參照針指引GSH置入治療股骨遠(yuǎn)段骨折

朱宜國，朱淑昌，孫蘇亭，周宣業(yè)，夏繼平

(江蘇省沭陽縣仁慈醫(yī)院，江蘇沭陽 223600)

隨著各種高能量損傷的不斷增多，股骨遠(yuǎn)段骨折也呈增長的趨勢。股骨遠(yuǎn)段骨折指股骨下1/3骨折、股骨髁上骨折和髁間骨折。治療上有順行交鎖髓內(nèi)釘、股骨髁支持鋼板、動力髁螺釘(dynamic condyles screw，DCS)、逆行交鎖骨髓釘(green sligon henry，GSH)等。由于股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，順行髓內(nèi)釘對遠(yuǎn)段骨折固定的穩(wěn)定性和可靠性欠佳，而髁鋼板和DCS等又為偏心固定，非理想的固定方式，多位作者經(jīng)過長期臨床實踐觀察，得出一致結(jié)論:閉合或小切口復(fù)位GSH固定為目前治療股骨遠(yuǎn)段骨折比較理想的方法［1-3］。但GSH置入中非常重要的一環(huán)便是髁間骨道的準(zhǔn)確開鑿，盲目隨意的開鑿及反復(fù)無據(jù)的修整不僅造成新的損傷，更會導(dǎo)致復(fù)位不滿意、固定不可靠等弊端。筆者自2012年2月至2014年2月間采用術(shù)中于股骨外髁處鉆入1枚克氏針作為參照針，透視確定其投影與理想骨道軸線的夾角，依據(jù)此夾角在矢狀面及冠狀面上指引出理想髁間骨道方向，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者均為單側(cè)股骨遠(yuǎn)段骨折，男7例，女5例;年齡17～65歲，平均42歲;左側(cè)4例，右側(cè)8例;單純短斜型髁上骨折2例，粉碎性長斜型骨折8例，C1型髁間骨折2例;合并其他臟器損傷者3例，無合并傷者9例;車禍致傷8例，跌傷4例。手術(shù)時機傷后3 h～12 d，平均6.5 d。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，貼護膚膜，屈膝30°～45°，用一個30 cm×25 cm×8 cm的有機玻璃盒(其邊緣帶有軟墊)斜行墊于膝下，一側(cè)緣置于脛骨上端近腘窩處，對側(cè)緣置于近側(cè)手術(shù)臺上，輕壓踝部，這樣玻璃盒對股骨有牽引作用，同時又有支撐作用，可以在盒面與大腿間墊以無菌巾單，保證大腿呈一直線。用一直徑2 mm的克氏針于股骨外側(cè)髁中部外緣向近端鉆入約4～5 cm，方向不作嚴(yán)格要求，但注意不要過分靠中，以免影響骨道開鑿(見圖1)。然后C型臂標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視，留下影像以供翻閱對照。在影像中模擬找出理想中的骨道軸線并記住它與克氏針影像的夾角(見圖2)。取髕韌帶正中切口約3～4 cm，切開皮膚及皮下組織，一次性劈開髕韌帶，左手食指伸入髁間窩，指尖置于窩后緣后叉韌帶起點前方，用一直徑4 mm的斯氏針，裝入電鉆，讓其順食指滑入至髁間窩處，食指向前內(nèi)稍事頂推，使其尖端在髁間窩前0.5～1 cm，偏內(nèi)約2 mm處刺入一點固定針尖，然后依據(jù)透視的模擬軸線與參照針投影之間的夾角指引的方向鉆孔，將一導(dǎo)針自孔內(nèi)穿入，牽引、頂壓或配合撬撥等方法使骨折復(fù)位，將導(dǎo)針深入至近折端髓腔，用空心彈性鉆沿導(dǎo)針自小到大逐級擴髓，直至最狹窄處的最大徑，選用小于最大徑1 mm的GSH，安裝于瞄準(zhǔn)器上，回旋推入，保留釘尾于軟骨下1～2 mm，先行鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，進一步復(fù)位，滿意后鎖入近端鎖釘。術(shù)后沖洗切口內(nèi)骨屑并逐層縫合切口。手術(shù)時間30～80 min，平均50 min。術(shù)中出血80～300 mL，平均160 mL。早期CPM機輔助鍛煉，定期復(fù)查X線片，骨痂形成滿意后，逐漸負(fù)重。

