PBL教學(xué)與師承教學(xué)相結(jié)合的中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)本科實習(xí)教學(xué)模式的構(gòu)建*

譚智敏

山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355

中醫(yī)本科實習(xí)教學(xué)是高等中醫(yī)院校臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是實習(xí)生由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要時期，本科實習(xí)質(zhì)量直接體現(xiàn)高等中醫(yī)教育本科教學(xué)的水平，同時對本科生今后的從醫(yī)生涯都會產(chǎn)生至關(guān)重要的作用［1-2］。中醫(yī)高等院校本科教學(xué)已走過半個世紀(jì)的歷程，相對中醫(yī)幾千年的“師承”教學(xué)模式，是短暫的，高等本科教育還存在許多不足。作為中醫(yī)高等教育工作者，我們需要不斷研究探索新的教學(xué)方法，讓中醫(yī)事業(yè)得到更好的傳承和發(fā)展。

1 本科實習(xí)教學(xué)存在的問題

目前中醫(yī)本科實習(xí)教學(xué)普遍存在的問題主要表現(xiàn)在以下3方面。其一，教師資源嚴(yán)重不足。隨著中醫(yī)本科生、研究生招收規(guī)模的不斷擴(kuò)大，研究生搶占本科生學(xué)習(xí)資源情況比較突出，本科生在

臨床上失掉了很多跟師實踐機(jī)會。教授、副教授都有繁重的研究生教學(xué)任務(wù)，傳統(tǒng)的師承教學(xué)對本科生而言形同虛設(shè)。其二，由于臨床病種的不確定性和醫(yī)生應(yīng)診的被動性及老師知識的局限性，使得學(xué)生臨床技能的學(xué)習(xí)處于相對被動局面，無法針對某一專題進(jìn)行更加深入的研究。其三，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境、矛盾尖銳的醫(yī)患關(guān)系，老師為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，不得不讓學(xué)生成為看客，學(xué)生失去了很多臨床實踐的機(jī)會，紙上談兵終究無法培養(yǎng)好的醫(yī)學(xué)生。因此改進(jìn)并優(yōu)化本科生實習(xí)教學(xué)模式，使學(xué)生能在有限的時間內(nèi)熟悉并適當(dāng)掌握臨床技能，培養(yǎng)學(xué)生辨證分析能力，值得探索并實踐更為合理的中醫(yī)臨床教育模式。

2 創(chuàng)立PBL教學(xué)法與師承教學(xué)相結(jié)合的中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)本科實習(xí)教學(xué)模式的設(shè)想。

中醫(yī)在幾千年的傳承中，一直沿襲著師承的方式，實踐證明，師承教育模式培養(yǎng)了一代又一代名醫(yī)，符合中醫(yī)的學(xué)科特點和思維規(guī)律。師承教學(xué)方式通常情況下先是跟師抄方，在臨證中，耳濡目染，學(xué)習(xí)四診資料的收集，揣摩老師的辨證思維方式，在老師的指導(dǎo)下不斷體驗、記憶，然后邊學(xué)習(xí)經(jīng)典邊從老師處方用藥的過程中不斷總結(jié)和進(jìn)行思維訓(xùn)練，最后在老師的指導(dǎo)下獨立處方用藥，學(xué)生繼承了老師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)術(shù)思想，老師開啟了學(xué)生中醫(yī)辨證思維的模式［3-8］。

在中國文化中，師承在很多領(lǐng)域都發(fā)揮了積極的作用，如戲曲、手藝、繪畫、中醫(yī)等中國文化精粹都是通過師承得以流傳于世幾千年而得以保存。中國有句古話“師徒如父子”，這種無形的道德紐帶賦予了師承更多的責(zé)任與義務(wù)，才有了“名師出高徒”的師承回報。史書記載雷公從師于黃帝，扁鵲從師于長桑君，張仲景從師于張伯祖，李東垣從師于張元素，而羅天益又從師于李東垣等?，F(xiàn)代中醫(yī)師的培養(yǎng)分為大學(xué)課堂授課與臨床實習(xí)兩部分。如何在臨床實踐中更好地體現(xiàn)師承教育的優(yōu)勢是中醫(yī)本科實習(xí)教學(xué)的重要課題。實習(xí)生跟隨老師臨床實踐，老師可以隨時講授書本上無法學(xué)到的知識，并解答學(xué)生的疑問，這種帶徒式的教學(xué)方式猶如沙場練兵，是學(xué)生走上臨床的必經(jīng)之路。

