兒童重型再生障礙性貧血異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理期的護(hù)理分析

伍滿群,曾東風(fēng),孫愛華,劉 學(xué),杜 欣

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

·臨床護(hù)理·

兒童重型再生障礙性貧血異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理期的護(hù)理分析

伍滿群,曾東風(fēng),孫愛華△,劉 學(xué),杜 欣

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

近年來由于移植技術(shù)的進(jìn)步，顯著提高了干細(xì)胞移植治療兒童重型再生障礙性貧血的成功率[1]，而造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理階段的目的是盡可能地殺死體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞或異常細(xì)胞，抑制或摧毀患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，為造血干細(xì)胞的植入提供條件，騰空造血細(xì)胞龕，減少排斥反應(yīng)，為干細(xì)胞的植入提供必要的空間[2]，是異基因造血干細(xì)胞移植成功的關(guān)鍵。而預(yù)處理期間的護(hù)理[3]是預(yù)處理順利完成的重要保障。兒童因其具有病情變化快、依從性差、不配合、不能準(zhǔn)確表達(dá)清楚等特點，給異基因造血干細(xì)胞移植帶來極大的困難。因此，采用個體規(guī)范的護(hù)理方法，是取得造血干細(xì)胞移植成功的重要保障?，F(xiàn)將本科2009～2014年11例異基因造血干細(xì)胞移植治療兒童重型再生障礙性貧血應(yīng)用預(yù)處理期的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例，其中男6例，年齡7～12歲，平均年齡8.1歲；女5例，年齡4～13歲，平均年齡8.2歲。所有患兒均為重型再生障礙性貧血，參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 預(yù)處理方案 預(yù)處理方案采用磷酸氟達(dá)濱(Flu)+抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)+環(huán)磷酰胺(CTX),Flu 30 mg/m2,術(shù)前3～6 d，CTX 50 mg/kg,術(shù)前2～3 d，ATG 2.5 mg/kg,術(shù)前1～4 d。

1.3 護(hù)理

1.3.1 移植前狀態(tài)評估及心理護(hù)理 (1)移植前正確評估，因患者年齡偏小，生活不能完全自理，需患者家屬入層流病房陪同照顧。早期需要與患者及家屬溝通交流，了解患者及其家屬的生活習(xí)慣、個性特點、文化背景及對疾病的認(rèn)識程度；(2)評估患者疾病狀態(tài)、有無精神緊張、入睡欠佳或?qū)?yán)密防護(hù)措施的不理解等；(3)無菌層流病房空間有限，與人接觸的時間少，娛樂設(shè)施少，居住時間較長，患者會感覺空虛、憂郁。為了克服患者的各種恐懼心理，要求護(hù)理人員針對性的采取個體護(hù)理，使得患者能正確認(rèn)識疾病并樹立治療的信心。入倉前采用多媒體宣教方法，使患者及患者家屬能更加形象地了解無菌層流病房；經(jīng)常與患者溝通交流，可以針對患者的喜好采取個性化的情感交流，如談?wù)搫赢嬈?、各種玩具、生活等[5]，使患者不良情緒能及時得以發(fā)泄與轉(zhuǎn)移，對于理解力強的患者可介紹成功范例，使之保持積極樂觀的心態(tài)，幫助患者制定長期治療計劃，消除顧慮[6]。因患者需家屬陪同入住無菌層流病房，導(dǎo)致感染機(jī)會增加，需有針對性制訂完善的護(hù)理措施，減少或避免患者來自患者家屬攜帶的病原菌感染。

1.3.2 預(yù)處理化療藥物相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.2.1 Flu的護(hù)理 Flu是細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物單磷酸脫氧腺苷的細(xì)胞毒性類似物，不良反應(yīng)是對神經(jīng)毒性及肝腎功能的影響。神經(jīng)毒性表現(xiàn)為惡心、嘔吐、視力障礙、昏迷甚至死亡。因此，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的體征，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，加強止吐治療。同時，密切監(jiān)測肝、腎功能、電解質(zhì)，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝功能損害，給予補充電解質(zhì)及加強保肝治療。

1.3.2.2 ATG的護(hù)理措施 ATG的輸注注意事項如下。(1)應(yīng)用ATG前，為防止發(fā)生強烈過敏反應(yīng)，輸注前應(yīng)預(yù)防性的給予抗過敏類藥物，如：異丙嗪注射液。(2)輸注ATG的同時，應(yīng)常規(guī)另建通道輸注氫化可的松，劑量按4 mg·kg-1·d-1計算，每天總量溶入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中，滴注速度為20滴/分，連用4 d，與ATG同步輸入。(3)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，密切觀察ATG滴注速度，使用ATG應(yīng)先從小劑量開始，調(diào)節(jié)滴速至10滴/分左右，輸注1 h后，測量生命體征，如均正常，且患者無皮膚瘙癢、胸悶等不良反應(yīng)，再加入余量，并將滴速調(diào)至20滴/分左右，直至滴完。且輸注過程中，需每小時測量生命體征。血清病的觀察及護(hù)理如下?；颊呓邮蹵TG治療后在1～2周內(nèi)會有不同程度的血清病發(fā)生，出現(xiàn)高熱、皮膚奇癢、蕁麻疹、出血性皮疹、全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克而致死亡[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員在治療及護(hù)理過程中，必須認(rèn)真謹(jǐn)慎，嚴(yán)密觀察，做好醫(yī)護(hù)人員和搶救藥品(腎上腺素等)及搶救器械(氣管插管等)的準(zhǔn)備，隨時觀察患者有無發(fā)生不良反應(yīng)。如出現(xiàn)發(fā)熱、瘙癢、肌肉疼痛等不良反應(yīng)，因減慢或停止藥物輸注，給予對癥處理，待癥狀緩解后，再視情況以更慢的速度輸注。

