腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療破裂性腹主動(dòng)脈瘤的療效及技巧探討

張顯嵐, 郭建剛

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血管乳腺外科, 廣西壯族自治區(qū) 桂林, 541001)

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療破裂性腹主動(dòng)脈瘤的療效及技巧探討

張顯嵐, 郭建剛

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血管乳腺外科, 廣西壯族自治區(qū) 桂林, 541001)

摘要:目的觀察腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)治療破裂性腹主動(dòng)脈瘤(RAAA)的療效，并探討手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧。方法2009年1月—2013年12月收治的RAAA患者12例，均于全身麻醉后行EVAR，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管造影，沿腎動(dòng)脈下方通過輸送器植入支架。結(jié)果12例患者中，8例(66.67%)植入分叉型人工血管內(nèi)支架，4例(33.33%)植入直型支架；平均手術(shù)時(shí)間(170.35±15.34) min，平均出血量和輸血量分別為(92.55±8.67) mL和(301.58±16.39) mL。術(shù)中無死亡病例，術(shù)后2例(16.67%)死亡；主要并發(fā)癥為心律失常、肺部感染、腎功能損害等，并發(fā)癥總發(fā)生率58.33%; 1例(10.00%)患者于術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏，再次行栓塞治療。結(jié)論EVAR是RAAA的有效救治方式，術(shù)前血管造影檢查對保證手術(shù)效果至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞:腔內(nèi)修復(fù)術(shù); 破裂性腹主動(dòng)脈瘤; 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像; 血管內(nèi)支架

腹主動(dòng)脈瘤(AAA)是臨床常見的血管疾病，多見于老年人，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，AAA的治療效果不斷提高[1]，但仍有少數(shù)患者存在瘤體自然破裂的風(fēng)險(xiǎn)，即發(fā)生破裂性腹主動(dòng)脈瘤(RAAA)。RAAA死亡率可達(dá)80%，既往多采用開放手術(shù)治療，但傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率較高。近年來，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)在臨床的應(yīng)用逐步廣泛，其在RAAA的治療方面顯示出微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[2-3]，成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究觀察了EVAR治療12例RAAA的臨床療效，并探討其手術(shù)技巧，以期為RAAA的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2013年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管乳腺外科治療的RAAA患者12例為研究對象，所有患者均有腹部疼痛癥狀，經(jīng)CT、彩超或主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)等影像學(xué)檢查確診。男8例，女4例；年齡65～81歲，平均(69.54±4.26)歲；腹主動(dòng)脈直徑5.00～9.20 cm, 平均(7.21±2.18) cm; 破口直徑3.45～8.20 cm, 平均(4.93±2.07) cm; 瘤體最大直徑3.50～9.85 cm, 平均(6.85±2.13) cm; 動(dòng)脈粥樣硬化性AAA 10例，腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例；8例為腎下型, 4例為腎周型；12例患者均合并腹腔積液。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：12例患者均于術(shù)前評(píng)估并完善血、尿、糞常規(guī)、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，10例生命體征平穩(wěn)者行CTA檢查確診，2例失血性休克者經(jīng)對癥治療，待生命體征平穩(wěn)后行CTA檢查。

1.2.2手術(shù)方法[4]：12例均行全身麻醉，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管造影，根據(jù)造影中所測的瘤頸長度、直徑，瘤體、髂動(dòng)脈鈣化程度，腹腔內(nèi)重要臟器動(dòng)脈及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈的情況等，與CT等檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，選擇合適的覆膜支架型號(hào)。沿腎動(dòng)脈下方通過輸送器植入支架，植入分叉型支架者，從對側(cè)股動(dòng)脈植入分支支架，確保其與支架主體緊密連接，并以球囊擴(kuò)張連接部；植入單臂型支架者，結(jié)扎對側(cè)股總動(dòng)脈后，行股-股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流。髂總動(dòng)脈全長瘤樣變者，可用彈簧圈預(yù)先栓塞患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；髂動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重者應(yīng)行超硬導(dǎo)絲拉伸糾正；動(dòng)脈瘤累及重要臟器動(dòng)脈時(shí)行開窗或“煙囪”技術(shù)重建受累內(nèi)臟動(dòng)脈[5]。手術(shù)完成后再次行CTA檢查評(píng)估封閉情況，如有內(nèi)漏應(yīng)使用球囊進(jìn)行擴(kuò)張。最后修復(fù)股動(dòng)脈，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，防止血壓過高；給予水化治療，防止發(fā)生造影劑腎?。唤o予阿司匹林進(jìn)行抗凝治療；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，適當(dāng)給予促進(jìn)腸蠕動(dòng)或排便等處理，防止發(fā)生腹腔間隔室綜合征。術(shù)后2周、3個(gè)月及1年復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA。所有患者均獲得隨訪，末次隨訪時(shí)間2014年12月。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)結(jié)果、圍術(shù)期相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及隨訪結(jié)果。

