腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)與開腹手術(shù)的臨床比較

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)與開腹手術(shù)的臨床比較

趙加泉, 王亮, 呂純業(yè)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 普通外科, 江蘇 南京, 211100)

關(guān)鍵詞:膽總管結(jié)石; 膽總管切開取石術(shù); 腹腔鏡檢查

自從1991年Stoker[1]成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查手術(shù)后，經(jīng)過20余年的發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療模式已發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸趨向于微創(chuàng)化治療模式[2]。本院2011年3月—2013年6月手術(shù)治療無肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄的膽總管結(jié)石患者80例，分別行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)和開腹膽總管切開取石術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本研究共80例患者，均有不同程度的上腹部疼痛、黃疸或發(fā)熱病史，結(jié)合肝膽彩超和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，術(shù)前均診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，均無肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管狹窄，無上腹部手術(shù)史和嚴(yán)重心肺疾病。其中腹腔鏡組男26例，女14例，年齡28～70歲，平均45.6歲，26例有黃疸史(3 d～1月)，總膽紅素<34.2 μmol/L 26例，≥34.2 μmol/L 14例；開腹組男24例，女16例，年齡30～71歲，平均46.1歲, 23例有黃疸史(1周～1月)，總膽紅素<34.2 μmol/L 29例，≥34.2 μmol/L 11例。2組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　手術(shù)方法

腹腔鏡組：患者全麻后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。均采用四孔法，在腹腔鏡下先解剖膽囊三角，分離出膽囊動(dòng)脈，使用可吸收夾對(duì)其結(jié)扎并離斷，游離出膽囊管，不切除膽囊留作牽引用，助手向右側(cè)牽拉膽囊使膽囊管與膽總管保持垂直，于膽總管前壁無血管區(qū)分離膽總管，切開膽總管前壁，切口長1.0～1.5 cm, 電凝出血點(diǎn)。經(jīng)劍突下主操作孔置入纖維電子膽道鏡(直徑約5 mm), 按照先上后下的順序探查膽總管至左右肝管，然后探查膽總管下端直至開口處，用膽道鏡取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，并沖洗膽道。證實(shí)膽道通暢后，將修剪過的T管自主操作孔引入腹腔置入膽總管內(nèi)，膽總管切口上下間斷縫合2～3針，然后切除膽囊，取出標(biāo)本。T管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出體外并雙重固定。于Winslow孔置入引流管于腋前線穿刺孔處引出體外并固定。

開腹組：全麻后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右上腹肋緣下斜切口進(jìn)腹。先切除膽囊，解剖并切開膽總管，電子膽道鏡探查，取盡結(jié)石，膽管內(nèi)置入T管縫合固定，于Winslow孔置入引流管，腹壁戳口引出T管及腹腔引流管固定，逐層關(guān)腹。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、切口感染、膽瘺、結(jié)石殘留情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用Pearson、χ2檢驗(yàn)和fisher的精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡組術(shù)中失血量為(95±40) mL, 顯著低于開腹組的(167±56) mL(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后需要給予鎮(zhèn)痛劑的疼痛發(fā)生率為12.5%, 肛門排氣時(shí)間為(17.4±3.6) h, 術(shù)后住院時(shí)間為(4.6±0.7) d，均顯著低于開腹組的67.5%、(41.4±10.6)h和(8.4±2.1) d(P<0.05)。術(shù)后2組共發(fā)生切口感染5例，膽瘺3例，均經(jīng)換藥、引流治愈。腹腔鏡組無切口感染發(fā)生，開腹組切口感染5例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組發(fā)生膽瘺2例，開腹組發(fā)生膽瘺1例，2組比較無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后T管造影均無膽管殘余結(jié)石。見表1。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪6個(gè)月～2年，未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

表1　腹腔鏡與開腹膽總管探查取石術(shù)的臨床比較

與開腹組比較，*P<0.05。

3討論

膽總管結(jié)石是臨床上的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率目前占膽道疾病的第2位，約3%～18%[3-5]。根據(jù)結(jié)石產(chǎn)生原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性即產(chǎn)生于膽管內(nèi)結(jié)石，繼發(fā)性多指膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管內(nèi)[6]。由于結(jié)石引起梗阻，常導(dǎo)致膽道感染。并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在1～2 d內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。因此針對(duì)膽總管結(jié)石不能掉以輕心，需要及時(shí)的診斷治療。

