開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)時(shí)間或許不是骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

駱明炎1，范偉杰1，藍(lán)乙峰2，唐芳1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng)　421001；2.岳池縣人民醫(yī)院，四川 廣安　638300)

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開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)時(shí)間或許不是骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

駱明炎1，范偉杰1，藍(lán)乙峰2，唐芳1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng)421001；2.岳池縣人民醫(yī)院，四川 廣安638300)

【摘要】目的：開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間或許不是骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但隨著清創(chuàng)時(shí)間的延遲會(huì)增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放性骨折感染與骨折分型和抗菌藥物使用情況有著密切相關(guān)性，評(píng)估骨折分型和預(yù)防性使用抗菌藥物，比探討損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間更有意義。從預(yù)防和控制感染的角度考慮，開(kāi)放性骨折行清創(chuàng)治療是有必要的，且越早行清創(chuàng)治療其并發(fā)癥的發(fā)生率就越低。開(kāi)放性骨折損傷后時(shí)間<6 h，認(rèn)為是黃金清創(chuàng)時(shí)間，感染率最低；而臨床實(shí)踐證實(shí)開(kāi)放性骨折損傷后在6～24 h內(nèi)行清創(chuàng)治療，其療效顯著，感染率并不增高；開(kāi)放性骨折損傷后時(shí)間>24 h，則應(yīng)根據(jù)患者全身情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、骨折損傷程度和骨折后緊急處理措施等來(lái)決定是否立即行清創(chuàng)治療，對(duì)于不能立即行清創(chuàng)術(shù)的患者應(yīng)行損傷控制性手術(shù)；對(duì)于一次性難以徹底清創(chuàng)的開(kāi)放性骨折，應(yīng)根據(jù)需求在48～72 h內(nèi)重復(fù)清創(chuàng)，沖洗創(chuàng)面，直到創(chuàng)口清潔為止。

【關(guān)鍵詞】開(kāi)放性骨折；清創(chuàng)；骨折分型；感染；抗生素

開(kāi)放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)疾病，造成開(kāi)放性骨折的原因常見(jiàn)于車禍傷、高墜傷、運(yùn)動(dòng)傷等[1]。開(kāi)放性骨折常由暴力導(dǎo)致，多伴有皮膚、軟組織、肌肉、血管和神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷。徹底清創(chuàng)、沖洗創(chuàng)面和早期合理使用抗菌藥物是目前開(kāi)放性骨折治療的常規(guī)方法。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為需要根據(jù)損傷后的時(shí)間來(lái)決定是否可行清創(chuàng)術(shù)治療，即黃金“6-hrule”。損傷后時(shí)間<6h，可清創(chuàng)一期閉合創(chuàng)口；損傷后時(shí)間6~24h，存在細(xì)菌感染可能，慎用清創(chuàng)術(shù)；損傷后時(shí)間>24h，細(xì)菌大量繁殖，不提倡行清創(chuàng)術(shù)治療[2]。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的早期預(yù)防性使用和先進(jìn)清創(chuàng)技術(shù)、材料的運(yùn)用，使得開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)治療在時(shí)間上有了突破，黃金清創(chuàng)時(shí)間“6-hrule”不是絕對(duì)的參考標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)放性骨折損傷后時(shí)間為6~24h，行清創(chuàng)治療后感染率并不增高，而且療效顯著；損傷后時(shí)間>24h，行清創(chuàng)治療后能有效預(yù)防和控制感染，促進(jìn)骨折愈合，療效滿意[3-8]。本文參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)就開(kāi)放性骨折Gustilo-Anderson分型、預(yù)防性使用抗菌藥物和損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間與開(kāi)放性骨折清創(chuàng)治療后發(fā)生感染的關(guān)系做一綜述。

