結(jié)核性胸膜炎診斷研究現(xiàn)狀

李志軍綜述，譚小武審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南衡陽421001）

結(jié)核性胸膜炎診斷研究現(xiàn)狀

李志軍綜述，譚小武審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南衡陽421001）

分枝桿菌，結(jié)核； 基因； 結(jié)核，胸膜； 診斷； 胸腔積液； 綜述

目前，結(jié)核病已蔓延至世界各地，已有20億人感染結(jié)核分枝桿菌[1]，而我國是該病流行非常嚴重的國家之一，在全球排名比較靠前。當處于敏感狀態(tài)的機體胸膜腔被結(jié)核桿菌及其代謝物質(zhì)侵犯時，使得機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎性細胞、纖維素、蛋白質(zhì)等產(chǎn)生并聚集于胸膜腔，這就是結(jié)核性胸膜炎[2]。為更好、更快地診治結(jié)核性胸膜炎，人們研究了很多方法，本文就近年來結(jié)核性胸膜炎診斷的常見方法作一綜述。

1 病因和發(fā)病途徑

目前所知的結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型、田鼠型。結(jié)核性胸膜炎多為人形結(jié)核分枝桿菌所引起。結(jié)核桿菌侵犯機體胸膜腔方式有：結(jié)核分枝桿菌通過淋巴管道侵犯胸膜；肺結(jié)核病灶壞死破潰后通過臟層胸膜侵犯胸膜腔；除外慢性血行播散性肺結(jié)核的血行播散性肺結(jié)核播散至胸膜腔；機體本身變應(yīng)性比較敏感，使機體胸膜對結(jié)核分枝桿菌分泌的毒素表現(xiàn)出很強的炎性反應(yīng)及滲出；肺外結(jié)核病灶破潰壞死侵犯胸膜，如胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核。近年來已有很多報道通過活檢證實結(jié)核性胸膜炎機體胸膜上?？梢姼衫覙咏Y(jié)節(jié)，最終約80%的病理診斷為結(jié)核性肉芽腫。由此可知，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機制主要是機體胸膜被結(jié)核分枝桿菌侵犯所致。在各類胸腔積液中滲出性胸腔積液最常見，而在滲出性胸腔積液中結(jié)核性胸膜炎最常見，結(jié)核病肺外表現(xiàn)中最常見的是淋巴結(jié)結(jié)核，其次是結(jié)核性胸腔積液[3]。

2 臨床表現(xiàn)

大部分結(jié)核性胸膜炎患者起病時間不長。其在臨床上的典型表現(xiàn)是結(jié)核中毒癥狀及胸腔積液所致相關(guān)癥狀。常見的結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為午后及夜間低熱、發(fā)熱前畏寒、全身疲乏無力、飲食不佳、夜間盜汗等。胸腔積液所致相關(guān)癥狀有患側(cè)胸痛、干咳、胸悶、氣促甚至呼吸困難。胸痛是由于壁層胸膜的炎癥累積壁層胸膜神經(jīng)，常出現(xiàn)于炎癥部位正對的胸壁，因炎癥程度及個體差異，很多患者感到胸部銳痛，有些深呼吸時才明顯，也有些持續(xù)疼痛，當有胸腔積液滲出時疼痛可減輕甚至消失。干咳是由于積液或炎癥刺激胸膜所致。胸悶、氣促常為少量胸腔積液時的臨床表現(xiàn)，當積液量增多時積液明顯壓迫患側(cè)肺甚至壓迫縱隔，可出現(xiàn)唇部發(fā)紺、呼吸困難，甚至不能平臥出現(xiàn)端坐呼吸等。

3 診斷標準

結(jié)核性胸膜炎的診斷對于患者的治療至關(guān)重要，其診斷標準如下。（1）確診標準：從胸腔積液中找到或培養(yǎng)出抗酸桿菌或胸膜活檢符合結(jié)核病改變均可確診。（2）臨床診斷標準[4-5]：①年齡小于 45歲；②有典型的結(jié)核中毒癥狀，即午后及夜間低熱、發(fā)熱前畏寒、全力疲乏無力、飲食不佳、夜間盜汗等；③胸腔積液白細胞分類以淋巴細胞為主；④胸腔積液蛋白/血清蛋白大于0.5；⑤胸腔積液結(jié)核抗體（ATA）陽性；⑥胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）大于45 U/L。不得少于3項上述標準并排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結(jié)核治療有效。

