微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分析

楊鯨蓉, 徐　馳, 葉仕新, 連鐸煌, 曾志勇

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 胸心外科, 福建 福州, 350025)

微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分析

楊鯨蓉, 徐馳, 葉仕新, 連鐸煌, 曾志勇

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 胸心外科, 福建 福州, 350025)

摘要:目的探討微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線。方法50例微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)患者按手術(shù)施行時(shí)間分為5組，每組10例。比較各組手術(shù)效果、腫瘤T分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果A、B組比C、D、E組T1～2多, T3少。D、E組手術(shù)時(shí)間明顯短于A、B、C組(P<0.05)。C、D、E組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于、短于A、B組(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)Mckeown食管癌切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為30例。

關(guān)鍵詞:微創(chuàng); 食管惡性腫瘤; 學(xué)習(xí)曲線

食管癌是全世界高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。中國是食管癌高發(fā)病國家之一，食管癌居中國各類惡性腫瘤發(fā)病率第5位，死亡率居第4位。外科手術(shù)治療食管癌是臨床的首選方法。1992年P(guān)ellegrini等[2]將電視輔助胸腔鏡手術(shù)首先成功用于食管疾病的治療。在國內(nèi)曲家騏等[3]率先應(yīng)用胸腔鏡來治療食管癌。但由于技術(shù)、費(fèi)用、器械等的限制，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)近幾年才在中國逐漸開展、成熟。早期微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)相比，手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、操作技巧要求高、費(fèi)用高、并發(fā)癥多；隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，上述狀況顯著改善。微創(chuàng)食管癌切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和改善患者術(shù)后早期生活質(zhì)量[4-5]。研究表明微創(chuàng)食管癌切除術(shù)患者生存率至少與傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)相當(dāng)[6-7]。本研究回顧性分析2009年9月—2011年6月本院同一團(tuán)隊(duì)完成的50例微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)，探討學(xué)習(xí)曲線問題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年9月—2011年6月在本院心胸外科由同一團(tuán)隊(duì)行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)50例。其中男38例，女12例，年齡37～78歲，平均(58.0±10.1)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡證實(shí)為食管癌。病變位于食管上段12例，中段33例，下段5例；除常規(guī)檢查外，所有患者均行上消化道造影及胸部CT 檢查，了解病變大小、病變類型及病變與周圍組織的關(guān)系，以評估微創(chuàng)Mckeown手術(shù)切除可能。術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。按手術(shù)時(shí)間先后次序分為A、B、C、D、E共5組，每組10例。統(tǒng)計(jì)每組臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤T分期、腫瘤位置和病理類型。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1胸腔操作：患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管左側(cè)單肺通氣，左側(cè)側(cè)俯臥位(前傾約30度)，再適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床位置向腹側(cè)傾斜。于右腋中線第8肋間做一長約1.5 cm切口置入Trocar及胸腔鏡，右腋中線第3或4肋間(a)及右肩胛下角線第7肋間(b)分別做一約5 mm切口，右肩胛下角線稍后第9肋間做一約1.5 cm切口(c)分別置入相應(yīng)Trocar。必要時(shí)使用氣腹機(jī)造成人工氣胸，壓力6 mmHg。胸腔鏡下經(jīng)c切口用Hem-o-lok閉合并切斷奇靜脈。電凝鉤切開縱膈、胸膜后游離胸段食管及淋巴結(jié)清掃。其中上段食道的游離經(jīng)a、b操作孔完成，中下段食道的游離及奇靜脈的游離及切斷經(jīng)b、c操作孔完成。胸腔游離結(jié)束后關(guān)胸，于進(jìn)鏡孔放置胸腔閉式引流管。

1.2.2腹腔操作：患者改為平臥位。頭高腳低30度。雙肺通氣。氣腹針行CO2人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力15 mmHg左右。臍下緣或臍旁偏左做約1 cm腹腔鏡觀察孔。左右鎖骨中線稍外肋緣下0.5 cm切口分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。右輔助操作孔與腹腔鏡觀察孔連線中點(diǎn)處做一切口置入12 mm Trocar為主操作孔。用超聲刀游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓。其中胃左動(dòng)脈經(jīng)主操作孔以Hem-o-lok閉合離斷。胃的游離上至膈肌食管裂孔，應(yīng)適當(dāng)切開膈肌食管裂孔,下至幽門。清掃腹腔淋巴結(jié)，然后在劍突下做5 cm小切口，在賁門處離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃。將管狀胃最高點(diǎn)與下段食管結(jié)扎線連接。

1.2.3頸部操作：經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣切口長約4 cm，游離頸段食管后將胸段食管及管狀胃經(jīng)食管床上提至左頸部。切斷食管后，將食管與管胃行端側(cè)吻合。

1.3　評價(jià)指標(biāo)

