臨時(shí)雙心室同步化起搏在左心功能不全換瓣術(shù)后應(yīng)用療效及護(hù)理

管玉珍, 陸艷艷, 馬玉陵, 張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸心外科ICU, 江蘇 南京, 210029)

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論著

臨時(shí)雙心室同步化起搏在左心功能不全換瓣術(shù)后應(yīng)用療效及護(hù)理

管玉珍, 陸艷艷, 馬玉陵, 張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸心外科ICU, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討左心功能不全患者換瓣術(shù)后使用臨時(shí)雙心室再同步化起搏治療的療效及護(hù)理。方法回顧5例左心功能不全患者瓣膜置換術(shù)同期置入臨時(shí)雙心室起搏治療后心輸出量(CO)、橈動脈收縮壓(SBP)、心電圖QRS寬度、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化，比較起搏狀態(tài)和基礎(chǔ)狀態(tài)下各參數(shù)的差異，總結(jié)此類患者的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果患者再同步化起搏治療后較基礎(chǔ)狀態(tài)下CO提高0.5～0.6 L/min; SBP提高5～10 mmHg；QRS時(shí)限比術(shù)前下降15～35 ms; LVEF增加6%～16%; 5例患者均平穩(wěn)度過圍術(shù)期。結(jié)論臨時(shí)雙心室再同步化起搏治療可以改善心臟外科左心功能不全患者心功能，做好雙心室起搏治療期間生命體征、心電監(jiān)護(hù)、血流動力學(xué)監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防和處理，是患者安全度過圍術(shù)期的重要保證。

關(guān)鍵詞:雙心室同步化治療; 左心功能不全; 瓣膜置換; 護(hù)理

心臟再同步化治療(CRT)是近年來針對心力衰竭合并左心室收縮不同步患者的一種突破性治療方式[1], 但是它對治療左心功能不全患者心臟外科術(shù)后的療效報(bào)道甚少。國外文獻(xiàn)[2]報(bào)道，臨時(shí)CRT治療能夠增加心臟外科左心室功能不全患者術(shù)中、術(shù)后的心輸出量。本院2012年1月—2013年4月對5例左心功能不全患者在瓣膜置換術(shù)同期行臨時(shí)CRT, 取得了一定效果，現(xiàn)總結(jié)其療效及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

5例患者均為擴(kuò)張型心肌病，男2例，女3例，年齡45～69歲，平均年齡58.6歲，心功能Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，心電圖均為左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波時(shí)限162～196 ms，符合心衰治療指征，需行瓣膜置換術(shù)。所有患者在術(shù)前均按心衰治療指南積極應(yīng)用藥物充分調(diào)整心功能，排除了手術(shù)禁忌證，并簽署知情同意書。其中3例行二尖瓣置換，1例行主動脈瓣置換，1例行二尖瓣及主動脈瓣同時(shí)置換。

1.2　方法

換瓣完畢后，在左室收縮延遲最明顯部位及右室表面無血管區(qū)縫合心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，分別連接CRT起搏器的左、右室負(fù)極，膈肌表面縫雙極起搏導(dǎo)線，連接CRT起搏器左、右室陽極，另外在右房表面縫合雙極臨時(shí)起搏導(dǎo)線，接CRT起搏器的心房正負(fù)極，穩(wěn)定后開啟PACE300TM臨時(shí)三腔起搏器(起搏模式為DDD; 起搏頻率90～110次/min; A-V時(shí)間90～140 ms, 右房感知0.3～0.5 mV, 右房起搏閾值5 V, 右室感知5 mV, 右室起搏閾值5 V, 左室起搏閾值6.5 V, 確保雙心室奪獲)。5例患者完成瓣膜置換及臨時(shí)CRT植入后，接受CRT為主的一系列綜合治療。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察心房感知-雙心室起搏(PACE300TM，DDD模式，確保雙心室奪獲)以及術(shù)后基礎(chǔ)狀態(tài)(PACE300TM, AAI模式)下的血流動力學(xué)參數(shù)，并記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，所有數(shù)據(jù)起搏后2 min獲得，主要指標(biāo)包括：記錄Swan-Ganz導(dǎo)管測量的心輸出量(CO)、橈動脈置管測量的橈動脈收縮壓(SBP)、心電圖QRS寬度、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，觀察指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