1開(kāi)放性骨折分型與感染的關(guān)系

開(kāi)放性骨折的分型直接指導(dǎo)著開(kāi)放性骨折的治療及預(yù)后評(píng)估[9-10]，而感染又是影響骨折愈合的常見(jiàn)并發(fā)癥。骨折分型中不同類型的骨折，感染率存在差異[3,11-12]。國(guó)際上通用的開(kāi)放性骨折分類方法之一是Gustilo-Anderson骨折分類法[13-14]，依據(jù)皮膚、軟組織損傷的程度不同分3型：I型是指創(chuàng)口<1cm，骨折端由內(nèi)向外刺破皮膚，傷緣清潔，軟組織損傷輕度者；Ⅱ型是指創(chuàng)口>1cm，皮膚破裂或壓碎，中度軟組織損傷，傷口有足夠的軟組織覆蓋，骨膜剝脫程度輕者；Ⅲ型是指創(chuàng)口通常>10cm，廣泛皮膚、皮下組織和肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷者。Ⅲ型又分為3個(gè)亞型：ⅢA型為高能量損傷，伴有軟組織廣泛性損傷，傷口污染程度較重，清創(chuàng)后傷口仍有足夠的軟組織覆蓋；ⅢB型是指在ⅢA型的基礎(chǔ)上，有嚴(yán)重的軟組織缺損伴骨外露，需用皮瓣移植來(lái)修復(fù)創(chuàng)面；ⅢC型是指在ⅢB型的基礎(chǔ)上伴重要血管損傷，需行血管重建修復(fù)。骨科分類方法很多，盡管Gustilo-Anderson骨折分類方法參照因素較多有一定的局限性，但多年的臨床實(shí)踐證實(shí)這是一種實(shí)用性很好的分類方法。Gustilo-Anderson骨折分類中，不同骨折類型與感染關(guān)系密切，研究報(bào)道[15-18]，從87~1 104例不同病例組分析中，Ⅰ型感染率為0~2%，Ⅱ型為2%~5%，ⅢA型為5%~10%，ⅢB型為10%~50%，ⅢC型為25%~50%。因此，根據(jù)Gustilo-Anderson骨折分型，對(duì)不同類型的骨折其可能的感染率是可以預(yù)測(cè)的，對(duì)判斷患者骨折程度、擬定治療方案和預(yù)后評(píng)估有重要的意義。目前，美國(guó)創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)分委員會(huì)[9-10]做過(guò)一項(xiàng)研究，利用文獻(xiàn)檢索對(duì)開(kāi)放性骨折的分類方法進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧分析，獲得34個(gè)被認(rèn)同的評(píng)定骨折嚴(yán)重程度的骨折要素，從中篩選出5大最具有共性的反映開(kāi)放性骨折程度的骨折要素：皮膚損傷情況、肌肉損傷情況、動(dòng)脈損傷情況、污染情況和骨質(zhì)缺損情況，并按骨折要素為開(kāi)放性骨折的分類提供了一個(gè)系統(tǒng)的研究方法，為制定新的科學(xué)的開(kāi)放性骨折分類方法提供了新思維，這將有希望彌補(bǔ)現(xiàn)有開(kāi)放性骨折分類系統(tǒng)的不足，為研究開(kāi)放性骨折的治療和評(píng)估預(yù)后提供了新的依據(jù)，從而地研究開(kāi)放性骨折分型與感染的關(guān)系。筆者通過(guò)文獻(xiàn)檢索，做了一項(xiàng)關(guān)于開(kāi)放性骨折Gustilo-Anderson分型與感染的統(tǒng)計(jì)分析：Ⅰ型骨折清創(chuàng)后感染率為2.4%(29/1 223例)，Ⅱ型骨折為4.8%(92/1 901例)，Ⅲ型骨折為15.6%(217/1 393例)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)：Ⅰ型vs.Ⅱ型，P=0.004；Ⅱ型vs.Ⅲ型，P=0.000 0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，開(kāi)放性骨折分型不同，其清創(chuàng)治療后發(fā)生感染的概率也不同；開(kāi)放性骨折分型越高，清創(chuàng)治療后其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大，也就是損傷嚴(yán)重評(píng)分(ISS)越高，其發(fā)生感染的概率就越大。