圖1 標(biāo)本上設(shè)置參照針

圖2 正側(cè)位透視下X線片

2 結(jié) 果

本組12例患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、畸形等并發(fā)癥。12例均獲隨訪，全部骨性愈合，愈合時間在3～7個月，平均4.5個月，參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評定，優(yōu)7例，良4例，中1例，優(yōu)良率91.6%。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)段皮質(zhì)骨逐漸變薄，越近骨端皮質(zhì)骨越薄，松質(zhì)骨密度逐漸增高，骨小梁漸粗，堅固性也逐漸增強，外上髁的上緣以下松質(zhì)骨的強度最大［4］。故股骨髁間部位的骨質(zhì)與GSH的緊密帖服對保證骨折穩(wěn)定至關(guān)重要。股骨遠(yuǎn)端無松質(zhì)骨髓腔的頂點距髁間溝的距離為(57.78±6.47)mm［4］，王永清等［5］觀察了18根新鮮成人股骨，股骨遠(yuǎn)段髓腔盲端距髁間窩距離平均5.7 cm，此段骨質(zhì)內(nèi)骨道的方向及大小對保證骨折的復(fù)位及固定尤為重要，正確地把握干骺端松質(zhì)骨骨道方向是置入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵［6］。因GSH近端要進入狹窄的近折端髓腔，故近端方向大致已定，可調(diào)節(jié)的余地微乎其微，決定下肢力線的主要因素，就只能依靠髁間骨道的正確方向。如果髁間骨道有偏斜或前后傾斜必將造成膝部的內(nèi)外翻畸形或前后傾畸形，據(jù)萬玉春［6］對78例髓內(nèi)釘置入失誤手術(shù)觀察，髓內(nèi)釘進入髓腔后無法通過側(cè)方擠壓來糾正松質(zhì)骨骨道軸線，強行擠壓，會導(dǎo)致遠(yuǎn)近端骨質(zhì)的劈裂。其報道42例股骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘置入失誤中有骺端骨道與髓腔不同軸的有23例，占55%，而不得不重新開道或修整骨道［6］。閉合下又不能用其推薦的髓腔軸線控制棒，所以重新開道也常難保證一次性成功，故有的骨道被反復(fù)鉆擴以至松弛，甚至松垮。這樣就加大了創(chuàng)傷，破壞了良好復(fù)位及牢靠固定的必需條件，如為髁間骨折，則先前的髁部螺釘固定的可靠性也會受到威脅，有時只能靠擴大髁部骨道，增加鎖釘或加用1枚或多枚阻擋釘，強行調(diào)整方向。

造成髁部骨道不滿意的原因大致有:a)股骨下段骨折，出血多，大腿腫脹明顯，骨周圍的肌肉分布不均勻，依據(jù)大腿形態(tài)直接用骨錐沿股骨髓腔走向進入干骺端4～6 cm［4］，常會出現(xiàn)偏差，過于粗放。b)在C型臂透視下開道存在需要在矢狀和冠狀兩平面上調(diào)整骨錐方向，常會出現(xiàn)顧此失彼現(xiàn)象，錐柄位置可能在無意識中改變了。如用G型臂當(dāng)然會好許多，但設(shè)備昂貴，非中小及基層醫(yī)院所能企及。c)術(shù)者為減少X線下的暴露，常心生急躁，操作不能從容。d)術(shù)者不熟練。