4 診斷指標及方法

結(jié)核性胸膜炎診斷標準明確的同時，需要確切的診斷方法來支持。近年來，結(jié)核性胸膜炎的診斷方法主要包括結(jié)核菌素皮試（TST）、胸腔積液生化檢查、胸膜組織的病理活檢、胸腔積液細菌學(xué)檢查（胸腔積液抗酸桿菌及胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)）等。隨著許多先進技術(shù)的引進及免疫學(xué)和分子生物學(xué)研究的突破發(fā)展，多種生物學(xué)指標已先后應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎診斷。胸腔積液生化檢查指標包括較多，這里主要為分析臨床上常用、易于執(zhí)行且診斷意義比較重要的一些指標如ADA、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。此外，結(jié)核性胸膜炎的診斷方法還有近年來在我國應(yīng)用比較廣泛的結(jié)核斑點試驗、內(nèi)科胸腔鏡下活檢等。

4.1 ADA ADA是腺嘌呤轉(zhuǎn)為次黃嘌呤的一種催化酶，在機體細胞中廣泛存在，主要存在于單核細胞中，細胞中含量最高的為淋巴細胞，而淋巴細胞中最高的是T淋巴細胞。當機體免疫細胞受到刺激時，尤其是受到結(jié)核桿菌刺激時，人體細胞免疫系統(tǒng)及單核巨噬系統(tǒng)被激活，T淋巴細胞高度增殖分化，隨之機體血漿及胸腔積液ADA也明顯升高。目前發(fā)現(xiàn)的ADA同工酶有3種：ADA1、ADA1+CP、ADA2。ADA1在各類細胞中均可見，無明顯特異性，而ADA2主要存在于單核細胞中，因此結(jié)核性胸膜炎患者中ADA2升高比較明顯，在一些報道中顯示其貢獻比的中位值為88%[6]。Oca?a等[7]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液ADA高達93.1 U/L，顯著高于惡性胸腔積液（16.36 U/L）。孫波等[8]研究表明，胸腔積液中以ADA＞45 U/L作為結(jié)核性胸膜炎的評判標準，其診斷符合率可達96.7%。此外，Liang等[9]查閱并整理了國外大量關(guān)于ADA對結(jié)核性胸膜炎意義的研究文獻，結(jié)果顯示ADA對于診斷結(jié)核性胸膜炎意義非常重要。此外，還有很多試驗研究結(jié)果表明，胸腔積液ADA對于結(jié)核性胸膜炎的診斷和療效評估均具有顯著的臨床意義[10-13]。

4.2 LDH LDH是一種氫轉(zhuǎn)移酶，作用于乳酸與丙酮酸之間的轉(zhuǎn)化，幾乎在機體的所有細胞中存在，在腎臟中含量最高，在肝臟中活性最強，相對而言，組織中含量比血清中高。當機體組織細胞受到損傷時LDH會升高，但其特異性不高，在排除心肌損傷、腦損傷、肝炎、腎炎、創(chuàng)傷等情況下，對胸腔積液患者的惡性與結(jié)核性的鑒別有一定意義。當細菌、結(jié)核桿菌等侵襲機體引起胸腔積液時，組織細胞中的LDH進入胸腔導(dǎo)致胸腔積液LDH升高[14]。機體胸膜間皮細胞受到刺激時可產(chǎn)生LDH，LDH作為胸膜炎性反應(yīng)嚴重程度的生化指標，其值越高，炎癥也就越嚴重[15]。劉彤媌[16]研究分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者LDH水平均高于正常值，且惡性胸腔積液組的LDH水平高于結(jié)核性胸腔積液組。謝榮章[17]研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液LDH與血清LDH的比值高于結(jié)核性胸腔積液。因此，LDH對結(jié)核性胸膜炎的診斷有一定價值，尤其是在鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液時價值更顯著。

4.3 CRP CRP主要是在肝臟中產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，當機體受到細菌感染、組織細胞損傷、心肌梗死、急性創(chuàng)傷時可急劇快速升高，也因為其可以結(jié)合肺炎球菌細胞壁的多糖蛋白，所以被命名為“C反應(yīng)蛋白”。當機體胸膜受結(jié)核桿菌侵犯時，Th1細胞、單核和巨噬細胞發(fā)生連鎖反應(yīng)，最終分泌白介素-6（IL-6），IL-6刺激肝臟產(chǎn)生大量CRP，也就是在胸膜被侵犯時發(fā)生炎性小瀑布反應(yīng)。Ohgami等[18]及Heilborn等[19]研究顯示，結(jié)核性胸腔積液CRP水平高于惡性胸腔積液，國內(nèi)也有相關(guān)研究結(jié)果與此大致相同。因此，CRP對于鑒別結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液有一定幫助。