1889年瑞士Ludwig Courvoisier[7]成功施行了首例開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)(OCH-TD)，從此該術(shù)式一直作為膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍在逐漸擴(kuò)大，禁忌在逐漸縮小。1991年國外學(xué)者[8]首先開展腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)(LCH-TD)，并很快在世界范圍得到推廣。國內(nèi)最早由張?jiān)娬\等[9]在1993年進(jìn)行報(bào)道。目前公認(rèn)LCH-TD術(shù)較OCH-TD具有很多優(yōu)點(diǎn)[10]，如創(chuàng)傷小、無傳統(tǒng)手術(shù)切開腹壁肌肉、術(shù)后疼痛明顯減少、術(shù)中出血少、對(duì)機(jī)體干擾減少、切口美觀無疤痕、符合審美觀、術(shù)中結(jié)合電子膽道鏡探查取石、取凈率較高且對(duì)膽道損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快當(dāng)天和次日即可下床及進(jìn)食，住院時(shí)間短，切口感染等并發(fā)癥少，手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同，均能達(dá)到治療膽總管結(jié)石的目的。

LCH-TD雖然具有顯著的臨床優(yōu)點(diǎn)，但是該術(shù)式也有一定的適用范圍[11]: ① 腹腔鏡下分離并切開膽總管有導(dǎo)致膽總管狹窄可能，因此對(duì)于膽總管直徑<0.8 cm的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎采用此術(shù)式，作者通過術(shù)前MRCP可直觀測量膽總管直徑，選擇病例膽總管直徑>1.0 cm; ②對(duì)于上腹部手術(shù)史，應(yīng)視患者具體情況采用該術(shù)式，粘連不嚴(yán)重者可完成手術(shù)，粘連嚴(yán)重者將無法順利完成。此外筆者通過臨床分析：患者膽道感染較重，因膽管壁水腫，膽囊三角解剖不清，盡量不選擇此種微創(chuàng)的手術(shù)方式。

和傳統(tǒng)的OCH-TD手術(shù)一樣，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)LCH-TD術(shù)式也存在一些并發(fā)癥包括術(shù)中出血、膽漏、膽總管狹窄、膽道殘余結(jié)石和術(shù)后膽道出血[12-14]。通過臨床分析，作者總結(jié)以下幾點(diǎn)操作體會(huì): ① 參加手術(shù)者需要經(jīng)過微創(chuàng)外科培訓(xùn)，操作技術(shù)嫻熟，尤其是腹腔鏡下縫合技術(shù); ② 解剖膽總管前壁時(shí)，應(yīng)特別注意有無肝右動(dòng)脈橫跨膽總管或變異的膽囊動(dòng)脈，切開膽總管時(shí)先用電凝鉤輕凝膽總管前壁，后剪刀剪開，可減少術(shù)中、術(shù)后膽管壁出血，同時(shí)可避免膽管壁過度電灼引起的膽管壁損傷而致術(shù)后膽漏和術(shù)后疤痕攣縮而至的膽道狹窄; ③ 針對(duì)結(jié)石嵌頓于膽總管中下段，取石籃不易達(dá)到結(jié)石下端者，不可強(qiáng)行取石，否則有引起膽道出血、膽道撕裂甚至十二指腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。可放置T管，待后期通過膽道鏡再次取石，取凈后方可將T管拔除; ④ 放置T管對(duì)預(yù)防膽漏和膽管狹窄也有重要作用，T管經(jīng)修剪后放置于膽總管內(nèi)，要避免阻塞左右肝管引起操作性梗阻性黃疸的發(fā)生；妥善固定T管，術(shù)后需注意關(guān)注T管引流情況，若無膽汁或膽汁逐漸減少，應(yīng)懷疑T管有滑脫可能，可行T管造影，若發(fā)現(xiàn)T管已滑脫且患者無腹膜炎表現(xiàn)，密切觀察病情變化，有腹膜炎體征應(yīng)急診手術(shù)。

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通信作者:呂純業(yè)

基金項(xiàng)目:江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科技項(xiàng)目(YG201305); 南京市青衛(wèi)工程資助項(xiàng)目

收稿日期:2015-01-09

中圖分類號(hào):R 575.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201519034