腹腔鏡治療食管裂孔疝16 例臨床體會(huì)

劉 春（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院普外科，四川641200）

食管裂孔疝是一種臨床上常見的疾病，該類患者容易發(fā)生胃液的反流，導(dǎo)致反流性食管炎[1]，嚴(yán)重影響患者的日常生活。該疾病只有行手術(shù)才能治愈，而傳統(tǒng)的開刀手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，使患者難以接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，國外一些醫(yī)療中心在腹腔鏡下修補(bǔ)食管裂孔疝取得了很好的治療效果。本院從2010 年開始開展腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，已治療16 例，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇食管裂孔疝患者16 例，其中男11 例，女5 例，其中5 例是在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并食管裂孔疝。年齡43～68 歲，平均58.6 歲。劍突下脹痛表現(xiàn)的12 例，咽下疼痛伴梗阻感8 例，胸骨后及背部燒灼感12 例，胃液反流至口腔6 例。所有患者均有不同程度的服藥史，反復(fù)使用多潘立酮、奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀等藥物，并囑患者少食多餐、餐后散步勿平臥等措施癥狀無改善或改善不明顯。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及診斷

1.2.1.1 胃鏡 每例患者都行胃鏡檢查。檢查可見部分患者有齒狀線上移，食管黏膜可有水腫、充血、糜爛、潰瘍等病理改變，有的患者有食管液體潴留，同時(shí)除外惡變及胃食管惡性腫瘤。

1.2.1.2 X 射線鋇餐檢查 X 射線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動(dòng)改變等。在檢查的同時(shí)觀察平臥位與上腹加壓時(shí)賁門與胃的位置改變情況及反流的嚴(yán)重程度。

1.2.2 治療方法 16 例患者全部行裂孔修補(bǔ)，同時(shí)行Nissen 胃底折疊術(shù)?；颊呷∑脚P位，雙腿分開，頭高腳低，主刀醫(yī)生站于患者左側(cè)。采用五孔法操作，建立氣腹，置入5 個(gè)Trocar（2 個(gè)5 mm、3 個(gè)10 mm）。經(jīng)臍下戳孔（10 mm Trocar）置入鏡頭，左腋前線與肋弓交界處戳孔（10 mm Trocar）為術(shù)者的主操作孔，該處與臍下孔連線與鎖骨中線交點(diǎn)處戳孔（5 mm Trocar）作為術(shù)者輔助操作孔，于右側(cè)相對位置戳孔作為第一助手操作孔。探查腹腔，除外其他疾病后，用無創(chuàng)腸鉗抓住胃壁，將之從胸腔輕輕拉回腹腔。于肝胃韌帶無血管區(qū)開窗，用超聲刀分離食道前面的腹膜，充分游離食管側(cè)壁及后壁，顯露雙側(cè)膈肌腳，注意保護(hù)食道后壁的迷走神經(jīng)干，于脾胃韌帶上方切斷胃短動(dòng)脈，充分游離胃底。判定食道裂孔的大小及疝入縱隔的途徑（經(jīng)食道前方、后方或隨胃食管連接部疝入）。于食管后方置入生理鹽水紗條作牽引用，提起食管，在其后方用2-0 普理靈縫線連續(xù)縫合雙側(cè)膈肌腳，修補(bǔ)食道裂孔。食管與最上第一針縫線間應(yīng)有1.0 cm 的間隙，以保證食道有充分的通暢性，建立食管下端抗反流活瓣。胃底繞過食管后方向前360°反折完成Nissen 胃底折疊術(shù)，牢固固定反折胃，防止術(shù)后滑動(dòng)。用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，檢查無活動(dòng)性出血和其他器官損傷，安置血漿引流管于脾窩，退出各鞘。

2 結(jié) 果

16 例患者均順利完成疝修補(bǔ)術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間78～125 min，平均102.8 min。術(shù)后平均住院時(shí)間為4.3 d。術(shù)中失血量為40～180 mL，平均95 mL，均無輸血。所有患者均無胃、食道、心包、肺及其他器官的損傷，無血?dú)庑鼗蚩v隔氣腫及皮下氣腫等并發(fā)癥。于胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管和引流管，出院前行上消化道鋇餐復(fù)查，胃食管連接部位置正常，疝囊及其內(nèi)容物消失，食道下段排空良好。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，癥狀都得到緩解，胃鏡檢查，顯示食道炎均已明顯好轉(zhuǎn)，未見消化性潰瘍或糜爛性胃炎。術(shù)后隨訪6 個(gè)月至4 年，均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

