糖尿病飲食治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

謝 麗綜述，李燁琦，楊 艷，楊莉琴審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶400042）

糖尿病飲食治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

謝 麗綜述，李燁琦，楊 艷，楊莉琴審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶400042）

糖尿?。?膳食療法； 健康教育； 綜述

隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了巨大變化，飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，肥胖及糖尿病的發(fā)病率隨之劇增。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患病率在全球呈穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)。調(diào)查顯示，我國(guó)估計(jì)受糖尿病影響人群達(dá)9 300萬人，已成為嚴(yán)重影響我國(guó)公眾健康的主要疾病之一[1]。在糖尿病綜合治療（飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)控與教育）方法中，飲食治療是各種類型糖尿病患者最基本的治療措施[2]。無論是哪種類型的糖尿病，無論病情輕重緩急，是否使用降糖藥物，是否合理控制飲食，可以減輕β細(xì)胞的負(fù)荷，有利于更好地控制血糖[3]。下面就我國(guó)糖尿病飲食治療現(xiàn)狀及近年來對(duì)糖尿病飲食治療的觀念、進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 糖尿病飲食治療歷史回顧

在胰島素被應(yīng)用于臨床前，嚴(yán)格限制熱量的飲食方案一直被作為減少或者消除糖尿病的重要手段，被稱作“饑餓療法”，碳水化合物僅占總能量的20％。

胰島素問世后，糖尿病患者的飲食逐漸放寬，20世紀(jì)50～70年代，碳水化合物的含量由占總能量的40％增至45％，脂肪由占總能量的40％降至35％，蛋白質(zhì)占20％保持不變。1987年和1994年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）飲食指南分別對(duì)脂肪的含量做了調(diào)整：建議脂肪占總能量的30％以下，其中飽和脂肪酸小于總能量的10％，多不飽和脂肪酸不超過總能量的10％，單不飽和脂肪酸和碳水化合物占總能量的60％～70％[4]。

目前已不再有單一的糖尿病飲食建議，而是根據(jù)ADA膳食指南，由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)護(hù)人員和患者一起來設(shè)計(jì)最有利和最個(gè)性化的飲食，以取得最佳治療效果，整個(gè)過程更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的飲食習(xí)慣[5-6]。

2 糖尿病飲食治療現(xiàn)狀

2.1 糖尿病患者飲食治療認(rèn)知現(xiàn)狀 一項(xiàng)有關(guān)全國(guó)29個(gè)省、6 043例患者的調(diào)查表明，71.69％的2型糖尿病患者接受過糖尿病飲食教育，5.20％的患者對(duì)關(guān)于食物的描述全部答對(duì)，而食物對(duì)血糖的影響全部答對(duì)僅占1.85％[7]，說明我國(guó)2型糖尿病患者雖然接受了教育，但對(duì)食物知識(shí)的掌握情況差，顯示我國(guó)糖尿病整體教育情況尚處于起步階段。

2.2 飲食治療的主要內(nèi)容與方法

2.2.1 飲食治療的主要內(nèi)容 目前，我國(guó)糖尿病的飲食治療仍然是根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出總熱量。通過嚴(yán)格限制總熱量以保持合理體質(zhì)量，合理分配人體所需三大營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物占總熱量60％～65％、脂肪占總熱量20％～25％、蛋白質(zhì)占總熱量15％～20％）和適量維生素、礦物質(zhì)、食物纖維等[8]，再根據(jù)食物交換份法制訂出食譜，限制飲酒。

2.2.2 食物交換份法 糖尿病飲食食譜設(shè)計(jì)經(jīng)歷了從單一、機(jī)械的方案到更強(qiáng)調(diào)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)的過程，食物交換份法是目前糖尿病飲食治療和營(yíng)養(yǎng)教育的經(jīng)典方法。食物交換份法簡(jiǎn)便易行，是國(guó)內(nèi)外普遍采用的計(jì)算方法，也有采用電子技術(shù)快速求得，但電子軟件還未普及。

食物交換份法是根據(jù)食物來源及性質(zhì)，將食物分成八小類：谷薯類、蔬菜類、水果類、豆制品、乳類、魚肉蛋類、堅(jiān)果類和油脂類[9]。每份食物的質(zhì)量不同，但供給的能量相近，即每份食物產(chǎn)生的熱量均接近 377 kJ（90 kcal）。能產(chǎn)生相同熱量90 kcal的食物均能互換，但應(yīng)遵循居民膳食寶塔分配，如：25 g大米=25 g面=200 g蘋果=10 g油。食物交換份法使患者能根據(jù)自己口味及飲食習(xí)慣隨意搭配自己的食物，更能有效堅(jiān)持。