5例患者臨時(shí)雙心室起搏治療較基礎(chǔ)狀態(tài)下CO、SBP有不同程度增加，QRS時(shí)限縮短、LVEF提高，變化差異顯著(P<0.05); 5例患者在ICU治療天數(shù)為7～15 d。見表1。

表1　5例患者雙心室起搏狀態(tài)對QRS波時(shí)限、LVEF、CO、SBP的影響

與本人基礎(chǔ)狀態(tài)比較，*P<0.05。

3護(hù)理

3.1　生命體征監(jiān)測

密切監(jiān)測患者T、P、RR、BP并30 min記錄1次。持續(xù)直腸溫度監(jiān)測，維持體溫36.5～37.0 ℃, 有利于加壓藥物劑量的減少[3]。維持起搏頻率90～110次/min, 保證雙心室起搏治療發(fā)揮最佳功效。Tanaka等[4]報(bào)道可以用CRT植入后的動脈收縮壓變化來預(yù)測CRT預(yù)后，采取留置橈動脈置管動態(tài)監(jiān)測血壓，觀察到此5例患者CRT治療期間, SBP較基礎(chǔ)狀態(tài)下上升5～10 mmHg, 提示臨時(shí)雙心室同步起搏治療效果與此研究結(jié)果相一致。

3.2　心電監(jiān)測

正常情況下，三腔起搏器植入后左、右心室同步起搏, ECG顯示原先的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變成正?；腝RS波群。監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)可以看到2個起搏信號，設(shè)置心電監(jiān)護(hù)心律為起搏心律，密切監(jiān)測P波、QRS波群的起搏與時(shí)限等[5-7]，通過對QRS波時(shí)限變化來評價(jià)CRT術(shù)后心室收縮同步性[8-12]。本組1例患者在治療過程中短暫表現(xiàn)為單腔起搏，報(bào)告醫(yī)生后，立即行床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記，并根據(jù)結(jié)果優(yōu)化調(diào)整起搏器各參數(shù)后轉(zhuǎn)為雙心室起搏。每日描記全導(dǎo)聯(lián)心電圖及床邊超聲檢查，了解起搏狀態(tài)、QRS波時(shí)限及左心室射血分?jǐn)?shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)師處理。

3.3　血流動力學(xué)監(jiān)測

術(shù)中常規(guī)留置Swan-Ganz導(dǎo)管利于術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)。臨時(shí)雙心室起搏治療期間患者血流動力學(xué)因?yàn)樾氖沂郊m正而得到改善，表現(xiàn)為收縮壓升高、每搏量及輸出量增加和肺毛細(xì)血管嵌壓降低，CO較基礎(chǔ)狀態(tài)下增加0.5～0.6 L/min。本組1例患者在監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)CO、心排指數(shù)及混合靜脈血氧飽和度呈動態(tài)下降，在確定監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確前提下，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，通過調(diào)整起搏器A-V時(shí)間及血管活性藥物后情況好轉(zhuǎn)。

3.4　CRT期間相關(guān)并發(fā)癥的觀察與監(jiān)護(hù)

3.4.1膈神經(jīng)刺激征：由于左、右室陽極縫合位置與膈神經(jīng)鄰近，加之起搏電壓偏高有可能引發(fā)膈肌痙攣。因此所有患者術(shù)中采用高輸出電壓反復(fù)測試，確認(rèn)無膈神經(jīng)刺激。本組1例患者術(shù)后曾出現(xiàn)左季肋部跳動不適，胸腹部肌肉隨起搏心跳而抽動，經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生，適當(dāng)降低起搏器輸出功率后消失。

3.4.2惡性心律失常：研究[13-16]表明，大約有一半的心衰患者死于惡性心律失常,因此術(shù)后避免及處理惡性心律失常是降低患者死亡率的重要措施。針對術(shù)中出現(xiàn)過室顫及室性心動過速患者,醫(yī)護(hù)人員采取了嚴(yán)密的護(hù)理措施。本組有2例術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生室性心動過速，均采用胸外心臟按壓、腎上腺素、胺碘酮及120J復(fù)律能量進(jìn)行心臟電復(fù)律搶救成功。其中1例患者在經(jīng)胸電復(fù)律成功后6 h，左室電極喪失奪獲，考慮到可能因?yàn)槭┘佑谛乇诟唠妷簱p傷心肌而出現(xiàn)的一過性心肌刺激閾值提高，故采用激素及增加左心室起搏閾值治療心室再次奪獲。

