腹腔鏡遠端胃癌根治術的基礎及臨床應用

腹腔鏡遠端胃癌根治術的基礎及臨床應用

尹剛, 張能維, 阿民布和, 許光中, 孫志鵬

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院, 北京, 100038)

關鍵詞:胃癌; 腹腔鏡; 胃癌根治術; 淋巴結清掃

胃癌是中國消化道系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，致死率高，嚴重威脅人們的生命安全。胃切除手術的術后復發(fā)率高，整體預后差，生存期短。隨著對胃癌生長特點及轉移途徑的深入研究，目前胃癌根治性切除術仍然是治療的首選方案，可有效改善患者的預后。隨著微創(chuàng)技術及器械的發(fā)展，腹腔鏡技術應用越來越廣泛，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點。目前對于可切除的遠端胃癌，手術方式主要有開腹根治性遠端胃切除術(ODG)和腹腔鏡根治性遠端胃切除術(TLDG)。傳統(tǒng)的開腹手術切口大，需要打開腹腔，侵入性大，出血量多，術后全身炎癥反應重，對患者預后產(chǎn)生不利影響。以TLDG為代表的微創(chuàng)技術具有創(chuàng)傷小、術中出血量小、術后胃腸功能和機體免疫功能恢復快等優(yōu)勢[1]。本研究比較腹腔鏡根治性遠端胃切除術(TLDG)與開腹根治性遠端胃切除術(ODG)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2014年9月本院收治的遠端胃癌患者共80例，全部經(jīng)檢查明確診斷為遠端胃癌，符合手術治療指征[2]。排除標準: ① 存在明確手術禁忌證; ② 既往有腹部手術史; ③ 近期進行過放化療等相關治療; ④ 存在其他嚴重疾病。所有患者術前均簽署手術知情同意書。根據(jù)手術方法的不同分為行腹腔鏡遠端胃癌根治術的TLDG組和行開腹根治性遠端胃切除術的ODG組，每組40例。TLDG組男21例，女19例，年齡在42～68歲，平均年齡為(55.2±10.5)歲；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)胃癌TNM分期標準：Ⅰ期5例、Ⅱ期10例、Ⅲ期25例。ODG組男23例，女17例，年齡在40～65歲，平均年齡為(56.3±8.5)歲；根據(jù)TNM分期標準: Ⅰ期6例、Ⅱ期9例、Ⅲ期27例。2組患者在年齡、性別、TNM分期等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　手術方法

ODG組患者行全身麻醉，取平臥位，取腹正中切口進入腹腔，遵照整體切除的原則行D2根治術。于橫結腸中部相對無血管區(qū)用電刀離斷大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜囊,向右側至結腸肝曲,并在結腸系膜前葉后方分離,切除結腸系膜前葉。沿結腸中動脈及其分支分離,在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃14v組淋巴結。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡化胃網(wǎng)膜右動脈于根部切斷,裸化十二指腸下緣，清掃第5、6組淋巴結；繼續(xù)沿結腸分離大網(wǎng)膜至結腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動靜脈,于根部切斷,清掃第4 sb組淋巴結,裸化胃大彎直至預切平面。清掃胰腺前被膜,先暴露脾動脈,清掃11p 組淋巴結。由左向右沿脾動脈顯露肝總動脈及腹腔動脈干,根部斷扎胃左動脈,清掃7、9組淋巴結。繼續(xù)沿肝總動脈前方及上緣分離,清掃8a、8p組淋巴結。打開肝十二指腸韌帶,清掃12組淋巴結。于根部斷扎胃右動脈。清掃胃小彎及賁門右側淋巴結(第1, 3組)。移除標本。Roux-en-Y方式重建消化道。

TLDG組患者行全身麻醉后取平臥位，建立氣腹，淋巴結清掃、血管結扎及腸段游離方法與開腹組手術方法相同。標本離體后，取上腹部小切口約5 cm并取出標本。

1.3　觀察指標

① 記錄2組患者術中相關指標，包括手術時間、術中出血量、切緣與病灶的距離和淋巴結清掃數(shù)目; ② 采集患者術前1 d, 術后14 d空腹靜脈血5 mL, 采用免疫比濁法測定血清C反應蛋白(CRP), 電化學發(fā)光分析法測定癌胚抗原(CEA)、糖類抗原72-4(CA72-4), 其中血清CRP正常值為0～5 mg/L, CEA正常值為<5.2 ng/mL, CA72-4正常值為<7 U/mL; ③ 觀察2組患者術后恢復情況，包括肛門首次排氣時間、下床時間和住院時間。