2開(kāi)放性骨折中盡早使用抗生素可以有效預(yù)防和控制感染率

近幾年，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19-23]，骨科感染細(xì)菌中革蘭陰性細(xì)菌檢出率高于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，常見(jiàn)感染細(xì)菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、表皮葡萄球菌等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道稱[24]金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌的感染率在增高?？咕幬镌陂_(kāi)放性骨折中的早期預(yù)防性使用能有效控制開(kāi)放性骨折感染率[25]。楊德盛等[26]建立SD大鼠開(kāi)放性骨折金黃色葡萄球菌感染模型，報(bào)道抗菌藥物首次應(yīng)用時(shí)間顯著影響標(biāo)本的細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，早期應(yīng)用抗菌藥物(損傷后2h內(nèi))對(duì)感染控制的影響效應(yīng)大于單純?cè)缙谇鍎?chuàng)治療。Patzakis等[18]在1 104例開(kāi)放性骨折研究中顯示，早期使用抗生素是控制和降低開(kāi)放性骨折感染的一個(gè)關(guān)鍵因素，損傷后3h內(nèi)使用抗菌藥物者其感染率為4.7%，而3h以后使用抗菌藥物者其感染率為7.4%。在開(kāi)放性骨折中預(yù)防性使用抗生素，許多學(xué)者[27-29]建議靜脈滴注抗生素維持24～48h，其控制感染效果等同于抗生素持續(xù)使用3d以上。Lack等[30]研究報(bào)道，開(kāi)放性骨折損傷后到首次預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間與感染的關(guān)系密切，首次預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間<1h，其感染率為6.8%(3/44例)；1～1.5h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，其感染率為18%(9/50例)；首次預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間>1.5h，其感染率為27.9%(12/43例)。因此，開(kāi)放性骨折的患者應(yīng)盡早預(yù)防性使用抗生素，有利于預(yù)防和控制感染。開(kāi)放性骨折損傷后到首次預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間越長(zhǎng)，其清創(chuàng)治療后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。根據(jù)開(kāi)放性骨折Gustilo-Anderson分型，Rodriguez等[31]建議Ⅰ型或Ⅱ型骨折使用頭孢唑啉預(yù)防感染，Ⅲ型骨折使用頭孢曲松預(yù)防感染，對(duì)于頭孢類抗生素過(guò)敏者使用克林霉素預(yù)防感染。