比較各組年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.1　一般資料

5組患者年齡、性別和腫瘤位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腫瘤分期比較，A、B組比C、D、E組T1～2多，T3少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　患者一般資料比較

2.2　5組手術(shù)效果比較

5組平均手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組、B組與C組、C組與D組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), D組與E組手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)。A、B 、C組手術(shù)時(shí)間明顯長于D、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5組術(shù)中平均出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組、B組與C組術(shù)中平均出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); C組與D組、D組與E組術(shù)中平均出血量比較無顯著差異(P>0.05)。A與B組術(shù)中出血量明顯多于C、D、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組無顯著差異(P>0.05)。B組與C組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)有顯著差異(P<0.05)。C、D、E組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A和B組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯少于C、D、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸/腹率為6.0%。5組手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸/腹率無顯著差異(P>0.05)。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥共21例(42.0%)。頸部吻合口瘺5例(10.0%), 肺部并發(fā)癥4例(8.0%), 喉返神經(jīng)損傷4例(8.0%)，吻合口狹窄、心律失常各2例(4.0%), 乳糜胸、胸腔胃瘺、術(shù)后出血和頸部傷口感染各1例(2.0%)。發(fā)生在A組6例(60.0%), B、C、D組各4例(40.0%), E組3例(30.0%)。各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

5組術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組、B組與C組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); C組與D組、D組與E組術(shù)后住院時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)。A、B組術(shù)后住院時(shí)間明顯長于C、D、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　5組手術(shù)效果比較

3討論

食管癌是中國常見的惡性腫瘤之一，其治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療。食管癌手術(shù)切除率90%, 術(shù)后總體5年生存率19%～47%[8]。由于食管癌切除術(shù)中需開胸切除食管癌、消化道重建及廣泛淋巴結(jié)清掃,手術(shù)創(chuàng)傷大，所以術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高。為減少食管癌傳統(tǒng)開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，食管癌外科治療趨向微創(chuàng)化、個(gè)體化。在中國，胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。為較好的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及食管切除, Mckeown食管切除術(shù)在中國應(yīng)用較為廣泛[10]。Chen等[11]對經(jīng)改良的Mckeown微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的142例患者回顧性分析，認(rèn)為微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)是可行的和安全的。

縱膈淋巴結(jié)清掃是目前胸腔鏡食管切除術(shù)尚有爭議的一個(gè)方面, 爭論焦點(diǎn)在于能否安全地行腫瘤局部及區(qū)域淋巴結(jié)的徹底切除,達(dá)到根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。胸腔鏡可將手術(shù)視野完全清晰的暴露，同時(shí)具有放大作用，這為清掃淋巴結(jié)提供了優(yōu)越條件。微創(chuàng)Mckeown食管切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃可達(dá)到常規(guī)開胸三切口手術(shù)的效果。高質(zhì)量清掃淋巴結(jié)可以改善生存期，若微創(chuàng)不能完全切除腫瘤或不能完全徹底清掃淋巴結(jié)，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)或影響手術(shù)的治療效果。食管切除術(shù)需要一定量的學(xué)習(xí)，縱膈淋巴結(jié)的清掃也同樣需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累。在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中，上縱膈淋巴結(jié)的清掃是一個(gè)影響學(xué)習(xí)曲線的重要因素，尤其是清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)[12]。研究[13]表明微創(chuàng)食管切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的學(xué)習(xí)曲線需在約25例達(dá)到平臺期。5組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯少于C、D、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于A、B組患者腫瘤分期較早、進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)清掃量少。

從5組平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量來看，A到D組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，D到E組手術(shù)時(shí)間無顯著差異；A到C組術(shù)中出血量呈明顯減少趨勢，C到E組術(shù)中出血量無顯著差異；這反映A-D是學(xué)習(xí)曲線中的快速上升期，D-E則符合學(xué)習(xí)曲線的平臺期。術(shù)中轉(zhuǎn)開胸/腹中2例為中轉(zhuǎn)開腹。早期，腹腔鏡操作對于胸外科醫(yī)生是個(gè)難點(diǎn)，一些體型肥胖者術(shù)中暴露困難，操作難度大，另外早期設(shè)備不完善，未引進(jìn)超聲刀。腹腔鏡手術(shù)難度大者，從手術(shù)安全著想，中轉(zhuǎn)開腹。后期，隨著超聲刀及一些手術(shù)器械的引進(jìn)，手術(shù)體位的改變，經(jīng)驗(yàn)的積累，使腹腔鏡的操作變得十分簡便，出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間大大縮短，后期腹腔鏡操作時(shí)間15～25 min。5組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。本研究術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為42%。并發(fā)癥發(fā)生率最高的是頸部吻合口瘺5例(10.0%), 其次是肺部并發(fā)癥4例(8.0%), 喉返神經(jīng)損傷4例(8.0%)。其中前3例喉返神經(jīng)損傷發(fā)生在前30例。在清掃左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)容易損傷喉返神經(jīng)，因此在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)熟悉解剖，靠近喉返神經(jīng)處盡量避免使用電凝設(shè)備、超聲刀。A組中1例患者發(fā)生胸腔管胃瘺，瘺口位于兩把Endostitch制作管胃的閉合釘交界處。此后閉合釘交界處均進(jìn)行全層間斷縫合加固，并用3-0的可吸收線間斷褥式縫合包埋管胃小彎閉合側(cè)，未再發(fā)生管胃瘺。