2結果

2.1　2組患者術中指標比較

2組患者術中觀察指標包括手術時間、出血量、遠近切緣距離以及淋巴結清掃數(shù)目等，結果發(fā)現(xiàn)TLDG組與ODG組對比，手術時間和切緣-病灶距離無顯著差異(P>0.05)，但出血量和淋巴結清除數(shù)目差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2　2組患者治療前后血清CRP、CEA、

CA72-4表達水平比較

2組患者CRP、CEA、CA72-4治療前無顯著差異(P>0.05); 治療后, TLDG組、ODG組與治療前相比均有下降(P<0.05), 而TLDG組下降水平比ODG組更顯著(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者術中指標比較

與TLDG組比較，*P<0.05。

表2　2組患者治療前后血清CRP、CEA、CA72-4表達水平比較

與治療前比較，*P<0.05; 與TLDG組比較，#P<0.05。

2.3　2組患者的術后恢復指標比較

患者術后恢復指標包括肛門排氣時間、下床時間以及住院時間，TLDG組上述指標均短于ODG組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術后恢復指標比較

與TLDG組比較，*P<0.05。

3討論

中國胃癌發(fā)病人數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的47%, 發(fā)病率在中國各種惡性腫瘤中居首位。在中國，胃癌發(fā)病的地域性差異明顯，以西北與東部沿海地區(qū)居高，具有分期晚、5年生存率低、復發(fā)率高和預后差等流行病學特點[3]。目前，臨床上胃癌的主要治療方式仍以根治性手術切除為主，隨著中國腹腔鏡手術操作技術的推廣和進步，腹腔鏡下遠端胃癌根治術已逐步在臨床應用普及。腹腔鏡手術具有直觀性、創(chuàng)傷小、術中出血少等特點，可在探頭直視下觀察病變形態(tài)、位置并分離胃周圍的血管和組織，在早期胃癌短期療效上可獲得與傳統(tǒng)開腹手術相似甚至更好的療效，且淋巴結清掃徹底，術后胃腸功能恢復較快，對腫瘤的根治效果上也是安全可靠的[4]。

TLDG的主要適應證為[5]：黏膜癌隆起型直徑>25 mm或下陷型直徑>15 mm; 伴有潰瘍的黏膜癌；內(nèi)鏡下黏膜切除術等局部切除術式后的殘留癌；伴有輕度黏膜下侵犯的早期-癌。Kim等[6]對164例早期胃癌患者隨機分組行TLDG和ODG，TLDG組5年無瘤生存率為98.8%, 術后復發(fā)率明顯低于開腹遠端胃切除術。林友剛等[7]通過對47例行TLDG的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，TLDG的平均手術時間、平均失血量均顯著優(yōu)于ODG組。本研究TLDG組在出血量上顯著優(yōu)于ODG組(P<0.05)。結果提示, TLDG具有手術切口小、疼痛輕、出血少、腸功能恢復快和縮短恢復時間等諸多優(yōu)勢。

由于腹腔鏡具有視野較小、機器操作等因素，所以TLDG的技術難點在對淋巴結徹底清掃。所以對胃周圍血管良好的分離顯露是關鍵。胃周圍血管豐富、分支多，術者具備扎實的胃周圍血管解剖知識和重要的解剖學特點是掌握分離顯露技巧的前提。在明確淋巴廓清的解剖學思路時，可充分利用一些重要的解剖標志，如胰既是胃周血管的中心，也是腹后壁的視覺中心，與其鄰近的特殊結構是定位血管的重要解剖學標志；再如胃

十二指腸動脈，具有位置固定、易顯露的特點，以此為基點向遠心端可追溯胃網(wǎng)膜右動脈，向近心端可追溯腹腔動脈的三大分支，為腹腔鏡下淋巴結清掃提供了明確的方向[8-9]。

本研究結果顯示，治療后2組血清CRP、CEA、CA72-4表達水平均低于治療前(P<0.05), 治療后TLDG組CRP、CEA、CA72-4表達水平均明顯低于對照組(P<0.05)。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201509034