PBL（Problem-Based Learning）是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法［9-12］。PBL教學(xué)法一般以一個小組為單位，圍繞某一具體臨床病例的疾病診治等相關(guān)問題進(jìn)行討論［13-18］。這些臨床問題往往涵蓋了專業(yè)醫(yī)學(xué)知識以及一些相關(guān)的基礎(chǔ)知識，還涉及健康衛(wèi)生知識、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)社關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德等社會和人文科學(xué)方面的知識。由學(xué)生事先進(jìn)行自學(xué)、查閱參考資料，對臨床病例資料所反映的問題進(jìn)行闡述討論，進(jìn)行臨床問題的思考。PBL教學(xué)法注重實用性知識的傳授，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法，有利于學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的整合運用及臨床思維培養(yǎng)，有助于培養(yǎng)一支有豐富經(jīng)驗敬業(yè)的醫(yī)學(xué)教師隊伍，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中顯示了巨大的優(yōu)勢。近年來我國亦有部分中醫(yī)院校在部分課程中進(jìn)行PBL教學(xué)改革的嘗試和探索。

中醫(yī)學(xué)的傳承離不了師承教育，從目前中醫(yī)院校學(xué)生培養(yǎng)方式看，師承好比“小作坊”，院校好比“生產(chǎn)線”，本科學(xué)生經(jīng)過了大規(guī)模的批量生產(chǎn)線后，最終要經(jīng)過師承這一教育的小作坊來精細(xì)加工。傳統(tǒng)的中醫(yī)本科后期實習(xí)教學(xué)無法完全達(dá)到師承的要求。PBL教學(xué)模式雖然在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢，但由于中醫(yī)學(xué)是具有自然科學(xué)與人文科學(xué)雙重屬性經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，PBL教學(xué)模式對中醫(yī)臨床技能的訓(xùn)練，有其優(yōu)勢，對中醫(yī)辨證思維方法的傳授顯然不足。為適應(yīng)中醫(yī)院校培養(yǎng)的現(xiàn)實，取兩種教學(xué)法之優(yōu)勢，探索新的中醫(yī)教學(xué)法。

基于臨床教學(xué)存在的弊端，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科帶教團(tuán)隊初步實施了將PBL教學(xué)法融入師承教學(xué)中，細(xì)化教學(xué)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)管理，形成中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)本科臨床教學(xué)培養(yǎng)模式。新的教學(xué)方法是適合中醫(yī)自身特點的具有中醫(yī)特色教學(xué)方法，對中醫(yī)本科實習(xí)教學(xué)來說具有普遍意義。通過實習(xí)，使學(xué)生逐漸掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，掌握專科檢查技能，認(rèn)識中醫(yī)各科診治特點，值得深入研究和探討。

3 研究的主要內(nèi)容

本研究選擇2007、2008級實習(xí)生作為研究對象。時間以山東中醫(yī)藥大學(xué)本科實習(xí)生耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)時間（一個月）安排為準(zhǔn)。主要改革措施分為4部分內(nèi)容。

3.1 本科實習(xí)生臨床基本檢查技能培訓(xùn)和帶教老師的崗前培訓(xùn)（約2天）

3.1.1 制定本科實習(xí)教學(xué)培養(yǎng)素材 1）采用中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病多發(fā)病的診斷治療規(guī)范手冊——本科生實習(xí)手冊；2）采用衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)基本臨床操作技術(shù)的多媒體課件；3）制定門診試診單及教學(xué)效果反饋表。

3.1.2 教師崗前培訓(xùn) 本科臨床帶教以高年資講師為骨干力量，同時選擇高年資碩士研究生或博士生作為助教。由教學(xué)秘書對高年資研究生助教進(jìn)行教師培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括耳鼻咽喉科基本技能和各種操作，門診試診單書寫與講解，住院病歷書寫與點評。