2結(jié)果

2.1　手術(shù)結(jié)果與圍術(shù)期相關(guān)情況

12例患者中，8例(66.67%)植入分叉型人工血管內(nèi)支架，4例(33.33%)植入直型支架。平均手術(shù)時(shí)間(170.35±15.34) min, 平均出血量(92.55±8.67) mL, 平均輸血量(301.58±16.39) mL。平均總住院時(shí)間(14.47±3.92) d, 術(shù)后平均進(jìn)食(6.25±2.38) h, 首次下地時(shí)間(22.83±4.06) h。3例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，行球囊擴(kuò)張后消失。術(shù)中無死亡病例，術(shù)后2周，1例死于嚴(yán)重肺部感染所致的呼吸衰竭，1例死于心功能衰竭。

2.2　并發(fā)癥

12例患者中，發(fā)生心律失常2例，心力衰竭1例，肺部感染2例，呼吸衰竭1例，腎功能損害1例。并發(fā)癥總發(fā)生率58.33%(7/12)。除2例死亡外，其余經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.3　隨訪結(jié)果

10例未死亡患者均獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間(48.56±7.36)個(gè)月。其中1例(10.00%)患者術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏，再次行腔內(nèi)栓塞治療。

2.4　典型案例

患者，男， 63歲。因“腹痛1月余，突發(fā)加重2 d，伴有腰部脹痛”入院，經(jīng)CT、CTA檢查確診為腹主動(dòng)脈下段動(dòng)脈瘤破裂出血，見圖1、圖2。手術(shù)情況：取雙側(cè)腹股溝皮紋切口約5 cm，經(jīng)左側(cè)股總動(dòng)脈穿刺置入5 F動(dòng)脈鞘，再經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘備用，經(jīng)右側(cè)動(dòng)脈鞘內(nèi)經(jīng)交換導(dǎo)絲及眼鏡蛇導(dǎo)管配合，將導(dǎo)管置入支架分腿內(nèi)并手推，造影證實(shí)導(dǎo)管在主體支架內(nèi)，引入超硬導(dǎo)絲退出動(dòng)脈鞘，置入12×16×54 mm短腿覆膜支架并釋放遠(yuǎn)端覆蓋右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口，開放主體支架左側(cè)短腿，再次引入12×16×37 mm錐形支架并釋放遠(yuǎn)端位于髂內(nèi)動(dòng)脈開口上緣。見圖3。

圖1 術(shù)前CTA檢查

圖2 術(shù)前CT檢查

圖3 EVAR術(shù)后CTA檢查

3討論

AAA是指腹主動(dòng)脈的直徑>正常直徑的1.5倍以上，多見于60歲以上的男性患者，其發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、腹主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)缺陷、高血壓等多種因素相關(guān)。約1/3未經(jīng)治療的AAA有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)，RAAA是臨床急重癥，死亡率較高。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的死亡率約40%，而EVAR經(jīng)過近20年的發(fā)展，其微創(chuàng)性、恢復(fù)快等優(yōu)勢得到了充分體現(xiàn)，也越來越多地應(yīng)用于AAA的治療[6-7]。一項(xiàng)薈萃分析顯示, EVAR治療RAAA的術(shù)后30 d死亡率[OR=0.47, 95%CI(0.39～0.57)]及并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.59, 95%CI(0.43～0.81)]均低于開放手術(shù)(P<0.01)[8]。

