右美托咪定對(duì)全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭　潔, 胡　濱, 張　英, 劉　慶

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 疼痛科, 四川 瀘州, 646000)

右美托咪定對(duì)全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭潔1, 胡濱2, 張英1, 劉慶1

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 疼痛科, 四川 瀘州, 646000)

摘要:目的觀察右美托咪定對(duì)全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法擇期行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者72例隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各36例。觀察組先微泵緩慢靜注右美托咪定1 μg/(kg·h)誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后行機(jī)械通氣，右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)維持麻醉。對(duì)照組微泵靜注與右美托咪定同等體積的生理鹽水，使用靶控輸注丙泊酚5.5 μg/mL, 1.6～2 μg/mL維持麻醉，其余相同。觀察2組術(shù)后清醒期躁動(dòng)發(fā)生率、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間，記錄患者手術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后10 min(T3)和拔管后20 min(T4)時(shí)的氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)、血漿皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(GLU)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。結(jié)果觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01), 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SpO2、MAP、HR、Cor、GLU、E及NE波動(dòng)幅度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論右美托咪定用于全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)程，可降低血漿兒茶酚胺濃度，抑制應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞:右美托咪定; 應(yīng)激反應(yīng); 腹腔鏡; 膽囊切除手術(shù); 腎上腺素; 去甲腎上腺素

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等手術(shù)。全麻下腹腔鏡手術(shù)多采用氣管插管，患者的麻醉及手術(shù)過(guò)程、術(shù)后蘇醒期傷口疼痛和氣管導(dǎo)管的刺激，會(huì)產(chǎn)生一系列強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1-2], 如血壓升高、心率加快、血糖升高、呼吸急促、躁動(dòng)等[3]，影響術(shù)后恢復(fù)，因此抑制全麻下腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)臨床麻醉過(guò)程至關(guān)重要。右美托咪定是一種高效及高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者氣管插管時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮[4], 但其在減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變、手術(shù)應(yīng)激等不良反應(yīng)的報(bào)道較少。本文旨在研究右美托咪定對(duì)全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年8月—2015年4月在四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院擇期行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者72例納入研究。其中男38例，女34例；年齡41～65歲，平均(52.6±8.1)歲。根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn): Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)24例。排除嚴(yán)重有心、腦、肝、腎、肺等疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者、糖尿病者、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、具有精神病史患者、不能配合麻醉或麻醉藥物過(guò)敏者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各36例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，麻醉開(kāi)始前靜脈注射乳酸格林氏液6～8 mL/kg誘導(dǎo)。觀察組先微泵緩慢靜注右美托咪定1 μg/(kg·h)，接著靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.10 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg全麻，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持使用右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h), 術(shù)中維持聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)[5](AAI)<30 ms, 若高于該值，則靜注丙泊酚0.04～0.08 mg/mL。對(duì)照組微泵靜注與右美托咪定同等體積的生理鹽水，隨后使用TCI-I型泵實(shí)施靶控輸注丙泊酚，濃度為5.5 μg/mL, 接著靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.10 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg全麻，氣管插管后行機(jī)械通氣，使用丙泊酚TCI泵維持麻醉，濃度為1.6～2 μg/mL, 同時(shí)監(jiān)測(cè)AAI值，調(diào)整丙泊酚用量。2組患者手術(shù)時(shí)間>40 min后，追加肌松藥首劑量一半；術(shù)中呼吸期末CO2維持在35～45 mmHg, 手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有麻醉。術(shù)中常規(guī)檢測(cè)心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度(SpO2)等參數(shù)。2組患者出現(xiàn)自主呼吸后，立即給予阿托品、新斯的明等，促進(jìn)患者麻醉恢復(fù)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)后清醒期躁動(dòng)發(fā)生率、清醒時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至氣管拔除之間的時(shí)間間隔，即拔管時(shí)間。運(yùn)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者手術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后10 min(T3)和拔管后20 min(T4)時(shí)的SpO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。同時(shí)在上述5個(gè)時(shí)點(diǎn)采集肘靜脈血5 mL，測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(GLU)濃度，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生率比較