食管裂孔疝是臨床上一種常見的疾病，但臨床上大多因?yàn)榉戳餍允彻苎锥话l(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為胸痛、咽下疼痛伴吞咽困難，可同時(shí)伴反流和胸骨后及背部燒灼感，故常常被誤診或漏診。按照Barret 分型，可將食管裂孔疝可分為3 型。Ⅰ型為滑動(dòng)性食管裂孔疝，指平臥位或頭低位時(shí)胃食管連接部經(jīng)食道裂孔進(jìn)入縱隔， 當(dāng)改變體位時(shí)可自行回納。Ⅱ型為食管旁裂孔疝，指胃食管連接部位置正常，部分胃進(jìn)入胸腔。Ⅲ型為混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型2 種情況同時(shí)存在[2]。Ⅰ型裂孔疝主要為反流癥狀，而Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝可能會(huì)因胃或腹腔內(nèi)容物疝入胸腔導(dǎo)致嚴(yán)重機(jī)械性梗阻癥狀，甚至發(fā)生致命性的并發(fā)癥，如胃絞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并發(fā)癥，普遍認(rèn)為對Ⅱ型和Ⅲ型無論有無臨床癥狀均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。因此，有癥狀Ⅰ型裂孔疝和Ⅱ型、Ⅲ型裂孔疝均是手術(shù)治療的適應(yīng)證。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下修補(bǔ)逐漸得到開展，大量文獻(xiàn)報(bào)道也表明，腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)滑動(dòng)性裂孔疝是安全、有效的，其具有效果好、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究的做法是首先進(jìn)行探查，除外惡性腫瘤等疾病后，用超聲刀沿著胃小彎和胃底，充分游離胃底、賁門和食管下段，完全顯露雙側(cè)膈肌腳，而曠置疝囊[5]，不剝離疝囊，簡化了手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，更重要的是可以較少縱隔損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免了氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間78～125 min，平均102.8 min。術(shù)后平均住院時(shí)間為4.3 d。術(shù)中失血量為40～180 mL，平均95 mL，與臨床報(bào)道相近[6]。在修補(bǔ)時(shí)，本研究選擇用2-0 普理靈縫線在食管后方連續(xù)縫合雙側(cè)膈肌腳，修補(bǔ)食道裂孔，未采用補(bǔ)片加強(qiáng)，可進(jìn)一步節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少補(bǔ)片引起的粘連等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后隨訪6 個(gè)月至4 年，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

食管裂孔疝一旦形成，基本上就不能自愈，而隨著裂孔的擴(kuò)大，食管韌帶也會(huì)逐漸松弛，食管下段括約肌功能減弱，很容易發(fā)生胃液反流，導(dǎo)致反流性食管炎，出現(xiàn)胸骨后疼痛、胃灼熱等癥狀。因此，本研究對所有患者常規(guī)行Nissen 胃底折疊術(shù)，術(shù)后隨訪顯示，癥狀緩解明顯。而國外一項(xiàng)研究表明，有胃灼熱癥狀的食管裂孔疝患者發(fā)生反流性食管炎的危險(xiǎn)性較無裂孔疝的患者高3 倍[7]，認(rèn)為對所有患者應(yīng)常規(guī)行Nissen 術(shù)，也有些專家認(rèn)為沒有必要。作者認(rèn)為常規(guī)做胃底折疊術(shù)，能很好地緩解反流性食管炎癥狀。

值得注意的是，本組患者中，5 例患者是在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，與家屬充分溝通后，手術(shù)一并處理。食管裂孔疝本身沒有特異性的癥狀和體征，而常常表現(xiàn)為中上腹脹痛、劍突下脹痛、燒灼感等反流性食管炎表現(xiàn)，臨床上很難確定上述癥狀由哪種疾病引起，容易出現(xiàn)誤診或漏診。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，常規(guī)探查腹腔內(nèi)各個(gè)部位和臟器，能夠發(fā)現(xiàn)一些隱匿的疾病。這樣，能夠在一次麻醉下，安全有效地去除多種疾病，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

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