康復(fù)護(hù)理路徑對(duì)HIE患兒預(yù)后的影響

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康復(fù)護(hù)理路徑對(duì)HIE患兒預(yù)后的影響

揭海霞1, 金玉華2, 譚翠蓮3

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院, 1. 新生兒科; 2. 科教科; 3. 普外科, 湖北 隨州, 441300)

關(guān)鍵詞:康復(fù)護(hù)理路徑; HIE; 智能發(fā)育; 預(yù)后

新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)是指在圍產(chǎn)期、分娩期和出生后胎兒或嬰兒發(fā)生窒息引起的新生兒中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷，是影響神經(jīng)發(fā)育和導(dǎo)致智力障礙、癲癇與癱瘓的疾病之一，也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[1]。就目前而言，HIE的發(fā)病原因尚未完全明確，缺乏特異性的治療方法。臨床護(hù)理作為早期干預(yù)的執(zhí)行者和實(shí)施者，對(duì)于提高治愈率、降低病死率和致殘率都有積極的作用[2]。因此，探討有利于HIE患兒康復(fù)的護(hù)理方法，勢(shì)必有利于減少新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可改善HIE患兒的預(yù)后，減輕家庭的負(fù)擔(dān)。本院2012年6月—2013年4月對(duì)30例HIE患兒實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑，有效促進(jìn)了患兒的神經(jīng)智能發(fā)育，改善了預(yù)后，現(xiàn)將護(hù)理方法及效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取60 HIE患兒，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒組新生兒缺血缺氧性腦病的臨床分度分為輕、中、重度診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)[2], 結(jié)合腦電圖、顱腦B超、CT等檢查判定與確診; ② 征得患兒家長(zhǎng)的同意和支持; ③ 出現(xiàn)過(guò)圍產(chǎn)期窒息史，Agpar評(píng)分4～8分; ④ 不同程度的表現(xiàn)為肌張力及原始反射異常、昏迷、興奮、抽搐、易激惹、淡漠、嗜睡、呼吸不規(guī)則等; ⑤ 無(wú)先天畸形及遺傳代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 早產(chǎn)兒、先天性及代謝性疾病; ② 產(chǎn)傷、核黃疸、嚴(yán)重感染。將該組患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組中，男16例，女14例；日齡1～48 d, 平均(15.5±4.5) d; 胎齡37～32周，平均(39.6±5.2)周；體質(zhì)量2 600～4 000 g, 平均(3 032.8±214.5) g; 順產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)12例；HIE臨床分度情況: 8例為輕度，15例為中度，7例為重度。觀察組中，男15例，女15例；日齡1～48 d, 平均(16.2±5.3) d; 胎齡37～32周，平均(40.2±5.7)周，體質(zhì)量2 600～4 000 g, 平均(3 029.7±242.8) g; 順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)13例；HIE臨床分度情況: 9例為輕度, 14例為中度, 7例為重度。2組性別、日齡、胎齡、分娩方式、體質(zhì)量、臨床分度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

2組HIE患兒的治療方法相同，均給予脫水、止痙、糾正酸中毒、降顱內(nèi)壓、對(duì)癥等治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、保暖、洗胃、合理喂養(yǎng)、控制驚厥等護(hù)理，觀察組采用康復(fù)護(hù)理路徑，按照路徑的內(nèi)容對(duì)患兒開(kāi)展綜合性護(hù)理。

1.3　綜合性護(hù)理

1.3.1護(hù)理評(píng)估：首先科室成立HIE康復(fù)護(hù)理路徑小組，基本成員有?？漆t(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士，通過(guò)對(duì)HIE患兒的資料收集、病情評(píng)估、健康需求評(píng)估、提出護(hù)理問(wèn)題，以鮑秀蘭提出的“0～3歲早期干預(yù)大綱”為指導(dǎo)，結(jié)合科室專家意見(jiàn)以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容。同時(shí)制作有針對(duì)性、圖文結(jié)合的、方便患兒家屬仔細(xì)閱讀和理解的HIE康復(fù)護(hù)理教育手冊(cè)。