3.4.3電極脫位：由于術(shù)中電極置入點(diǎn)較一般臨時(shí)起搏器多，而且部分電極縫置時(shí)因位置特殊而脫落風(fēng)險(xiǎn)更大。有報(bào)道[17-19]稱左心室電極脫位發(fā)生率為6%，一旦左室電極脫位，該起搏器就喪失心室起搏同步化，無法達(dá)到改善心功能的效果，所以要特別關(guān)注患者起搏導(dǎo)線的位置及起搏器工作狀態(tài)。術(shù)后早期患者需絕對臥床，翻身前后需妥善固定起搏器；對躁動者適當(dāng)約束，避免患者煩躁時(shí)自行拔除起搏導(dǎo)線；當(dāng)患者心功能逐漸恢復(fù)下床活動時(shí)，可用繃帶將臨時(shí)起搏器固定在患者腰帶上，避免下床活動牽拉導(dǎo)線而導(dǎo)致電極移動或脫落。本組5例患者無1例電極脫位發(fā)生。

3.4.4停用CRT時(shí)護(hù)理：停用CRT后，拔除起搏導(dǎo)線后，應(yīng)予無菌敷料覆蓋傷口。由于臨時(shí)起搏器只是作為心臟外科圍術(shù)期短期使用，在關(guān)閉CRT后，密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化。如患者發(fā)生血流動力學(xué)的惡化伴隨再次出現(xiàn)QRS波時(shí)限明顯增寬，應(yīng)向患者及家屬介紹CRT治療的重要性、必要性，幫助患者消除顧慮，樹立治療的信念。同時(shí)積極與心內(nèi)科聯(lián)系，幫助患者盡早安排永久性CRT事宜。

4小結(jié)

實(shí)踐過程證明，臨時(shí)雙心室同步起搏治療不僅改善了左心功能不全患者換瓣術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)，提高了心功能，使患者平穩(wěn)渡過手術(shù)期，同時(shí)為應(yīng)用臨時(shí)CRT治療心衰提供了依據(jù)，而且能夠消除患者及家屬對臨時(shí)CRT治療的顧慮[20-21]。在臨時(shí)雙心室起搏治療期間，嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測、心電監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測以及做好CRT并發(fā)癥預(yù)防和處理，并進(jìn)行積極及有效的相應(yīng)護(hù)理，是保證患者度過圍術(shù)期的關(guān)鍵。

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Effect and nursing of temporary biventricular

synchronized pace-making in left ventricular

dysfunction patientsafter valve replacement surgery

GUAN Yuzhen, LU Yanyan, MA Yuling, ZHANG Yiming

(DepartmentofCardiothoracicSurgeryICU,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjing

MedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore effect and nursing of temporary biventricular synchronized pace-making in left ventricular dysfunction patients after valve replacement surgery. MethodsChanges of cardiac output(CO), radial artery systolic blood pressure (SBP), QRS width of electrocardiogram and left ventricular ejection fraction (LVEF) were compared among 5 ventricular dysfunction patients with valve replacement. Differences between pacing mode and basic condition were analyzed retrospectively, and postoperative nursing measures for patients were summarized. ResultsCompared with basic condition, CO increased by 0.5～0.6 L/min, SBP increased by 5～10 mmHg, QRS width decreased by 15～35 ms and LVEF improved by 6%～16% after accepting temporary biventricular synchronization therapy. All the patients were successful pass perioperative period. ConclusionTemporary biventricular synchronization therapy can ameliorate the cardiac function. At the same time, it is very important to focus on vital signs, monitor ECG, hemodynamic indexes, vital signs and prevent complications so as to guarantee safe perioperation.

KEYWORDS:biventricular synchronization therapy; left ventricular dysfunction; valve replacement; nursing

通信作者:張一明, E-mail: yimingzhang1127@126.com

收稿日期:2014-06-25

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:16722353(2015)0200103

DOI:10.7619/jcmp.201502001