3.1.3 實習(xí)生臨床基本檢查技能培訓(xùn)階段（時間約2天） 由專人集中進(jìn)行耳鼻咽喉科臨床常用檢查儀器及手段的講解和示教，主要包括額鏡、耳鏡、鼻鏡、間接喉鏡、槍狀鑷、膝狀鑷、卷棉子、耵聹鉤等，使學(xué)生初步了解常見的臨床基本操作。實習(xí)生之間相互進(jìn)行操作練習(xí)。結(jié)合本科課堂教學(xué)內(nèi)容，簡單回顧課堂教授的耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。

3.2 門診實習(xí)設(shè)立試診單制度，以師承教學(xué)為主要手段（時間約2周） 每位學(xué)生要完成30份試診單。通過試診單制度鍛煉本科實習(xí)生收集四診資料的能力。有針對性地訓(xùn)練本科實習(xí)生認(rèn)識并采集耳鼻咽喉科常見癥狀和體征，逐步訓(xùn)練其辨證的思維方式。了解熟悉耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。

3.3 病房實習(xí)以PBL教學(xué)法為主要手段（時間約2周） 每位學(xué)生要完成5份住院病例書寫。病房實習(xí)重點培養(yǎng)學(xué)生對常見耳鼻咽喉病的綜合認(rèn)知分析能力。認(rèn)真執(zhí)行教學(xué)查房制度和業(yè)務(wù)講座制度。教學(xué)查房由副主任、主任醫(yī)師主持,選擇標(biāo)準(zhǔn)病例，教學(xué)查房前向?qū)嵙?xí)生布置討論作業(yè)。在問題教學(xué)法中，PBL教學(xué)法實施過程以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生討論。選擇適合PBL教學(xué)法的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計，從教師課前提出問題——學(xué)生查找資料——小組討論——教師總結(jié)，共分四步進(jìn)行[19]。由于本科實習(xí)生較少，學(xué)生討論時本科室研究生加入討論，發(fā)言以本科生為先。比如在突發(fā)性耳聾的病例討論中，學(xué)生明確了突發(fā)性耳聾的概念，討論與突發(fā)性耳聾發(fā)病相關(guān)的3個假說，涉及突發(fā)性耳聾的診斷與鑒別診斷的相關(guān)問題5個，關(guān)于中醫(yī)病機(jī)7條，辨證治療方案7條，針灸、推拿、理療等相關(guān)治療5種方案，討論體質(zhì)、社會、氣候、情志、飲食與發(fā)病的相關(guān)性。教師就討論提出的問題進(jìn)行綜合分析，引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)中醫(yī)知識，遵循中醫(yī)辨證思維的模式進(jìn)行綜合推理，運用所學(xué)的西醫(yī)知識進(jìn)行歸納還原，培養(yǎng)中西醫(yī)不同的分析問題、解決問題的能力。教學(xué)中發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)可提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，如文獻(xiàn)檢索、綜合理解、歸納總結(jié)、邏輯推理、口頭表達(dá)、與人溝通、發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新、敢于質(zhì)疑、主動學(xué)習(xí)的能力等[20]。

通過教學(xué)查房使學(xué)生理解某種疾病的病因、病理、癥狀及體征的內(nèi)在聯(lián)系，讓學(xué)生運用中醫(yī)和中西醫(yī)基礎(chǔ)知識對典型病例的病史、癥狀、體征等進(jìn)行綜合分析、辨證、處方，再由經(jīng)驗豐富的教師進(jìn)行點評，鍛煉實習(xí)生對耳鼻咽喉病的臨床應(yīng)診能力。通過教學(xué)查房，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，加深對疾病的認(rèn)識和了解。講師以上教師定期舉辦學(xué)術(shù)講座，使實習(xí)生了解耳鼻咽喉科學(xué)的學(xué)科特點、常見病多發(fā)病、危急重癥的診治規(guī)范、國內(nèi)外的新技術(shù)及新動向。

3.4 出科考核 考核是督促學(xué)習(xí)與檢驗教學(xué)效果的主要手段，量化細(xì)化考核指標(biāo),嚴(yán)格把關(guān)實習(xí)質(zhì)量,為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)?？己税ㄖ朴喨粘９ぷ鞫靠己撕鸵?guī)范化出科考核。

日常工作考核：每個學(xué)生必須完成15份門診試診單，病種為耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。試診單要包括老師的修改與點評。5份住院病例書寫，病歷要包括教師修改、點評。