術(shù)前評(píng)估及選擇合適支架是EVAR的重點(diǎn)與難點(diǎn)，因此術(shù)前CTA對手術(shù)的順利實(shí)施及手術(shù)結(jié)果的保證具有重要意義。通過術(shù)前CTA, 可以了解瘤體的長度、直徑等基本特征、破裂情況及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等是否有扭曲、狹窄、閉塞等情況[9]。本組中有2例出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)合理搶救、充分復(fù)蘇后可進(jìn)行CTA檢查，這為全面評(píng)估患者病情，并選擇合適支架提供了重要參考。需要指出的是，若搶救后患者生命體征依然不穩(wěn)定，應(yīng)立即行急診手術(shù)，以免錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)。本組12例患者手術(shù)即刻成功率為100%，手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血量均較傳統(tǒng)手術(shù)低，提示EVAR是RAAA的有效救治方法，與楊根歡[10]、Stokmans[11]等報(bào)道一致。

盡管EVAR創(chuàng)傷小，但仍無法避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其中最常見的并發(fā)癥是內(nèi)漏，即有連續(xù)的血流進(jìn)入支架移植物外的瘤腔。術(shù)中支架植入后應(yīng)及時(shí)行CTA檢查，觀察是否有內(nèi)漏出現(xiàn)[12]，如出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，應(yīng)使用球囊擴(kuò)張或加用短袖套支架(Cuff)，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏應(yīng)及時(shí)進(jìn)行二次栓塞治療。本組3例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，行球囊擴(kuò)張后消失；1例于術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏，再次行腔內(nèi)栓塞治療。本組還出現(xiàn)少數(shù)心律失常、肺部感染及腎功能損害等并發(fā)癥，其中2例死亡，死亡率(16.67%)高于徐克等[13]報(bào)道的9.5%, 可能與樣本數(shù)較小有關(guān)，同時(shí), 2例死亡患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病均較多，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下極易發(fā)生器官衰竭，導(dǎo)致死亡。

通過總結(jié)臨床案例，作者總結(jié)EVAR治療RAAA的經(jīng)驗(yàn)與技巧如下: ① 瘤體解剖學(xué)條件是RAAA患者能否行EVAR的主要因素，因此術(shù)前CTA檢查，全面評(píng)估病情至關(guān)重要，若瘤頸嚴(yán)重鈣化、瘤頸成角大，可能增加手術(shù)難度; ② 既往有腹部手術(shù)史、伴心肺等臟器疾病等患者，預(yù)計(jì)行開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，可首先考慮EVAR治療[14]; ③ 參考國外學(xué)者的報(bào)道，本組12例患者術(shù)中均注意控制血壓，可減少術(shù)中出血及輸血量，及術(shù)后凝血功能異常的發(fā)生[15]。

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Study on clinical efficacy and techniques of

endovascular aneurysm repair on ruptured

abdominal aortic aneurysm

ZHANG Xianlan, GUO Jiangang

(DepartmentofVascularBreastSurgery,GuilinMedicalUniversity,Guilin,Guangxi, 541001)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of endovascular aneurysm repair (EVAR) in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA) and to explore the surgical experiences and techniques. MethodsA total of 12 RAAA patients admitted from January, 2009 to December, 2013 were selected and given EVAR following general anesthesia. Unilateral femoral artery was punctured to indwell catheters for angiography, and stent was implanted through transporters under renal artery. ResultsOf the 12 patients, 8 cases (66.67%) were implanted with bifid artificial endovascular stents and 4 cases (33.33%) with straight-form stents. The average surgical time was (170.35±15.34) minutes and the average hemorrhagic volume and blood transfusion volume were (92.55±8.67) and (301.58±16.39) mL, respectively. No patient died during operation, but 2 cases (16.67%) died after operation. The main complications included arrhythmia, pulmonary infection and renal functional damage, etc, with rate of 58.33%. One (10.00%) patient had type Ⅰ a endoleak 26 months after operation, so embolization therapy was performed again. ConclusionEVAR is an effective therapy for RAAA, and preoperative angiography is critical in assuring the surgical efficacy in clinic.

KEYWORDS:endovascular aneurysm repair; ruptured abdominal aortic aneurysm; computed tomography angiography; endovascular stent

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11520845)

收稿日期:2015-03-01

中圖分類號(hào):R 543.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-055-04

DOI:10.7619/jcmp.201509016