4.4 結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT試驗） T-SPOT試驗是γ干擾素釋放試驗（IGRAs）的一種，目前IGRAs在國內(nèi)外廣泛使用的主要有2種，一種是澳大利亞產(chǎn)的QFT-GIT和英國產(chǎn)的T-SPOT試驗，在我國廣泛應(yīng)用的是T-SPOT試驗。其原理是當結(jié)核桿菌侵襲機體時效應(yīng)T淋巴細胞分泌IFN-γ，通過計數(shù)分泌IFN-γ的效應(yīng)T細胞數(shù)來判斷機體是否對結(jié)核桿菌作出免疫應(yīng)答。而IGRAs技術(shù)使用的特異性抗原來自結(jié)核分枝桿菌RD1基因區(qū)域產(chǎn)生的EAST-6和CFP-10，而卡介苗缺失RD1區(qū)域，因此該試驗?zāi)軌蜉^好地區(qū)分卡介苗接種和結(jié)核分枝桿菌感染。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）已經(jīng)將該試驗作為結(jié)核病臨床診斷的方法[20]，國內(nèi)也有很多學(xué)者做了相關(guān)試驗。例如，李紅等[21]研究結(jié)果顯示，肺部非結(jié)核疾病患者T-SPOT試驗的陽性率明顯低于肺結(jié)核及涂陰肺結(jié)核患者；陶學(xué)芳等[22]的T-SPOT方法檢測結(jié)論與本文一致。T-SPOT試驗操作方便、快速對人體損害小，且敏感度及特異度高，因此在臨床中T-SPOT試驗為菌陰肺結(jié)核和結(jié)核性胸腔積液的診斷提供了新的方法。

4.5 內(nèi)科胸腔鏡檢查 內(nèi)科胸腔鏡發(fā)展史并不長，由外科胸腔鏡發(fā)展而來，因其創(chuàng)傷小、簡便、可以直視、不良反應(yīng)少，且與外科胸腔鏡下胸膜病檢差異不大，在臨床上廣泛應(yīng)用。其對胸膜病變的診斷及治療意義非常明顯[23]。對于結(jié)核性胸膜炎患者，尤其是滲出性結(jié)核性胸膜炎，胸腔鏡可以最大限度地抽干胸腔積液，減輕患者氣促癥狀；對于已經(jīng)胸膜粘連的患者可行纖維清除并沖洗纖維蛋白，以防止胸膜粘連所致胸廓畸形，避免畸形所致限制性通氣功能障礙；另外，胸膜有新生物或肉芽腫改變的患者，可行活檢明確診斷。目前很多報道表明，內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥如心律失常等發(fā)生率很低，嚴重并發(fā)癥如大出血、呼吸衰竭、猝死等發(fā)生率更低[24-25]。大量研究證實，內(nèi)科胸腔鏡對于結(jié)核性胸膜炎的診斷及治療作用優(yōu)于其他方法，是診斷疑難胸膜疾病的最佳方法[26-27]。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎確診指標是胸腔積液中找到結(jié)核桿菌或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)符合結(jié)核的病理改變。但胸腔積液中找到結(jié)核桿菌的案例并不多，所以結(jié)核性胸膜炎的診斷需要活檢，但活檢也受到地區(qū)、醫(yī)院、患者情況、醫(yī)生技術(shù)水平等方面的限制，因此臨床上很多情況下需要聯(lián)合患者的一些血液或胸腔積液生化指標等來判斷機體是否為結(jié)核性胸膜炎患者。在情況允許的條件下，考慮為結(jié)核性胸膜炎但臨床癥狀與生化指標不太一致時可行胸腔鏡活檢明確診斷。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.023

A

1009-5519（2015）23-3590-03

2015-09-18）

李志軍（1989-），男，湖南郴州人，碩士研究生，主要從事結(jié)核性胸膜炎方向的研究；E-mail：603881443@qq.com。

譚小武（E-mail：tanxiaowu1970@163.com）。