出科考核包括：1）能夠獨立完成2例門診病人的處置，完成門診病歷。獨立完成1位住院病人的處置，完成住院病歷書寫；2）理論考試以筆試試卷形式，臨床技能考核以專科查體為考核內(nèi)容。

4 結(jié)果

由于耳鼻喉科實習(xí)的本科生人數(shù)有限，采用出科考核分析與調(diào)查問卷的方式對本研究進(jìn)行初步評價。通過對20名本科實習(xí)生進(jìn)行出科考核，采用新的教學(xué)方法的學(xué)生能夠獨立完成門診試診單與住院病歷的書寫，收集中醫(yī)四診信息基本完整，初步具備辨證思維能力，處方用藥能夠體現(xiàn)辨證選方與引經(jīng)佐使藥的合理運用，初步了解耳鼻咽喉常見病的中西醫(yī)診斷與基本處理原則。

學(xué)生填寫的《教師實習(xí)教學(xué)質(zhì)量學(xué)生評估結(jié)果表》結(jié)果表明：學(xué)生對耳鼻喉科的實習(xí)教學(xué)給予了高度評價。學(xué)生認(rèn)為教師能運用多種教學(xué)方法，充分調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性；在教學(xué)過程中注重培養(yǎng)了自學(xué)能力。采用新模式學(xué)生不但能夠初步了解耳鼻咽喉病的中醫(yī)臨床辨證與治療，而且能夠了解本學(xué)科的西醫(yī)治療特色，為今后走上臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

5 結(jié)論

5.1 設(shè)立門診試診單是行之有效的門診實習(xí)形式 傳統(tǒng)教學(xué)以書寫門診病例、抄方為主要學(xué)習(xí)方式。剛剛進(jìn)入科室的實習(xí)生，絕大多數(shù)寫不好門診病歷，并且門診病歷只寫問診，其他如檢查、診斷、治療由老師書寫。門診病歷作為病人的就診記錄，具有法律效力，教師無法做修改，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，大多數(shù)帶教老師自己寫病歷。就診完畢病人將病歷帶走，不利于老師教學(xué)以及學(xué)生學(xué)習(xí)。因此，本研究設(shè)立門診試診單，學(xué)生在老師處置之前必須完成完整的門診處置。老師處置結(jié)束后，在助教的指導(dǎo)下自行修改試診單。老師選擇時機(jī)對門診試診單進(jìn)行講解。學(xué)生將老師講解內(nèi)容記錄在試診單上，留作以后學(xué)習(xí)的資料。

從日常考核與出科考核情況看，通過填寫門診試診單使實習(xí)生掌握了規(guī)范的門診病歷書寫。為保留一手門診資料，規(guī)避防范醫(yī)療風(fēng)險、提高實習(xí)生診療水平起到至關(guān)重要的作用。門診試診單增加了學(xué)生獨立接診，獨立處置的機(jī)會，培養(yǎng)實習(xí)生臨床中醫(yī)辨證思維能力，使所學(xué)的理論知識在實踐中得到深層次的理解和應(yīng)用。鍛煉學(xué)生西醫(yī)處置能力，為系統(tǒng)掌握本學(xué)科專業(yè)知識奠定基礎(chǔ)。門診試診單使學(xué)生擺脫眼高手低，紙上談兵的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀，更好地體現(xiàn)了中醫(yī)師承的教學(xué)方式。

5.2 PBL教學(xué)法與師承教學(xué)相結(jié)合的中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)本科實習(xí)教學(xué)模式是有效的中醫(yī)臨床教學(xué)模式 研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法與師承教學(xué)相結(jié)合的模式取得了顯著的教學(xué)效果。培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)知識分析和處理問題的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；設(shè)定專題研討培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和科研能力。在臨床實踐中老師可以隨時講授書本上無法學(xué)到的知識，講解臨證中的經(jīng)驗與獨到思想，而同學(xué)們通過切身經(jīng)歷會對實際問題產(chǎn)生探討的興趣，并與老師互動形成了臨床問題的解答與探討，通過這種直觀的教學(xué)方式，可使學(xué)生較快全面掌握有關(guān)醫(yī)療知識，產(chǎn)生了從事臨床或從事科研的興趣，為進(jìn)一步人才培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。新的教學(xué)方法對中醫(yī)本科實習(xí)教學(xué)來說具有普遍意義，通過實習(xí)，使學(xué)生積極參與臨床診療活動，讓他們逐漸感受到中醫(yī)思想，中醫(yī)辨證論治的魅力。加強(qiáng)了學(xué)生的臨床實踐能力，提高了學(xué)生的從醫(yī)興趣，為進(jìn)一步的新型臨床人才的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。