3開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間與感染的關(guān)系

徹底清創(chuàng)是預(yù)防和治療開(kāi)放性骨折感染的關(guān)鍵措施。沖洗傷口，徹底清創(chuàng)和使用抗菌藥物是目前治療開(kāi)放性骨折國(guó)際上認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)療法。開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間真的是骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嗎？開(kāi)放性骨折行清創(chuàng)治療，傳統(tǒng)的清創(chuàng)黃金時(shí)間“6-hrule”，源自1898年做的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[32]，用“guineapig”(豚鼠)建立開(kāi)放性骨折清創(chuàng)模型，分成6h以內(nèi)清創(chuàng)組和6h以后清創(chuàng)組兩組，得出結(jié)論：6h以內(nèi)的開(kāi)放性骨折徹底行清創(chuàng)閉合創(chuàng)口術(shù)，感染發(fā)生率低；超過(guò)6h的開(kāi)放性骨折則因細(xì)菌大量繁殖不宜行清創(chuàng)閉合創(chuàng)口術(shù)，否則會(huì)增加感染率，而這一結(jié)論當(dāng)時(shí)并未在臨床上證實(shí)。后來(lái)，Robson等[33]把這一研究結(jié)論用于臨床，作為開(kāi)放性骨折清創(chuàng)閉創(chuàng)處理的“時(shí)間窗”，便形成了開(kāi)放性骨折清創(chuàng)治療的黃金“6-hrule”觀點(diǎn)，一直延續(xù)至今。在實(shí)際工作中，許多開(kāi)放性骨折患者就診時(shí)其受傷時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了6h，也行清創(chuàng)治療，而其感染率并不增高，骨折愈合較好。因此，許多學(xué)者對(duì)開(kāi)放性骨折清創(chuàng)治療黃金“6-hrule”提出了質(zhì)疑。Singh等[11]在一項(xiàng)Gustilo分型中的Ⅲ型開(kāi)放性骨折研究中報(bào)道，清創(chuàng)時(shí)間<6h組其感染率為18.4%(7例/38例)，清創(chuàng)時(shí)間>6h組其感染率為10.8%(3例/29例)，這恰好與開(kāi)放性骨折清創(chuàng)治療黃金“6-hrule”預(yù)期的結(jié)果相反，但進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，P=0.36，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pollak等[5]報(bào)道在Gustilo分型中的Ⅲ型307例開(kāi)放性骨折研究中報(bào)道清創(chuàng)時(shí)間<5h組感染率28.0%；5～10h組感染率為29.1%；>10h組感染率為25.8%，認(rèn)為開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間與感染率無(wú)明顯相關(guān)性。Ibrahim等[4]對(duì)714例開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和meta分析，結(jié)果同樣認(rèn)為早期清創(chuàng)(<6h)和延遲清創(chuàng)(>6h)與感染率無(wú)明顯相關(guān)性。Schenker等[34]對(duì)3 539例開(kāi)放性骨折進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和meta分析，同樣認(rèn)為開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)間與感染率無(wú)相關(guān)性。損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間或許不是骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，開(kāi)放性骨折不應(yīng)該根據(jù)損傷后的時(shí)間而決定是否行清創(chuàng)術(shù)治療。開(kāi)放性骨折清創(chuàng)的目的是清洗、消毒創(chuàng)口，切除創(chuàng)緣、清除異物、剔除壞死和失去活力的組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膫?，預(yù)防感染，并為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。清創(chuàng)術(shù)的要點(diǎn)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位、軟組織修復(fù)及傷口閉合。清創(chuàng)術(shù)必須遵循無(wú)菌理念。因此，對(duì)于開(kāi)放性骨折的處理，外科醫(yī)生不應(yīng)該簡(jiǎn)單地根據(jù)損傷后的時(shí)間評(píng)定清創(chuàng)與感染的利弊，損傷后時(shí)間超過(guò)24h的開(kāi)放性骨折行清創(chuàng)術(shù)治療仍是可行的，而且有利于骨折的愈合。關(guān)建紅等[6]用兔體做實(shí)驗(yàn)?zāi)M兔脛骨開(kāi)放性骨折，于24h后行清創(chuàng)固定，用閉合沖洗引流法治療，預(yù)防性使用抗生素治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例發(fā)生感染，均一期愈合，療效顯著。劉澤炎等[7]報(bào)道開(kāi)放性骨折24h后創(chuàng)面一期縫合，使用抗生素治療，療效滿意。唐新等[8]報(bào)道損傷后時(shí)間12～24h有38例；24～36h有7例；>36h有3例，配合抗生素使用，清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面愈合可。Arti報(bào)道[5]在Ⅱ型(277例)和Ⅲ型(104例)共381例開(kāi)放性骨折中，清創(chuàng)時(shí)間<6h者289例；7～24h者87例；>25h者5例，使用抗生素治療，總體感染率為2.9%，療效滿意。筆者通過(guò)文獻(xiàn)檢索，對(duì)開(kāi)放性骨折早期清創(chuàng)和延遲清創(chuàng)兩者骨折感染率做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：早期清創(chuàng)骨折感染率為9.0%(214/2383例)對(duì)比晚期清創(chuàng)骨折感染率為9.6%(198/2064例)，P=0.48，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，開(kāi)放性骨折受傷時(shí)間超過(guò)6h的患者，我們也應(yīng)該積極行清創(chuàng)治療來(lái)預(yù)防和控制感染。開(kāi)放性骨折實(shí)行清創(chuàng)術(shù)治療是有必要的，對(duì)骨折的愈合是利大于弊，而不應(yīng)該機(jī)械地參照開(kāi)放性骨折清創(chuàng)黃金“6-hrule”，臨床實(shí)踐證實(shí)清創(chuàng)術(shù)是治療開(kāi)放性骨折的關(guān)鍵措施，不管是預(yù)防感染還是治療感染，都應(yīng)積極行清創(chuàng)術(shù)治療，清除污染物、失活組織或是感染病灶，這樣才有利于預(yù)防和控制感染，促進(jìn)骨折的愈合。在抗生素和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)并驅(qū)的時(shí)代，開(kāi)放性骨折清創(chuàng)黃金“6-hrule”或許不再是開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)治療的絕對(duì)時(shí)間參照標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)治療的時(shí)間原則應(yīng)為“盡早宜快”，即在條件允許的情況下，開(kāi)放性骨折患者應(yīng)盡早去醫(yī)院就診，而作為外科醫(yī)生對(duì)開(kāi)放性骨折就診患者應(yīng)做到盡快行清創(chuàng)術(shù)治療，避免拖延時(shí)間。

