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    李東垣《脾胃論》甘溫除熱五方剖析

    2015-02-23 03:25:02莊愛文李榮群莊家驪
    新中醫(yī) 2015年12期
    關(guān)鍵詞:甘溫脾胃論陰火

    莊愛文,李榮群,莊家驪

    1.浙江省中醫(yī)藥研究院,浙江 杭州 310007

    2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053

    3.呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

    ◆思路研究論著◆

    李東垣《脾胃論》甘溫除熱五方剖析

    莊愛文1,李榮群2,莊家驪3

    1.浙江省中醫(yī)藥研究院,浙江 杭州 310007

    2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053

    3.呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

    李東垣《脾胃論》體現(xiàn)了他所開創(chuàng)的內(nèi)傷脾胃學(xué)說的成就,并系統(tǒng)的提出了“甘溫除熱法”,其所創(chuàng)制的補中益氣湯就是甘溫除熱法的代表性方劑。對甘溫除熱的補中益氣湯、升陽益胃湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯5首方劑進(jìn)行剖析,領(lǐng)會甘溫除熱之意,可以啟迪當(dāng)今臨床診療思路。

    李東垣;李杲;脾胃論;甘溫除熱

    《脾胃論》為金元四大家之一李東垣晚年所著,體現(xiàn)了他所開創(chuàng)的內(nèi)傷脾胃學(xué)說的成就,并系統(tǒng)地提出了“甘溫除熱法”。甘溫除熱法是指用甘溫之劑治療發(fā)熱的一種治法,其所創(chuàng)制的補中益氣湯就是甘溫除熱法的代表性方劑。從明清至今,后世發(fā)展其法,推而廣之,已使這一治法具有了廣義的認(rèn)識。筆者認(rèn)為,甘溫除熱之涵義當(dāng)有廣義與狹義之分。廣義的甘溫除熱以五臟虛損為中心,可包括多種以溫補為主的治療內(nèi)傷發(fā)熱的方劑,如小建中湯、歸脾湯、六味地黃湯、人參養(yǎng)榮湯、十全大補湯等,在此不作討論。狹義的甘溫除熱以脾胃為中心,治療脾胃氣虛、陰火上乘的氣虛發(fā)熱證。在《脾胃論》中其用方也不拘于補中益氣湯一首?,F(xiàn)就《脾胃論》中所立屬甘溫除熱的5首方劑作一剖析,以體會李東垣甘溫除熱之意。

    1 甘溫除熱代表方:補中益氣湯

    黃芪(病甚,勞役熱者一錢)、甘草(以上各五分,炙),人參(去蘆,三分,有嗽去之),當(dāng)歸身(三分,酒焙干,或日干,以和血脈),橘皮(不去白,二分或三分,以導(dǎo)氣,又能益元氣,得諸甘藥乃可,若獨用瀉脾胃),升麻(二分或三分,引胃氣上騰而復(fù)其本位,便是行春升之令),柴胡(二分或三分,引清氣,行少陽之氣上升),白術(shù)(三分,降胃中熱,利腰臍間血)。李東垣曰:“故脾證始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱?!辈⒔忉屍洳C為“陰火上沖,則氣高而喘,為煩熱、為頭痛、為渴,而脈洪。脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行,則無陽以護(hù)其榮衛(wèi),則不任風(fēng)寒,乃生寒熱,此皆脾胃之氣不足所致也”。內(nèi)傷熱中證的機理是據(jù)“火與元氣不兩立”的矛盾而開展,陰火勝則元氣削弱,元氣削弱則脾胃虧虛,水谷生化的精氣下陷于腎,因而“陰火得以乘其土位”。

    補中益氣湯是被后世推崇備至的“甘溫除熱第一方”,方中重用黃芪,補脾而益肺氣,人參、甘草甘溫益氣健脾,白術(shù)苦甘溫健脾燥濕,共收補中益氣之功。橘皮理氣和胃散滯氣,當(dāng)歸調(diào)血和營,使陽生而陰長。甘草兼能清瀉火熱。升麻、柴胡引清氣上升還于脾胃。升麻、柴胡升陽之說已成定論,習(xí)俗相沿,以至今日。然則升麻、柴胡升清以外仍有它途?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂:“升麻味甘、平,主解百毒……辟溫疫、瘴氣、邪氣、蠱毒。”《七略別錄》認(rèn)為其“主中惡腹痛,時氣毒癘,頭痛寒熱,風(fēng)腫諸痛,喉痛口瘡”,是一味明確的清熱解毒、辟溫退熱藥物。再以柴胡言,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,《七略別錄》指出其“除傷寒心下煩熱,諸痰熱結(jié)實,胸中邪逆……”《藥性論》認(rèn)為其“主時疾內(nèi)外熱不解”。總之,金元之前歷來把它作為一味祛邪退熱、清火消結(jié)藥對待。