1.3.2康復(fù)路徑的內(nèi)容: ① 撫觸護(hù)理。撫觸對(duì)HIE患兒來(lái)說(shuō)能夠形成良好的觸覺(jué)刺激，按照頭部、胸部、腹部、四肢、手掌與足底、背部的順序?qū)π律鷥哼M(jìn)行撫觸，所采用的手法有豎推、橫推、搓揉等，手法輕柔，用力適度[3]。每個(gè)部位重復(fù)做10次，撫觸什么部位就告訴新生兒摸的什么部位。撫觸的同時(shí)播放搖籃曲音樂(lè)、莫扎特音樂(lè)、兒童音樂(lè)等，音量為40～45 dB。整個(gè)撫觸過(guò)程中嬰兒安靜，輕松，全身裸露，操作輕柔，充滿愛(ài)心，并不斷與嬰兒交流，2次/d, 10 min/次; ② 視覺(jué)刺激。懸掛亮色球于患兒床頭，對(duì)彩球的位置進(jìn)行移動(dòng)引導(dǎo)患兒視線隨之移動(dòng)，根據(jù)其接受程度，逐漸增加視覺(jué)信號(hào)刺激的速度和頻率[4]。每天喂養(yǎng)時(shí)多次逗引嬰兒注意或引嬰兒看人臉，并加以表情變化，引起患兒注意; ③ 聽(tīng)覺(jué)刺激。囑父母每天采用高低不同的音調(diào)對(duì)患兒說(shuō)話，采用帶響聲的玩具逗患兒，既能促進(jìn)情感交流，又能促進(jìn)語(yǔ)言能力發(fā)展。每天聽(tīng)音樂(lè)，播放悠揚(yáng)而低沉的優(yōu)美樂(lè)曲(應(yīng)1種音樂(lè)反復(fù)聽(tīng)，多聽(tīng)?zhēng)滋煸俑鼡Q別的音樂(lè))，或朗讀ccsos兒歌，每次持續(xù)20～30 min, 刺激患兒的聽(tīng)覺(jué)發(fā)育; ④ 功能鍛煉。患兒病情穩(wěn)定后遵循循序漸進(jìn)、能夠耐受的原則，開(kāi)始功能鍛煉，包括抬頭、坐位、翻身、拉手坐起、爬、站、走和平衡能力的抑制性手法、促進(jìn)性手法和叩擊性手法綜合鍛煉，誘發(fā)患兒進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[5]。以上康復(fù)護(hù)理進(jìn)行時(shí)都要求患兒家長(zhǎng)在場(chǎng)，對(duì)家屬進(jìn)行講解，確保其能掌握護(hù)理方法，以便出院后對(duì)患兒繼續(xù)實(shí)施。

1.3.3護(hù)理評(píng)價(jià)：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照以上護(hù)理內(nèi)容對(duì)患兒開(kāi)展護(hù)理，小組人員檢查護(hù)士護(hù)理及家長(zhǎng)護(hù)理落實(shí)情況，對(duì)康復(fù)路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及制訂計(jì)劃時(shí)所忽略的問(wèn)題，與患兒家屬共同探討、商議，找出原因，修正完善干預(yù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)改進(jìn)。

1.4　隨訪

醫(yī)務(wù)工作者定期對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，以了解患兒的恢復(fù)情況，囑患兒家屬于患兒3、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查。復(fù)查時(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)再次進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)父母對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)識(shí)水平、語(yǔ)言能力，對(duì)于方法不正確者或不足之處給予糾正，對(duì)方法正確的強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持的重要性。

1.5　觀察指標(biāo)

① 神經(jīng)發(fā)育情況：采用神經(jīng)發(fā)育行為(NBNA)進(jìn)行測(cè)試，內(nèi)容主要包括5個(gè)大項(xiàng)，其中行為能力6項(xiàng)、主動(dòng)及被動(dòng)張力各4項(xiàng)、一般狀態(tài)3項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)，并補(bǔ)充非生物定向反應(yīng)和生物性試聽(tīng)定向反應(yīng)作為附加加分。NABA每項(xiàng)評(píng)分0～2分，滿分40分。NBNA≤35分為異常。附加分為0～4分，分值越高，說(shuō)明神經(jīng)發(fā)育情況越好。與專業(yè)人員在新生兒出生30 d后進(jìn)行NABA的評(píng)價(jià); ② 智能發(fā)育：采用Gesell發(fā)育診斷量表法進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能、語(yǔ)言能力等4個(gè)能區(qū)的智能發(fā)育商。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為≤75分為異常，76～85分為可以，≥86分為正常; ③ 體格發(fā)育指標(biāo)：通過(guò)體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)來(lái)評(píng)價(jià)，由專業(yè)的護(hù)理人員測(cè)量患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍; ④ 并發(fā)癥：記錄2組患兒在12個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)高壓、低血糖、驚厥及嘔吐、嗆咳的發(fā)生情況; ⑤ 預(yù)后不良：凡具備以下之一條件者被認(rèn)為預(yù)后不良, MDI<80分、PDI<80分、腦癱、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙、社交異常。