綜上所述，開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間或許不是開(kāi)放性骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。開(kāi)放性骨折的感染與Gustilo-Anderson骨折分型和抗菌藥物使用情況有著密切相關(guān)性。因此，對(duì)于開(kāi)放性骨折的患者，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估開(kāi)放性骨折的分型和早期合理預(yù)防性使用抗菌藥物。從預(yù)防和控制感染的角度考慮，開(kāi)放性骨折行清創(chuàng)術(shù)治療是有必要的，而且越早行清創(chuàng)術(shù)治療其并發(fā)癥發(fā)生概率就越低。開(kāi)放性骨折的患者應(yīng)早期預(yù)防性使用抗生素，減緩細(xì)菌繁殖，為清創(chuàng)術(shù)治療營(yíng)造條件。對(duì)于開(kāi)放性骨折損傷時(shí)間在6～24h內(nèi)的患者，應(yīng)積極行清創(chuàng)術(shù)治療；對(duì)于損傷時(shí)間>24h的患者，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、骨折損傷程度和骨折后緊急處理措施來(lái)決定是否能夠立即行清創(chuàng)術(shù)。對(duì)于不能立即行清創(chuàng)術(shù)治療的患者應(yīng)積極行損傷控制性手術(shù)挽救生命。在復(fù)雜的、污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折中，對(duì)于一次清創(chuàng)難以徹底的，應(yīng)根據(jù)需求在48～72h內(nèi)重復(fù)清創(chuàng)，反復(fù)沖洗直到創(chuàng)口清潔為止。開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間不是骨折感染率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但隨著清創(chuàng)時(shí)間的延長(zhǎng)，其感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

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(學(xué)術(shù)編輯：趙呂國(guó))

Debridementtimeofopenfracturemaynotbeanindependentriskfactorfortheincreasingoffractureinfectionrate

LUOMing-yan1,FAN Wei-jie1,LAN Yi-feng2,TANG Fang1

(1. Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of University of South China,Hengyang 421001,Hunan;2. Yuechi People’s Hospital,Guangan 638300,Sichuan,China)

【Abstract】Open fractures are common diseases of orthopedic trauma, usually caused by car accident, high fall injuries and sports injuries. Infection is a common complication of open fractures. Factors leading to infection are complex. The time from injury to surgical debridement is not a significant independent predictor of the risk of infection. Fractures of infection have close correlation with Gustilo-Anderson classification of open fracture and antimicrobial prophylaxis. Classification of open fracture and antibiotic prophylaxis is more important than the time from injury to surgical debridement. Surgical debridement of open fracture is necessary to prevent infection. If the open fracture is early debridement, fewer complications arise. The early debridement (<6 hours) versus the delayed debridement (>6 hours), the infection rate of open fracture was no significant difference. If the injury time is greater than 24 hours, immediate surgical debridement should be based on the general condition of the patient, such as nutritional status, degree of damage and emergency measures. If the patient's general condition is poor, damage control surgery should be immediate performed. If the initial surgical debridement is difficult to make the wound clean, repeated operative debridement should be performed within 72 hours, until the wound clean.

【Key words】Open fractures；Debridement；Fracture classification；Infection；Antibiotics

【中圖分類號(hào)】

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)06-0902-05R472.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A