我們采用的設(shè)置參照針則可一次性從容的開出理想軸線上的骨道。因是閉合復(fù)位，股骨骨折部位及髁部均不能外現(xiàn)，無法立體的看到骨質(zhì)部，我們在體位放好后，即用1枚克氏針從外髁外緣處向近端鉆入，此時，克氏針與股骨髁便成為一體，它與股骨髁的相對位置便已鎖定，克氏針則可被視為股骨髁的體外暴露部分。透視標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位即可顯示克氏針與股骨髁的相對位置，在影像上模擬找出或比劃出理想骨道軸線，確定其與參照針投影的夾角。骨道入口我們選擇髁間窩中點偏內(nèi)2 mm，向前0.5～1 cm，用帶鉆的斯氏針于此點插入一點固定針頭，然后分別參照理想骨道與參照針投影的夾角向近端鉆入，考慮X線的投射原理，可減小1°～2°。注意，我們要有空間概念，方向的參照并非斯氏針與參照針實物間的夾角。透視時，參照針便與其影像在矢狀位和冠狀位上形成兩個面，斯氏針參照的夾角是其與這兩個面之間的夾角(見圖3)。之所以選用斯氏針而不用骨錐開道，是因其直而長且圓整，更易確定方向，其開口更規(guī)整、精確，避免了骨錐開道的粗放。理想的骨道軸線只有一條，向近端確定方向時應(yīng)以股骨髁為參照來調(diào)整髓內(nèi)釘入口的對線方向，而不應(yīng)以股骨干為參照［7］。斯氏針鉆入開道后，用導(dǎo)針穿過骨道進入近折端髓腔，用彈性鉆自小到大漸次擴髓，保證了骨道方向的準(zhǔn)確性，同時也保證了骨道的精確規(guī)整，為骨折的良好復(fù)位提供了保障。由于骨道與GSH的緊密帖服，保證了固定的可靠性，有利于骨折的愈合。本組12例患者均能一次性開出理想的髁部骨道，驗證了這一做法的準(zhǔn)確性和可靠性，12例患者均在相對較短的時間內(nèi)獲得骨性愈合。典型病例影像(見圖4～5)。

圖3 夾角示意圖

圖4 術(shù)前X線片示骨折粉碎、錯位成角

圖5 GSH內(nèi)固定術(shù)后X線片示復(fù)位 滿意，力線良好

設(shè)置1枚參照針簡便易行，幾乎不增加手術(shù)時間。它能讓股骨髁部的相對位置“體外”顯露，術(shù)中有充足的時間斟酌、確定理想的骨道軸線;稍有空間概念，便能在參照針的指引下順利完成骨道的精準(zhǔn)開鑿;避免了透視下開道顧此失彼的尷尬，減少了醫(yī)患X線的暴露;保證了復(fù)位的相對準(zhǔn)確，保障了骨-釘?shù)木o密帖服，為固定的穩(wěn)定與牢靠打下了堅實的基礎(chǔ);避免了反復(fù)修復(fù)骨道的創(chuàng)傷及加用阻擋釘?shù)馁M時費力，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，又不增加對貴重儀器設(shè)備的依賴，值得同道們借鑒。

［1］ 劉海昌，王育華.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折［J］.實用骨科雜志，2013，19(4):374-376.

［2］ 方旭明，吳文林，姚鳳華，等.股骨逆向交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)段骨折35例體會［J］.解剖與臨床，2012，10(5):421-422.

［3］ 馮明生，高冀敏，孫富，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段復(fù)雜骨折的體會［J］.實用骨科雜志，2012，18 (4):354-356.

［4］ 羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［5］ 王永清，羅先正，劉氐貴，等.國人股骨脛骨髓腔的形態(tài)學(xué)研究及帶鎖髓內(nèi)釘?shù)母倪M［J］.中華骨科雜志，1998，18(4):24.

［6］ 萬玉春.股骨遠(yuǎn)近段骨折髓內(nèi)釘置入失誤分析及對策［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(2):113-115.

［7］ 田慧中，白靖平，劉少喻.骨科手術(shù)要點與圖解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:320.