2.2.3 升糖指數(shù)（GI）值 GI值是指攝入含50 g碳水化合物食物的血糖反應(yīng)曲線下面積與攝入同一含50 g碳水化合物的標(biāo)準(zhǔn)食物（葡萄糖或面包）血糖反應(yīng)曲線下面積之比[10]。不同含碳水化合物的食物其消化吸收率和引起的血糖反應(yīng)是不同的，每種食物GI值是按照其餐后消化吸收速度發(fā)生的血糖應(yīng)答而來，可分為高（GI＞75）、中（GI為55～75）、低（GI＜55）GI食物。通過對(duì)常見食物GI進(jìn)行測(cè)定[11]，發(fā)現(xiàn)細(xì)糧GI高于粗糧和雜糧、發(fā)酵主食品GI高于非發(fā)酵主食品，且發(fā)現(xiàn)水果的GI并不比淀粉類食物高。因此，在患者血糖控制平穩(wěn)的情況下可以進(jìn)食適量的水果，進(jìn)食水果的量要在總熱量中扣除；最好在兩餐之間吃，選擇GI值低的水果，如：櫻桃、柚子、梨、生香蕉、蘋果、獼猴桃等[12]。

我國(guó)目前普遍使用以食物交換份法為主的飲食治療方法，很多患者缺乏對(duì)GI值的認(rèn)識(shí)，GI值的應(yīng)用及糖尿病飲食健康教育任重而道遠(yuǎn)。

2.2.4 血糖負(fù)荷（GL） GL是反應(yīng)膳食對(duì)餐后血糖影響的指標(biāo)，通常將GL≤10的食物稱為低GL食物[13]。低GL食物能減少餐后胰島素的上升，降低胰島素分泌的需求，給予β細(xì)胞充分的休息。然而，GI高的食物如果碳水化合物含量很少，盡管其容易轉(zhuǎn)化為血糖，但其并不會(huì)對(duì)血糖總體水平影響太大[14]。因此，聯(lián)合低GI及低GL膳食更能有效改善2型糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)等[15]。

目前將食物交換份法、GI概念和GL概念三者有機(jī)結(jié)合的方法使患者更能科學(xué)地選擇自己的食物，有利于血糖的控制[16]。

2.3 飲食治療健康教育管理模式 關(guān)于我國(guó)50所三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病教育現(xiàn)狀調(diào)查研究顯示，92％的醫(yī)院設(shè)有糖尿病教育小組，小組成員中有主要是內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病教育護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的醫(yī)院占50％以上；76％的醫(yī)院設(shè)有專職糖尿病教育護(hù)士，專職教育中只有23.4％的護(hù)士經(jīng)過了3個(gè)月以上的脫產(chǎn)培訓(xùn)[17]。目前我國(guó)糖尿病教育內(nèi)容尚缺乏系統(tǒng)性、連貫性、重復(fù)性，糖尿病飲食教育施教者人力或能力欠缺，同時(shí)，患者及家屬接受和執(zhí)行能力有限，導(dǎo)致患者在實(shí)際操作中很難遵循并正確實(shí)施，加上其他各種原因，導(dǎo)致飲食治療一直是糖尿病綜合治療中的瓶頸[18]。為了促進(jìn)糖尿病教育的發(fā)展，應(yīng)在組織、管理、設(shè)置糖尿病專科護(hù)士等方面加強(qiáng)力量。

2.4 飲食治療健康教育形式 目前開展的糖尿病飲食教育多是說教性的，主要通過集體講座、床旁個(gè)體教育、患者經(jīng)驗(yàn)交流、糖尿病知識(shí)手冊(cè)等，不夠形象具體化。食物模型的應(yīng)用逐步使患者對(duì)食物的質(zhì)量、體積有了更形象、具體的認(rèn)識(shí)。相關(guān)研究表明，相比常規(guī)說教式的飲食教育，應(yīng)用食物模型對(duì)患者進(jìn)行飲食教育更利于患者掌握，更有利于糖脂代謝水平長(zhǎng)時(shí)間的控制以及降低患者糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)等[19]。但很多患者反映，在生活中運(yùn)用稱量法較麻煩。因此有研究顯示，手測(cè)量法則更簡(jiǎn)單，患者易于掌握，能加強(qiáng)患者對(duì)飲食治療的依從性[20]。也有將看圖對(duì)話教育工具結(jié)合食物模型的運(yùn)用，其更直觀、具體，印象深刻，使患者更易掌握[21]。