    根據(jù)上述分析,筆者認(rèn)為,補中益氣湯陣壘分明,由黃

    芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸等扶正藥物治其本,升麻、柴胡、甘草等祛邪藥物治其標(biāo),同時升麻、柴胡有升陽作用,是一首溫清并用,標(biāo)本同治的方劑。李東垣在補中益氣湯后立加減用藥法,原方加五苓散、黃芩、黃連、玄明粉等,更顯示了甘溫除熱之真諦。

    2 治肺脾氣虛方:升陽益胃湯

    黃芪(二兩),半夏(湯洗,此一味脈澀者不宜用)、人參(去蘆)、甘草(炙,以上各一兩),防風(fēng)(以其秋旺,故以辛溫瀉之)、白芍藥、羌活、獨活(以上各五錢),橘皮(連瓤,四錢),茯苓(小便利、不渴者勿用)、澤瀉(不淋勿用)、柴胡、白術(shù)(以上各三錢),黃連(二錢)。李東垣書中稱肺脾氣虛為“肺之脾胃虛”,其病時值秋令,涼燥當(dāng)旺,而濕熱未退。癥見灑淅惡寒,形神萎頓,面色白,怠惰嗜臥,四肢不收,體重節(jié)痛,口苦舌干,飲食無味,谷入化遲,大便不調(diào),甚至泄瀉,小便頻數(shù)。治宜升陽益胃湯,補中升陽,藥用黃芪、炙甘草、人參益元氣,即雙補肺脾之氣,柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活升陽升清,并能燥濕止瀉,且柴胡如前文所述,又有祛邪清火退熱的作用,白術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉健脾和胃化濕,半夏、黃連苦辛通降,調(diào)和脾胃之濕熱。白芍合人參、白術(shù)、防風(fēng)等,能調(diào)肝脾而補肺。本方所治證候,乃由于肺脾氣虛而致衛(wèi)陽不振,脾胃不和,濕熱阻氣,而發(fā)病季節(jié)以秋燥接替了夏熱和長夏濕的節(jié)氣,燥氣當(dāng)令,濕熱余氣未退之時。其方仍然是兩組藥物的合用,一組為升陽益胃、培土生金,以治其本,另一組為祛邪和胃、清化濕熱以治其標(biāo)。再次體現(xiàn)了李東垣時時著眼于元氣與陰火的學(xué)術(shù)主張。

    3 脾虛兼濕盛方:調(diào)中益氣湯

    黃芪(一錢),人參(去蘆頭,有嗽者去之)、甘草、蒼術(shù)(以上各五分),柴胡(一味為上氣不足,胃氣與脾氣下溜,乃補上氣,從陰引陽也)、橘皮(如腹中氣不得運轉(zhuǎn),更加一分)、升麻(以上各二分),木香(一分或二分)。癥見肢節(jié)煩疼,身體沉重,口不知味,不思飲食,心煩不安,小便清利而數(shù),或口渴尿頻,或大便結(jié)滯,或便后膿血,胸滿氣短,噎膈不利,痰嗽稠黏,口中唾沫,食入反出,耳鳴耳閉,目中流火,視物昏花,熱壅頭目,不能安臥,或嗜睡無力,脈象洪緩而弦,重按滯澀。與補中益氣湯相比較,本方用蒼術(shù)易白術(shù)以燥濕,木香易當(dāng)歸以調(diào)氣,即變補中益氣湯為調(diào)中益氣湯。論中所列證候,以濕邪為主要,方義略同,只是本方加強了滲濕調(diào)氣的作用,故此方仍不失為一首甘溫除熱之劑,只是更注重了其“陰火”一面——濕熱的清除罷了。