2結(jié)果

2.1　2組患兒神經(jīng)及智力發(fā)育情況比較

觀察組30 d時(shí)的NBNA評(píng)分高于對(duì)照組, 1歲時(shí)的動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能等智能發(fā)育商高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

±s)　分

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患兒體格發(fā)育及預(yù)后情況比較

觀察組1歲時(shí)的身高、體質(zhì)量、頭圍顯著大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后不良率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

±s)[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

HIE可引起嬰幼兒神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、智力等方面發(fā)育遲緩，是新生兒早期死亡或新生兒期后小兒神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損傷以及智力發(fā)育障礙的主要原因。HIE的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，多認(rèn)為是腦細(xì)胞能量代謝衰竭、再灌注損傷、腦血流的改變等多種因素共同作用的結(jié)果[6]。很多研究都顯示，對(duì)HIE患兒及早進(jìn)行有效的治療及護(hù)理是減少新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵[7]。支持療法、對(duì)癥治療和基礎(chǔ)護(hù)理是促進(jìn)HIE康復(fù)的前提。近年來(lái)，康復(fù)護(hù)理在HIE治療與并發(fā)癥

預(yù)防中的作用日益受到臨床重視，其與藥物治療同時(shí)并舉，是提高HIE治愈率、降低殘障率的有效措施。

有研究[8]顯示，早期綜合性康復(fù)治療護(hù)理能夠使HIE患兒受損的大腦在不斷成熟和分化中逐步得到有效代償，進(jìn)而充分發(fā)揮腦功能。早期康復(fù)護(hù)理的理由是未成熟的腦可塑性較強(qiáng)，雖然HIE患兒的腦神經(jīng)細(xì)胞受到損害，但腦的某些區(qū)域甚至在出生后還能再生新的神經(jīng)細(xì)胞[9]。孫瓊[10]對(duì)41例HIE患兒采用早期護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)能夠促進(jìn)HIE患兒大腦的代償功能，減輕損害帶來(lái)的智力發(fā)育落后，對(duì)于降低病殘率、改善預(yù)后具有積極意義。本研究對(duì)HIE患兒實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑，通過(guò)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等步驟，確定患兒的護(hù)理問(wèn)題，提出護(hù)理計(jì)劃，制定早期綜合性護(hù)理干預(yù)措施，主要有撫觸護(hù)理、視覺(jué)刺激、聽(tīng)覺(jué)刺激和功能鍛煉，旨在利用以上方式通過(guò)傳入神經(jīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元進(jìn)行良性刺激，對(duì)其興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，以促進(jìn)受損的神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能性適應(yīng)和大腦皮層的發(fā)育，改善腦結(jié)構(gòu)的代償功能，增強(qiáng)患兒視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、前庭覺(jué)得能力，減輕HIE患兒的腦損傷程度。在護(hù)理干預(yù)的同時(shí)教會(huì)家長(zhǎng)如何對(duì)患兒實(shí)行強(qiáng)化教育和訓(xùn)練，以更好地促進(jìn)新生兒身體發(fā)育。

參考文獻(xiàn)

[1]向恒, 解福平, 畢仲江, 等. 54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療與護(hù)理體會(huì)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2011, 08(14): 78.

[2]何仙竹, 王翔飛. 同步感覺(jué)組合刺激嬰兒游泳對(duì)缺血缺氧性腦病患兒智能的影響[J]. 當(dāng)代護(hù)士: 專科版, 2011(12): 67.

[3]尹小梅, 田曉川, 陳麗芝. 護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病預(yù)后的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(13): 36.

[4]李云莉. 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(4): 279.

[5]陳月芝, 周金莉, 阮衛(wèi)華, 等. 早期護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病預(yù)后的影響[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué), 2012, 34(3): 282.

[6]張?jiān)魄? 早期護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病預(yù)后的影響研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(6): 283.

[7]杜紅琴. 神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的改善作用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2013, 15(10): 1540.

[8]馬秋紅. 臨床護(hù)理路徑在新生兒缺血缺氧性腦病預(yù)后應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 7(12): 224.

[9]張偉梅. 康復(fù)護(hù)理結(jié)合高壓氧治療嬰幼兒缺氧缺血性腦病療效觀察[J]. 臨床護(hù)理雜志, 2013, 12(4): 23.

[10]孫瓊.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病患兒的效果分析[J]. 安徽醫(yī)藥, 2011, 15(4): 520.

收稿日期:2014-09-04

中圖分類號(hào):R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201502047