5.3 課題研究達(dá)到教學(xué)共進(jìn)的目的 在臨床帶教中，通過老師耳濡目染的親身教學(xué)經(jīng)驗，學(xué)生們感受到了臨床過程中獨立診療的樂趣，促進(jìn)了本科實習(xí)生對從事中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的興趣，也有許多同學(xué)將中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)作為研究生課程的目標(biāo)。同時，師生之間的交流討論，促進(jìn)了教師對診療中的許多問題的深入探討，對學(xué)術(shù)問題的研究，促進(jìn)了本科室的診療水平提高，促進(jìn)激發(fā)了許多科研立項的形成，使教學(xué)、臨床與科研在師承模式下有了良性循環(huán)發(fā)展。

5.4 存在的不足與今后的研究方向 由于中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)屬于選修課，許多學(xué)生缺乏基本理論知識，實習(xí)階段非必選科室，實習(xí)生人數(shù)較少，不利于課題的廣泛開展。在今后的研究中可以橫向聯(lián)系中醫(yī)內(nèi)科、外科相關(guān)科室擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)一步優(yōu)化本科實習(xí)模式。

[1]謝麗萍.中醫(yī)本科臨床實習(xí)教學(xué)體會[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,12(3):107-108.

[2]向麗萍.中醫(yī)本科學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)淺見[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,25(4):58-59.

[3]謝偉,楊雨旸，李潔，等.論中醫(yī)師承教育之本科生師徒教育[J].河北中醫(yī),2011,33(9):1437-1438.

[4]宋敏，張曉剛.對中醫(yī)藥師承教育工作的思考[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(1):61-63.

[5]葛健文.中醫(yī)師承教育之我見 [J].西部中醫(yī)藥,2013,26(1):35-36.

[6]張瑞,鄭玉玲,詹向紅，等.張仲景學(xué)術(shù)傳承人才培養(yǎng)模式研究--中醫(yī)師承教育與院校教育相融合的探索與實踐[J].中醫(yī)雜志,2013,54(12):1076-1078.

[7]王鵬,彭代銀,王鍵，等.以傳承創(chuàng)新新安醫(yī)學(xué)為目標(biāo)，構(gòu)建基于自主招生的院校＋師承教育中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)新模式[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(12):1125-1128.

[8]王欣,劉更生,郭棟,等.挖掘中醫(yī)師承精髓 創(chuàng)建多元師承模式.[J]中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9（23）:24-26.

[9]Barrows HS.Ataxono my of problem basedlearning methods［J］.M e dE d u c，1986，20（6）：481-486.

[10]王迎松,魯寧,劉路平，等.PBL教學(xué)模式在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中的探索與應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,(32):110-112.[11]杜喆,陶凱,杜惠蓮.PBL與傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合在中職解剖學(xué)基礎(chǔ)中應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(3):155-157.

[12]段亞平,卓瑪,扎桑，等.PBL教學(xué)模式在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的使用策略[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(21):145-146.

[13]張仕年.PBL教學(xué)法在推拿治療學(xué)教學(xué)中的實踐研究[J].河北中醫(yī),2010,32(2):313-314.

[14]王華楠，毛兵.PBL問題設(shè)計引導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的建立[J].河北中醫(yī),2010,32(11):1752-1754.

[15]劉巖，杜武勛.PBL教學(xué)法及其在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].河北中醫(yī),2012,34(2):315-317.

[16]郭文,吳修建,劉克均，等.PBL教學(xué)法在護(hù)生臨床實習(xí)操作技能中的應(yīng)用研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(23):156-157.

[17]許貴存，王海燕.基于PBL的教學(xué)方法在急診外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(12):153-154.

[18]張敏,王艷玲,金艷芳.針灸治療學(xué)PBL教學(xué)效果觀察和體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(25):152-154.

[19]蘇穎，李霞,岳冬輝，等.PBL教學(xué)法實施過程中的4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11(12)：10-11.

[20]顧耘.中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用PBL初探[J].中醫(yī)教育，2011,30（6）:70-71.