對(duì)照組清醒時(shí)間及拔管時(shí)間分別為(22.05±2.11) min、(30.42±2.62) min, 觀察組為(21.46±1.75) min、(29.66±3.11) min, 2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)照組拔管后躁動(dòng)16例，躁動(dòng)發(fā)生率為44.44%(16/36); 觀察組發(fā)生拔管后躁動(dòng)4例，發(fā)生率11.11%(4/36), 低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2　2組患者手術(shù)前后E、NE、Cor及GLU水平比較

T1、T2、T3和T4時(shí)，2組患者E、NE、Cor及GLU水平均較術(shù)前T0時(shí)升高(P<0.01)，拔管時(shí)(T2)達(dá)高峰，之后開(kāi)始下降。觀察組升高程度及達(dá)峰濃度顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)前后Cor、BG、E及NE水平比較(±s)

表1　2組患者手術(shù)前后Cor、BG、E及NE水平比較(±s)

指標(biāo)組別(n=36)T0T1T2T3T4E/(nmol/L)對(duì)照組24.14±4.5550.47±6.52##105.42±22.26##99.75±11.41##62.47±10.78##觀察組24.31±4.4235.18±5.66**##66.18±12.52**##61.42±9.77**##47.35±6.71**##NE/(nmol/L)對(duì)照組92.42±20.14130.42±25.42##199.41±30.44##188.25±26.43##170.47±26.19##觀察組91.45±21.11115.36±23.88*##165.74±31.58**##142.95±26.09**##121.26±22.46**##Cor/(μmol/L)對(duì)照組285.14±55.42405.14±56.77##801.42±84.24##755.34±65.77##665.71±64.32##觀察組294.64±55.85372.45±54.22*##467.45±69.41**##415.74±53.22**##340.24±53.60**##GLU/(mmol/L)對(duì)照組4.28±0.444.81±0.47##6.42±0.60##5.02±0.44##4.77±0.42##觀察組4.31±0.414.58±0.30*5.37±0.52**4.75±0.32**##4.42±0.30**##

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01; 與T0比較, ##P<0.01。

2.3　2組患者拔管前后SpO2、MAP、HR比較

術(shù)后即刻，即T1時(shí)，2組患者SpO2下降，T2開(kāi)始恢復(fù)，T1、T2時(shí)間點(diǎn)2組比較有顯著性差異(P<0.01)。至T4時(shí)2組SpO2均恢復(fù)至術(shù)前水平。T1、T2、T3和T4時(shí)，2組患者M(jìn)AP均較術(shù)前T0時(shí)升高(P<0.01), T2時(shí)達(dá)峰值，觀察組升高程度及達(dá)峰濃度顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨后2組均下降。T2、T3時(shí)對(duì)照組HR顯著升高(P<0.01), T2時(shí)達(dá)最高點(diǎn), T4時(shí)下降。而觀察組術(shù)后各點(diǎn)HR下降, T2、T3時(shí)與T0比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 且術(shù)后各點(diǎn)HR均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者拔管前后SpO2、MAP、HR比較(±s)

表2　2組患者拔管前后SpO2、MAP、HR比較(±s)

指標(biāo)組別(n=36)T0T1T2T3T4SpO2/%對(duì)照組98.75±3.3393.11±2.64##95.26±4.12##98.65±3.4298.74±3.26觀察組98.85±3.6196.78±3.10**##98.22±3.01**98.74±3.3998.82±3.23MAP/(mmHg)對(duì)照組79.02±9.3383.46±11.06##86.86±9.44##83.12±10.16##81.24±9.33##觀察組78.24±9.2581.55±10.04##83.26±10.11*##81.41±9.86##79.02±8.48##HR/(次/min)對(duì)照組78.69±6.8583.66±7.1190.58±7.58##87.60±6.44##83.39±6.71觀察組78.62±6.0470.27±6.19**##70.33±6.11**##72.30±6.39**73.52±7.60

與對(duì)照組比較，*P<0.05, **P<0.01; 與T0比較, ##P<0.01。

3討論

研究[6-7]表明，手術(shù)及氣管插管的疼痛，可引起交感神經(jīng)、去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮，兒茶酚胺(E、NE)分泌增加，導(dǎo)致周?chē)鷦?dòng)脈收縮、心搏加強(qiáng)、心率加快、血壓升高、呼吸急促、Cor及胰島素分泌增加等應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血糖升高，易增加氣管插管失敗率以及心血管事件發(fā)生率。且術(shù)后躁動(dòng)可增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，也可導(dǎo)致跌落損傷等意外傷害。如何抑制患者腹腔鏡術(shù)后圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，保證麻醉后蘇醒安全是目前臨床較為重視的難題。

