6.500,P=0.020)。

3討論

急性缺血性腦卒中可導致繼發(fā)性心臟損害，臨床上常表現(xiàn)為心電活動改變、心肌損害和心功能異常等。繼發(fā)性心臟損害是影響患者預后不良的重要因素。Barber等[4]的研究提示，在急性在腦梗死患者中, cTnI升高發(fā)生率約為20%, cTnI升高患者更容易發(fā)生心律失?；蚣毙孕募」Ｋ溃珜Πl(fā)病30 d內(nèi)死亡率沒有預測意義。Jensen等[5]在對181例缺血性腦卒中的觀察發(fā)現(xiàn)，cTnT增高組的死亡率是cTnT正常組的3倍。國內(nèi)也有研究[6]表明，重癥腦梗死患者中，急性期cTnI異常組的死亡率明顯高于cTnI正常組。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者血清cTNI水平與NIHSS評分呈正相關，與2013年Hasirci 等[7]的研究結果相似，該研究提示急性前循環(huán)腦梗死患者的cTNI水平與出院時NIHSS評分正相關，而急性后循環(huán)腦梗死患者的cTNI水平與入院和出院的NIHSS評分均成正相關。國內(nèi)有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期cTNI水平增高，多伴隨心電圖異常率的增高，同時預示著60 d或6個月內(nèi)的死亡率的升高。對于此類患者，急性期死亡率變化的報道結果不一。在本組病例中, cTnI增高組和正常組分別有4例和1例在急性期死亡，盡管例數(shù)都比較少，但是采用Fisher 確切概率法還是發(fā)現(xiàn)2組存在顯著差異。上述結果提示急性缺血性腦卒中患者早期cTnI的升高可能預示更為嚴重的病情和急性期更高的死亡率。在對2組患者心電圖異常發(fā)生率及分布構成的比較中，未見明顯差異。cTnI可能是獨立于心電圖改變之外，對急性缺血性腦卒中患者病情及急性期死亡有預測意義的因素。在對入選病例進一步隨訪觀察中，cTnI增高組患者發(fā)生嚴重心腦血管不良事件及相關死亡的風險增高，即使校正了卒中相關危險因素、基線NIHSS評分及出院后服藥依從性等因素后，差異仍有統(tǒng)計學意義。因此，可以謹慎認為cTnI增高提示患者遠期預后不良。

cTnI升高是急性腦梗死導致繼發(fā)性心肌損害的結果。其中的機制尚無定論。一種觀點認為心腦血管同源，罹患腦血管疾病的患者冠狀動脈病變風險同樣很高，可能在中風發(fā)病時已經(jīng)伴隨無癥狀的冠脈病變，而中風后腦部神經(jīng)功能缺損癥狀可能進一步掩蓋心臟癥狀。近期更多研究[10-12]認為，中風后腦對心臟自主神經(jīng)調節(jié)功能發(fā)生紊亂，導致心臟交感神經(jīng)張力相對增高，誘發(fā)心律失?；蛐募p害。早期關于大腦對心臟自主神經(jīng)功能調節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，雙側大腦半球都存在對交感及副交感神經(jīng)的同側支配,但以右側為優(yōu)勢側。島葉皮質是控制心臟自主神經(jīng)節(jié)律的主要結構,相對于左側，右側島葉梗死后自主神經(jīng)病理性活動更加明顯,更容易導致心臟不良事件發(fā)生[10]。Ay等[11]在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn)，cTnT增高組患者主要為右側后、上及內(nèi)側島葉和下頂葉梗死；在右側大腦中動脈梗死中，88%患者累及島葉，其中2/3的患者出現(xiàn)cTnT增高。國內(nèi)郭建英等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，累及島葉的腦梗死患者中出現(xiàn)cTnT增高者占47.9%, 出現(xiàn)cTnI增高者占34.5%, 均遠遠高于未累及島葉的腦梗死患者。Hilz等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著急性腦梗死患者NIHSS評分逐漸升高，自主神經(jīng)調節(jié)總體活性水平在下降，副交感神經(jīng)張力逐漸降低，同時交感神經(jīng)活動逐漸占優(yōu)。因此，心臟自主神經(jīng)調節(jié)的改變可能是急性腦梗死患者繼發(fā)心肌損傷、心血管并發(fā)癥發(fā)生風險增高，以及預后不良的根本原因。

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Clinical significance of increased serum cTnI in patients with acute ischemic stroke

ZHANG Yun, LU Xuesheng, ZHANG Yan, XU Min, ZHU Xiaoqi, FU Yanling

(DepartmentofNeurology,TongrenHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotong

University,Shanghai, 200336)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical significance of increased serum cardiac troponin I (cTnI) in patients with acute ischemic stroke. MethodsClinical materials of 90 patients with acute ischemic stroke were analyzed retrospectively, and they were divided into normal cTnI group and increased cTnI group according to their serum cTnI. Change of electrocardiogram and mortality in the acute phase were compared between two groups, and the incidence of cerebro-/cardio-vascular events in the follow-up period was also compared. ResultsThe level of serum cTnI was positively correlated with the NIHSS score in the acute phage of stroke. The mortality in the increased cTnI group was significantly higher than that in the normal cTnI group (Fisher's exact test:P=0.041). Cox regression analysis also suggested that patients in the cTnI-increased group had a higher risk of cerebro-/cardio-vascular adverse events in the follow-up period (RR=2.759, 95% CI 1.171～6.500,P=0.020). Conclusion Serum cTnI level is positively correlated with severity of stroke in patients with acute ischemic stroke, and cTnI level can indicate a poor prognosis.

KEYWORDS:acute ischemic stroke; cardiac troponin I; prognosis

通信作者:陸學勝, E-mail: lxssh@126.com

收稿日期:2015-06-11

中圖分類號:R 743.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-009-04DOI: 10.7619/jcmp.201521003