    4 暑傷元氣,濕困脾胃方:清暑益氣湯

    黃芪(汗少,減五分)、蒼術(shù)(泔浸,去皮)、升麻(以上各一錢),人參(去蘆)、澤瀉、神曲(炒黃)、橘皮、白術(shù)(以上各五分),麥門冬(去心)、當(dāng)歸身、炙甘草(以上各三分),青皮(去白,二分半),黃柏(酒洗,去皮,二分或三分),葛根(二分),五味子(九枚)。李東垣曰:“時當(dāng)長夏,濕熱大勝,蒸蒸而熾,人感之,多四肢困倦,精神短少,懶于動作,胸滿氣促,肢節(jié)沉疼,或氣高而喘,身熱而煩,心下膨痞,小便黃而數(shù),大便溏而頻,或痢出黃而糜,或如泔色,或渴或不渴,不思飲食,自汗體重或汗少者,血先病而氣不病也,其脈中得洪緩。”治以清暑益氣湯,以黃芪、人參、炙甘草補中益氣;橘皮、當(dāng)歸理胃氣而和血脈;蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕;升麻、葛根升陽氣、解肌熱,升麻且能清熱解毒、辟溫退熱;黃柏堅陰而燥濕瀉火;炒神曲、青皮消食快氣;五味子、麥冬合人參以益肺氣而生脈。按其癥狀,暑邪是標(biāo),元氣虛是本,益氣升陽治其本,健脾化濕清熱治其標(biāo),又為清金解暑而設(shè)保肺生脈之藥。俟暑濕清、陰火降,脾胃中的元氣自然得到舒伸。此方乃李東垣甘溫除熱的又一種變通之法。

    5 甘溫除熱規(guī)范方:補脾胃瀉陰火升陽湯

    柴胡(一兩五錢,君)、甘草(炙)、黃芪(臣)、蒼術(shù)(泔浸,去黑皮,切作片子,日曝干,銼碎炒)、羌活(以上各一兩),升麻(八錢),人參(臣)、黃芩(以上各七錢),黃連(去須,酒制,五錢炒,為臣為佐),石膏(少許,長夏微用,過時去之,從權(quán))。

    癥見怠惰嗜臥,四肢不收,大便泄瀉,脈遲緩,當(dāng)臍有動氣,按之牢若痛。方中以柴胡為主,分量獨重,其一升下陷陽氣,其二祛邪退熱,以瀉陰火;輔以人參、黃芪、炙甘草甘溫益氣,蒼術(shù)燥濕健脾;佐以石膏、黃芩、黃連清熱以瀉陰火;升麻、羌活助柴胡升陽,且升麻又能清熱解毒。此方在補中益氣的組方中又直接加入黃芩、黃連、石膏,其補氣升陽、清熱解毒、祛邪退熱3組藥物的作用更為明朗化,這也是甘溫除熱方規(guī)范的組方原則。

    6 結(jié)語

    李東垣內(nèi)傷學(xué)說在病理變化的闡述上,其一注重氣火的關(guān)系失調(diào),其二于升降浮沉之中,尤其注重升舉脾胃之陽氣,在立方中時時把握“火與元氣不兩立,一勝則一負(fù)”的論點。以上通過對《脾胃論》所立屬甘溫除熱5方剖析可見,李東垣甘溫除熱法具有特定的含義,它以脾胃虛損為中心,以本虛為主,其所治療的證候同時具有標(biāo)實之證,所治療的內(nèi)傷熱中證或氣虛發(fā)熱證,實質(zhì)上均具有虛實相雜的證候群。筆者認(rèn)為,李東垣甘溫除熱原本是以甘溫大隊藥物為主,助以祛邪藥物,溫清并用,以達(dá)到扶正不留邪,祛邪又不會傷正之目的。此外,李東垣非常重視陽氣的升發(fā),張星平等[1]研讀《脾胃論》后指出陽氣升發(fā),樞紐健運,升降正常,氣血陰陽才能生生不息,所以升發(fā)陽氣在疾病治療中有著重要作用。

    [1]張星平,劉敬標(biāo),鄧寧,等.李杲益氣升陽法治療慢性心力衰竭芻議[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(1):156-158.

    (責(zé)任編輯:駱歡歡)

    R249

    A

    0256-7415(2015)12-0001-02

    10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.001

    2015-05-11

    莊愛文(1980-),女,主治中醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)文獻(xiàn)研究。

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