右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有半衰期短、用量較小等特點(diǎn)，無(wú)呼吸抑制，與其他鎮(zhèn)靜麻醉藥物使用時(shí)，不存在配伍禁忌，且通?？蓽p少常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，適用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間氣管插管患者的鎮(zhèn)靜[8]。右美托咪定作用于交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，抑制NE、E釋放，從而抑制皮質(zhì)醇合成與釋放，降低胰島素作用而降低血糖升高。而異丙酚可通過(guò)抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放NE[9]。本研究中使用右美托咪定誘導(dǎo)及維持麻醉者，手術(shù)及插管過(guò)程中E、NE、Cor及GLU水平波動(dòng)幅度均顯著低于丙泊酚誘導(dǎo)麻醉患者(P<0.05或P<0.01), 與國(guó)內(nèi)外研究[10-11]一致。表明右美托咪定用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉過(guò)程，能夠顯著血漿兒茶酚胺濃度，并可減少麻醉藥的劑量。

右美托咪定對(duì)術(shù)后清醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)影響，并能顯著減輕術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。右美托咪定一方面通過(guò)作用于血管平滑肌內(nèi)α2受體抑制NE釋放，收縮血管，引起一過(guò)性高血壓，從而反射地降低心率；另一方面激動(dòng)突觸后膜受體，降低交感神經(jīng)興奮性，從而使迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，抑制兒茶

酚胺的作用，降低血壓，減慢HR[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用右美托咪定誘導(dǎo)和維持麻醉，患者術(shù)后清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率44.44%, 顯著低于對(duì)照組的11.11%(P<0.01), 與徐偉民[14]研究一致。同時(shí)在麻醉至拔管期間，觀察組MAP波動(dòng)程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組術(shù)后即刻至拔管期間HR降低(P<0.05)，而對(duì)照組HR顯著升高(P<0.05)，與溫福騰[15]的研究一致。表明右美托咪定可抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)。

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Influence of dexmedetomidine on stress

reaction of patients with laparoscopic

cholecystectomy under general anesthesia

ZHENG Jie1, HU Bin2, ZHANG Ying1, LIU Qing1

(1.DepartmentofAnesthesia; 2.DepartmentofPain,TCMHospitalAffiliatedtoSichuan

MedicalUniversity,Luzhou,Sichuan, 646000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of dexmedetomidine on stress reaction of patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia. MethodsA total of 72 patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, 36 cases in each group. In the observation group, after dexmedetomidine 1 μg/(kg·h) was intravenously injected slowly by using micro-pump, the patients were conducted to induce anesthesia, and mechanical ventilation was initiated after trachea cannula, and then dexmedetomidine 0.2～0.7 μg/(kg·h) was given to maintain anesthesia. In the control group, isometric normal saline (with dexmedetomidine) was injected with micro-pump, and target controlled infusion of propofol 5.5 μg/mL was injected, which was used to maintain anesthesia in dosage of 1.6～2 μg/mL. Postoperative rate of dysphoria in lucid interval, revival time and tube withdrawal time were observed, and oxyhemoglobin saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), cortisol (Cor), blood glucose (GLU), epinephrine (E) and norepinephrine (NE) levels before operation (T0), immediately after operation (T1), when tube was withdrawn (T2), 10 min after tube withdrawal (T3) and 20 min after tube withdrawal (T4) were recorded. ResultsThe observation group was evidently lower in postoperative rate of dysphoria and fluctuating amplitude in SpO2, MAP, HR, Cor, GLU, E and NE at each time point than the control group, and all differences were significant (P<0.05 orP<0.01). ConclusionDexmedetomidine can reduce plasma catecholamine concentration and inhibit stress reaction in patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia.

KEYWORDS:dexmedetomidine; stress reaction; laparoscope; cholecystectomy; epinephrine; norepinephrine

通信作者:劉慶, E-mail: lzmzlq@sohu.com

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11523181)

收稿日期:2015-05-26

中圖分類(lèi)號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-048-03

DOI:10.7619/jcmp.201519014