經(jīng)過前30例微創(chuàng)Mckeown食管切除術(shù)后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺期。這與Guo W等[14]的研究結(jié)果相一致。而Tapias LF[15]報(bào)道微創(chuàng)食管切除術(shù)至少需要35～40例才能達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺期。陳煥文等和許建功等[16-17]報(bào)道胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為20 例。研究結(jié)果存在差異可能與手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)者的胸腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)及開放食管癌切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)等因素相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]Kamangar F, Dores G M, Anderson W F. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancerdisparities in different geographic regions of the world[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(14): 2137.

[2]Pellegrini C, Wetter L A, Patti M, et al. Thoracoscopic esophagomyotomy. Initial experience with a new approach for the trearment of achalasia[J]. Ann Surg, 1992, 216(3): 291.

[3]曲家騏, 侯維平, 高昕, 等. 電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)八例初步報(bào)告[J]. 中華外科雜志, 1996, 34(2) : 84.

[4]Anderegg M C, Gisbertz S S, van Berge Henegouwen MI.Minimally invasive surgery for oesophageal cancer[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014, 28(1): 41.

[5]Kawakubo H, Takeuchi H, Kitagawa Y.Current status and future perspectives on minimally invasive esophagectomy[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 46(4): 241.

[6]Gao Y, Wang Y, Chen L, et al. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 366.

[7]Wang H, Tan L, Feng M, et al. Comparison of the short-term healthrelated quality of life in patients with esophageal cancer with different routes of gastric tube reconstruction after minimally invasive esophagectomy[J]. Qual Life Res, 2011, 20(2): 179.

[8]Kim T, Grobmyer S R, Smith R, et al. Esophageal cancer-the five year survivors[J]. J Surg Oncol, 2011, 103(2): 179.

[9]Maas K, Biere S, Van der Peet D, et al. Minimally invasive esophagectomy: current status and future direction[J]. Surg Endosc, 2012, 26(6): 1794.

[10]Zhu C, Jin K.Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer in the People′s Republic of China: an overview[J]. Onco Targets Ther, 2013, 6: 119.

[11]Chen B, Zhang B, Zhu C, et al. Modified McKeown minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: a 5-year retrospective study of 142patients in a single institution[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e82428.

[12]Kang C H, Kim Y T, Jeon S H, et al. Lymphadenectomy extent is closely related to long-term survival in esophageal cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 31(2): 154.

[13]Dhamija A, Rosen J E, Dhamija A, et al. Learning curve to lymph node resection in minimally invasive esophagectomy for cancer[J]. Innovations (Phila), 2014, 9(4): 286.

[14]Guo W, Zou Y B, Ma Z, et al. One surgeon′s learning curve for video-assisted thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer with the patient in lateral position: how many cases are needed to reach competence[J]. Surg Endosc, 2013, 27(4): 1346.

[15]Tapias L F, Morse C R. Minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy: description of a learning curve[J]. J Am Coll Surg, 2014, 218(6): 1130.

[16]陳煥文, 杜銘, 吳慶琛, 等. 胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34(12): 1237.

[17]許建功, 蔡瑞君, 王禹冰, 等. 胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(6): 631.

Analysis in learning curve of Mckeown-type

minimally invasive esophagectomy for

patients with esophageal carcinoma

YANG Jingrong, XU Chi, YE Shixin, LIAN Duohuang, ZENG Zhiyong

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjing

MilitaryCommand,Fuzhou,Fujian, 350025)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the learning curve of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy for patients with esophageal carcinoma. MethodsA total of 50 patients with Mckeown-type minimally invasive esophagectomy were divided into 5 groups according the time sequence of the operations, 10 cases in each group. The effect, stage of T, operation time, blood loss, numbers of lymph nodes cleared，incidence rate of complications and postoperative hospital stay were compared among the 5 groups. ResultsThe T1～2in group A and group B were more than those in group C, group D and group E (P<0.05). The operation time of group D and group E were significantly less than those of group A, group B and group C (P<0.05). The blood loss, numbers of lymph nodes cleared and postoperative hospital stay in group C, group D and group E were significantly less and shorter than those in group A and group B (P<0.05).ConclusionThe learning curve of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy for esophageal carcinoma is approximately 30 cases.

KEYWORDS:minimally invasive；esophageal carcinoma；learning curve

通信作者:曾志勇, E-mail: zengzhiyong623@sina.com

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201509019