論《臨床實(shí)踐指南》/《專家共識(shí)》中證據(jù)的分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)

王吉耀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疾病的診斷和治療已經(jīng)不再由臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所決定，而是要有經(jīng)過正確評(píng)價(jià)的科學(xué)證據(jù)的支持。臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)是為了幫助患者和醫(yī)護(hù)人員做出臨床診療重要決策，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估和整合并且考慮到利/弊的平衡后，提出最恰當(dāng)?shù)耐扑]意見所形成具有權(quán)威性的醫(yī)療文件。一項(xiàng)好的臨床指南應(yīng)具有真實(shí)性(validity)、可靠性(reliability)和可重復(fù)性(reproducibility)，也就是說臨床指南中所提到的診斷治療建議要有充分的科學(xué)依據(jù)，真實(shí)、可靠、可以重復(fù);所提的診斷治療建議在臨床上應(yīng)用具有實(shí)用性，適應(yīng)臨床實(shí)際情況。

不同的臨床問題，具有不同的特性，需要特定的標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分證據(jù);循證醫(yī)學(xué)對(duì)于證據(jù)強(qiáng)度的認(rèn)識(shí)有一個(gè)漸進(jìn)的過程，因此在循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，常出現(xiàn)不同的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。盡管不同的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)之間有差異，但它們的目的相同:按質(zhì)量從高到低對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，幫助臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)證據(jù)是否為高質(zhì)量，干預(yù)措施是否利大于弊或利弊相當(dāng)還是利弊關(guān)系不確定。

明確區(qū)分對(duì)待不同來源的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，特別當(dāng)將證據(jù)用于制定臨床實(shí)踐指南時(shí)。循證證據(jù)的分級(jí)包括證據(jù)水平(level of evidence，LOE)和推薦級(jí)別(class of recommendation，COR)兩個(gè)方面。證據(jù)水平是對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施證據(jù)強(qiáng)度的精確估計(jì)。推薦級(jí)別除需要考慮是否獲益的證據(jù)強(qiáng)度外，還需要綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)和可能造成的損害大小，以及分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，作明確實(shí)用的詮釋。高質(zhì)量證據(jù)不一定意味著強(qiáng)推薦。

目前，被國(guó)際上廣泛接受和使用的證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)主要來自牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)制定的證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及“推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)”工作組推出的將各個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合而形成的GRADE標(biāo)準(zhǔn)(Grading of Recommendation Assessment， Development and Evaluation，GRADE)。

一、牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)水平與推薦級(jí)別

牛津循證醫(yī)學(xué)中心在2001年制定的證據(jù)水平分為5級(jí)，推薦建議分為A、B、C、D 4級(jí)(表1)。

表1 牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)水平及推薦依據(jù)

二、GRADE證據(jù)水平與推薦級(jí)別

是由2000年建立的GRADE工作組創(chuàng)立的一套證據(jù)和推薦的評(píng)級(jí)系統(tǒng)，于2004年正式推出。目前已被 WHO、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)等58個(gè)國(guó)際組織或協(xié)會(huì)采用。我國(guó)已經(jīng)開始逐步應(yīng)用GRADE標(biāo)準(zhǔn)。GRADE系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢(shì):①由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定;②明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度;③清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局;④對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn);⑤從證據(jù)評(píng)級(jí)到推薦意見強(qiáng)度全過程透明;⑥明確承認(rèn)患者價(jià)值觀和意愿;⑦就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋;⑧適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。

GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低即A、B、C、D 共4 級(jí)(表2)。GRADE 系統(tǒng)中，就干預(yù)措施效果而言，最可靠的證據(jù)來自多個(gè)RCT的系統(tǒng)綜述，其次是單個(gè)RCT。雖然基于RCT得出的證據(jù)一開始被定為高質(zhì)量，但RCT證據(jù)的可能會(huì)因?yàn)橄旅?個(gè)因素而降級(jí):研究的局限性、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)、結(jié)果不精確以及報(bào)告有偏倚。觀察性研究(如隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究)一開始被歸為低質(zhì)量，但若某干預(yù)措施療效顯著;證據(jù)顯示存在劑量效應(yīng)關(guān)系;存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降低的偏倚時(shí)，觀察性研究證據(jù)的等級(jí)將可能提高。

GRADE系統(tǒng)推薦級(jí)別只分為“強(qiáng)”、“弱”即1、2兩級(jí)。當(dāng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利時(shí)，將其列為強(qiáng)推薦(推薦級(jí)別1)。當(dāng)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)，則視為弱推薦(推薦級(jí)別2)。在推薦強(qiáng)度分級(jí)時(shí)，GRADE除考慮證據(jù)質(zhì)量外，其他一些因素也會(huì)影響推薦意見的強(qiáng)弱，包括患者價(jià)值觀和意愿的不確定性或可變性，盡管該證據(jù)質(zhì)量高，但不同價(jià)值觀和意愿的患者選擇會(huì)有不同，就不能確定為強(qiáng)推薦。另外，還考慮到資源的合理利用，推薦措施的獲益程度與風(fēng)險(xiǎn)以及成本比(圖1)。例如，預(yù)防短暫缺血性腦卒中患者中風(fēng)復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低，為強(qiáng)推薦;氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林成本高，為弱推薦。在指南或者共識(shí)中，對(duì)于推薦意見標(biāo)識(shí)的舉例如下:1A:基于A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)烈推薦 ;2C:基于弱證據(jù)，弱推薦;2D:基于非常弱的證據(jù)，弱推薦;1B:基于中等強(qiáng)度證據(jù)，強(qiáng)烈推薦等。

和網(wǎng)站

1 http://www.gradeworkinggroup.org/society/index.htm

2 http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levelsevidence-march-2009/

3 Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ.2008，336(7650):924-926

4 Balshem，H，Helfand M，Holger J.Schunemann HJ，ndrew.Oxman A D，Kunz R，Brozek J，et al:GRADE guidelines:3.Rating the quality of evidence.Journal of Clinical Epidemiology 2011;64:401-406

表2 GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及其定義