3 糖尿病飲食治療進(jìn)展

3.1 飲食治療內(nèi)容進(jìn)展 關(guān)于地中海飲食：營(yíng)養(yǎng)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，地中海沿岸居民很少患有糖尿病、高膽固醇血癥等現(xiàn)代病。有調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，與該地的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。地中海地區(qū)的食譜主要包括魚、谷物、蔬菜、水果、堅(jiān)果和橄欖油，通常配有適量紅酒、肉和奶制品在其中分量很少[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，地中海地區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)有益心血管，有助預(yù)防糖尿病[23]。

關(guān)于飲酒[24]：在健康教育方面，普遍提倡患者少飲酒或者戒酒。但相關(guān)研究表明，糖尿病患者適度飲酒可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率[25]。因此，對(duì)那些已經(jīng)飲酒的糖尿病患者，如果其血糖、血脂等代謝指標(biāo)控制較佳者，不強(qiáng)調(diào)戒酒，但要注意適當(dāng)飲酒（1～3杯/天），不可以酗酒。關(guān)于飲酒與糖尿病的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，適量進(jìn)食番茄汁、麥麩、桂皮、堅(jiān)果、啤酒花、植物胰島素、豆豉、食醋、洋蔥、茶類、辣椒、富含鉻食物、含黏滑物質(zhì)的蔬菜均有助于改善糖尿病，有利于血糖控制[26]。高抗性淀粉宜糖米也能顯著降低2型糖尿病患者血糖平均水平，顯著降低餐后血糖，減少血糖波動(dòng)[27]。

3.2 飲食治療教育方式進(jìn)展

3.2.1 糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化飲食健康教育的實(shí)施 相比傳統(tǒng)的健康教育方式，糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化飲食健康教育更能有針對(duì)性地指導(dǎo)患者飲食，并更好落實(shí)在行動(dòng)上。行為的改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育成功與否的標(biāo)志[28]。就糖尿病飲食教育而言，臨床上普遍使用集中大講課及簡(jiǎn)單的健康教育方式并不能使患者更好地落實(shí)在行動(dòng)上，開展有針對(duì)性及個(gè)體化的飲食教育，并結(jié)合患者接受能力，變被動(dòng)為主動(dòng)顯得尤為重要。標(biāo)準(zhǔn)化飲食課程采用一聽、二算、三看、四嘗的方法，使患者積極主動(dòng)參與其中，對(duì)糖尿病飲食從感觀到理性都有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)[29]。

3.2.2 同伴教育對(duì)醫(yī)療資源短缺的中國(guó)是最有前途的一種教育方式[5]同伴教育模式可以讓受益人群無限擴(kuò)大，更具有持久性。其不僅耗費(fèi)少，效果更好，還彌補(bǔ)了衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者的支持不足。相關(guān)研究以糖尿病患者飲食治療問題作為切入點(diǎn)，通過篩選同伴教育優(yōu)秀骨干進(jìn)行深入細(xì)致的培訓(xùn)，再由同伴教育骨干帶領(lǐng)相識(shí)且關(guān)系密切的小組成員共同應(yīng)用食物交換份的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到以點(diǎn)帶面的目的。研究表明，在合理使用食物交換份法的前提下，同伴之間的互相鼓勵(lì)、互相支持和幫助，更能促進(jìn)糖尿病患者堅(jiān)持飲食治療而有效控制病情[30]。

綜上所述，飲食治療不僅可以有效控制高血糖，還能控制體質(zhì)量和改善糖脂代謝。因此，治療糖尿病的各種方案都離不開飲食治療這一基本手段。其需要合理搭配各種營(yíng)養(yǎng)，還要考慮到三大宏量營(yíng)養(yǎng)素的比例，以及補(bǔ)充適當(dāng)維生素和礦物質(zhì)。隨著時(shí)代的發(fā)展及科技的創(chuàng)新，未來會(huì)有更多新的飲食發(fā)現(xiàn)、新的飲食管理方案用于控制糖尿病，但仍離不開患者長(zhǎng)期有效的堅(jiān)持以及醫(yī)護(hù)人員的共同努力。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.027

A

1009-5519（2015）01-0075-03

2014-04-15

2014-11-05）

謝麗（1987-），女，四川樂山人，主要從事內(nèi)分泌科護(hù)理工作；E-mail：404905508@qq.com。