1.3.2.3 CTX的護(hù)理措施 心電監(jiān)測:CTX的心臟毒性大，加上預(yù)處理水化，需輸注大量液體，易誘發(fā)心力衰竭。因此，用藥期間需嚴(yán)密心電監(jiān)測，觀察患者的心率、心律及患者有無出現(xiàn)氣促、胸悶、心慌等。本組2例患者用藥過程中出現(xiàn)胸悶，給予減慢輸液速度、吸氧后癥狀得到控制；1例患者用藥過程中出現(xiàn)心動過速，給予減慢輸液速度后心率恢復(fù)正常；1例患者用藥前心率正常，用藥后出現(xiàn)心動過緩，且出現(xiàn)在夜間熟睡中，患者心率小于40次/分，未給予處理，1 h后心率恢復(fù)正常。因此，夜間要加強巡視、觀察、并及時處理。如患者出現(xiàn)雙唇麻辣、顏面潮紅、全身酸痛時，安慰患者，并告知患者癥狀會自行緩解；如患者酸痛癥狀嚴(yán)重，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止痛處理；本組患者無1例出現(xiàn)酸痛?；颊哂盟幤陂g，每天應(yīng)檢查血常規(guī)、肝功、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)，了解有無肝、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑使用保肝、保腎的藥物，調(diào)整電解質(zhì)。

出血性膀胱炎的護(hù)理： (1)預(yù)處理前1天起為患者大劑量靜脈補液，使用精密調(diào)節(jié)輸液器輸注，保證液體勻速滴入，密切監(jiān)測尿量。為了減少藥物降解產(chǎn)物對腎臟、膀胱的損害，使用環(huán)磷酰胺前靜脈輸注碳酸氫鈉，80～100 mL，1/12 h，以堿化尿液，使尿液pH值保持在7～8。(2)鼓勵患者多飲水勤排尿，向患者講解大量飲水、多排尿、夜間及時排尿的重要性，避免藥物在膀胱內(nèi)停留過久，指導(dǎo)并協(xié)助患者保持尿道口及會陰部的干燥清潔。給藥后24 h尿量應(yīng)維持在2 500 mL/m2，每天定時給予靜脈注射呋塞米0.5 mg/kg，同時按CTX劑量的80%給予尿路保護(hù)劑美司鈉靜脈輸注，分別在環(huán)磷酰胺給藥后0、4、8、14 h給予。每天觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)及量，在患者用藥期間每天用試紙檢測尿液pH值，定期監(jiān)測尿常規(guī)，注意觀察有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。

1.3.2.4 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 造血干細(xì)胞移植預(yù)處理期間，藥物的聯(lián)合應(yīng)用，使得胃腸道反應(yīng)較重，而CTX、抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白屬高致吐性藥物，嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%[8]。如患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑患兒深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，如看動畫片、講故事、聽音樂等，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止吐藥物。患兒嘔吐后應(yīng)及時清理嘔吐物，詳細(xì)記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，并告知患兒及家屬每次嘔吐后應(yīng)及時清潔口腔、勤漱口，預(yù)防口腔黏膜的感染。對拒食的患兒講解攝取足夠營養(yǎng)的重要性，鼓勵患兒進(jìn)食。同時指導(dǎo)患兒家屬為患兒準(zhǔn)備富含營養(yǎng)、色澤好、清淡、易消化的軟食。必要時遵醫(yī)囑行腸外營養(yǎng)支持治療。

1.3.3 外周血干細(xì)胞輸注的護(hù)理 向患兒及家屬介紹干細(xì)胞輸注過程、注意事項，使其主動配合治療。按全血輸注法輸注，輸注前予以地塞米松注射液3 mg靜脈推注，并在輸血前后予生理鹽水沖洗輸血管道，在輸注外周血干細(xì)胞時，應(yīng)先以20滴/分輸注，觀察15 min，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并持續(xù)觀察受者情況。如出現(xiàn)異常應(yīng)立即減慢輸注或停止輸注，并協(xié)助醫(yī)生對癥處理或搶救。外周血輸注后，注意觀察患兒的神志、面色、尿液顏色、尿PH、尿量等變化，以及有無胃腸道反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的變化。輸注完畢后，留下剩余的干細(xì)胞做細(xì)菌培養(yǎng)及相關(guān)的化驗檢查并在4 ℃冰箱保留空袋24 h[9]。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)處理期間并發(fā)癥 11例患兒在預(yù)處理期間出現(xiàn)以下情況。(1)3例出現(xiàn)高熱，體溫波動在39～40 ℃，1例患兒出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛，考慮為ATG藥物的不良反應(yīng)，給予減慢輸液速度、退熱、激素等對癥處理后，體溫恢復(fù)正常，藥物止痛后癥狀緩解。(2)根據(jù)出血性膀胱炎的臨床分級：1級為鏡下血尿；2級為肉眼血尿；3級為肉眼血尿伴血塊；4級為肉眼血尿伴泌尿系梗阻[10]。本組3例患兒出現(xiàn)1級出血性膀胱炎，1例患兒出現(xiàn)2級出血性膀胱炎，給予堿化尿液、止血、抗病毒等治療后患兒均治愈。所有患兒均順利完成預(yù)處理。

2.2 臨床療效 11例患兒經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，臨床效果滿意，所有患兒均順利完成預(yù)處理，除1例患兒外其余患兒均造血重建成功。

2.3 心理護(hù)理效果 通過移植前的評估，11例患兒均有不同程度的焦慮、恐懼，而在預(yù)處理期間因長時間的治療、輸液，狹窄密閉的空間患兒均出現(xiàn)煩躁不安、抑郁等不良情緒，經(jīng)過護(hù)理人員細(xì)心觀察采取針對性的個性護(hù)理及情感交流，11例患兒在預(yù)處理期間均消除焦躁不安、恐懼等不良情緒，均能積極配合治療，順利完成預(yù)處理。

3 討 論

異基因造血干細(xì)胞移植是目前治療兒童重型再生障礙性貧血最有效的方法[11]，預(yù)處理是其重要環(huán)節(jié)之一，而在預(yù)處理期間采取積極有效的護(hù)理措施，可減少患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)、緩解焦慮情緒，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，第一時間給予處理，從而減輕預(yù)處理期間的并發(fā)癥對患者造成的影響，保障預(yù)處理的順利進(jìn)行[12]。

重型再生障礙性貧血患兒易出現(xiàn)感染，反復(fù)出現(xiàn)高熱，乏力、心悸、食欲差等貧血癥狀，皮膚黏膜、鼻腔、牙齦出血等臨床癥狀，導(dǎo)致患兒及家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮緊張，對治療失去信心，依從性差甚至拒絕治療。護(hù)理人員通過對患兒心理、病理特點充分了解，以及針對患者及家屬對疾病及其并發(fā)癥的不了解、治療帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點，有針對性地對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得患兒及家屬的信任，使患兒及家屬能基本了解疾病及并發(fā)癥，以及診治過程，從而選擇異基因造血干細(xì)胞移植，并積極配合治療。造血干細(xì)胞移植治療需入住無菌層流病房，患兒因年齡小自理能力差，漫長的治療時間及局限的空間會使患兒產(chǎn)生孤獨感及心理負(fù)擔(dān)，甚至煩躁、易怒的情緒[13]，同時患兒家屬在診治過程中同樣易出現(xiàn)過分緊張焦慮及不合理的護(hù)理行為，導(dǎo)致治療和護(hù)理難度增加。因此，需要護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)患兒及家屬的不良心理行為，采取積極有效的措施幫助患兒及家屬度過心理抑郁期。

預(yù)處理期間各種大劑量化療藥物的不良反應(yīng)是一個制約預(yù)處理順利完成的一個重要因素?？谷诵叵偌?xì)胞免疫球蛋白、Flu與CTX聯(lián)用是經(jīng)典的非全身照射預(yù)處理方案，療效肯定。但磷酸氟達(dá)拉濱、CTX為細(xì)胞毒類藥物，ATG為免疫抑制劑，均易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。本組部分患兒在預(yù)處理期間出現(xiàn)高熱、全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，均在癥狀出現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，給予積極處理，并對患兒及家屬進(jìn)行心理安撫，及時消除焦慮緊張情緒，使患兒積極配合治療，癥狀控制好轉(zhuǎn)，所有患兒均順利完成預(yù)處理。因此，在造血干細(xì)胞移植預(yù)處理時，要求護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、仔細(xì)觀察分析，及時發(fā)現(xiàn)患者不適及副作用的先兆，采取積極有效的心理干預(yù)以減少患者的各種不良反應(yīng)帶來的心理負(fù)擔(dān)，從而保證造血干細(xì)胞移植的順利進(jìn)行。兒童造血干細(xì)胞移植中的心理護(hù)理，存在年齡跨度大、差異大等問題，因此有的放矢的采取針對性的護(hù)理措施，了解習(xí)慣，解釋誘導(dǎo)，心理交流，疏通情感，及時幫助患兒釋放不良心理情緒，使其保持良好的心理狀態(tài)來渡過這一特殊、困難的治療階段，為患兒的早日康復(fù)提供有力的保障。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.010

伍滿群(1987-)，本科，護(hù)師，主要從事兒童造血干細(xì)胞移植護(hù)理的研究?！?/p>

，Tel:13228685318；E-mail:sunaih@tom.com。

R725.5

C

1671-8348(2015)29-4059-02

2015-04-10

2015-06-03)