急性胰腺炎的診療進展

周 波，戴飛躍，翁國虎

(1. 湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2. 海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570000)

急性胰腺炎的診療進展

周 波1，戴飛躍1，翁國虎2

(1. 湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2. 海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570000)

急性胰腺炎；膽總管結石；炎性遞質；內鏡逆行胰膽管造影

急性胰腺炎(SAP)是一種潛在的致死性疾病，盡管大多數的患者會很好的康復，而不遺留嚴重后遺癥，但是仍然有15%～30%的患者病情嚴重時需要多學科聯合治療[1]，積極干預病死率為2%～7%[2]。膽結石是胰腺炎的主要原因，急性膽源性胰腺炎常合并嚴重的并發(fā)癥，包括局灶性并發(fā)癥(壞死、假囊腫形成、膿腫、出血)和系統(tǒng)性并發(fā)癥[胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎功能不全、多臟器功能衰竭][1-3]。SAP的預后取決于2個因素：臟器衰竭和胰腺壞死。大約一半的死亡患者出現在起病的第1/2周內，主要的死因是多器官功能不全。如果不經過治療，膽源性胰腺炎的復發(fā)風險為32%～61%[4]。

1 病因和發(fā)病機制

膽結石是胰腺炎的主要原因，在西方國家，約一半的胰腺炎患者是由膽結石引起[5]。急性胰腺炎的發(fā)病機理尚未完全探明，膽結石誘發(fā)胰腺炎的機制不清。目前證實無菌的膽汁不會導致胰腺炎，感染的膽汁能夠活化胰酶，導致腺體的自我消化[6]。胰腺炎的發(fā)生可能涉及2個環(huán)節(jié)：①感染的膽汁反流到胰腺，活化大量的蛋白水解酶；②胰管的梗阻引起胰管內壓力升高，導致腺泡的破裂。以上觀點為目前大家所接受的膽源性胰腺炎發(fā)生機制。事實上，實驗室模型顯示酶原顆粒聯合溶酶體液泡導致胰腺內蛋白水解酶活化。小量的胰蛋白酶能夠被胰腺所分泌的蛋白酶抑制因子所中和，但是大量的胰蛋白酶釋放則壓倒性的超過血清防御機制(α1-抗胰蛋白酶和α2-巨球蛋白)的代償范圍，活化了其他酶原導致了常見的局灶性和全身性并發(fā)癥。磷脂酶A2的活化破壞了肺泡表面活化劑，導致ARDS發(fā)生和前列腺素和白三烯的釋放，后兩者可能在全身炎癥反應所介導的多器官功能衰竭中產生重要作用。胰蛋白酶激活激肽、激肽釋放酶，可能對彌散性血管內凝血(DIC)、休克、腎衰竭等的發(fā)生起到一定的作用[7]。因此，炎性遞質可能是疾病嚴重性的預測因子。

2 實驗室診斷

詳盡的病史詢問和細致的體格檢查是診斷SAP的第一步，實驗室和影像學檢查對診斷非常關鍵，同時對疾病預后判斷非常重要。血清淀粉酶和/或脂肪酶的升高對診斷胰腺炎很有提示意義。至少75%的SAP患者血清淀粉酶升高，升高通常持續(xù)5～10 d。但是，淀粉酶缺乏特異性，其他疾病也會出現淀粉酶升高的情況。脂肪酶特異性更高，半衰期較淀粉酶更長，因此升高的持續(xù)時間長于血清淀粉酶，以高于正常高限的3倍作為基線，血清脂肪酶升高對診斷SAP的敏感性高達90%[8]。尿液試紙法測定尿胰蛋白酶原-2對診斷SAP的敏感性和特異性高達90%以上[9-10]。研究提示，血清谷丙轉氨酶(ALT)高于150 IU/L對診斷膽源性胰腺炎的特異性達96%，可敏感性只有48%[10]。這意味著疑診為膽源性胰腺炎的患者，如果血清ALT高達150 IU/L，這個患者診斷膽源性胰腺炎可能性非常大，但如果患者血清ALT正常，這并不能除外膽源性胰腺炎的可能。

3 影像學診斷

螺旋CT對膽總管(CBD)結石敏感性高達80%[11]，因此螺旋CT能夠為診斷膽源性胰腺炎提供影像學依據。但是很多腸胃外科醫(yī)師認為，與經腹超聲相比，CT對CBD結石敏感性低。15%～20%輕度胰腺炎的患者CT掃描未見異常[12]。胰腺壞死在急性胰腺炎發(fā)病后48～72 h在CT掃描上能夠表現出來，24 h內CT掃描可出現假陰性結果，增強CT上沒有腺體增強的區(qū)域就是壞死的部位。與CT平掃相比，CT增強掃描對評估急性胰腺炎的嚴重性更具有價值。磁共振胰膽管造影(MRCP)是一種非侵入性檢查手段，當患者不能行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或ERCP失敗時，MRCP可作為替代的檢查手段用于膽結石的診斷。MRCP對發(fā)現小結石(直徑<4 mm)、小壺腹部病灶和膽管狹窄不敏感[13]。超聲內鏡檢查適用于肥胖及腸梗阻的患者，能夠協助確定哪些SAP患者適合進行治療性ERCP[14]。

4 預測CBD結石的評分系統(tǒng)

預測CBD結石的評分系統(tǒng)包含以下4個要素：膽紅素<40 μmoI/L,γ谷氨酰轉肽酶(γ-GT)<250 IU/L，堿性磷酸酶<225 IU/L和年齡<70歲。胰腺炎患者同時具備4個要素，CBD結石陽性率達93%；重癥胰腺炎患者膽紅素<40 μmol/L ，膽總管結石陽性率達85%[15]。

5 預測病情嚴重程度的方法

許多評分系統(tǒng)可以預測胰腺炎的嚴重程度，Ranson評分系統(tǒng)是臨床上最常用的評分系統(tǒng)之一。Ranson標準分值越大，病死率就越高[16]。Glasgow評分系統(tǒng)對具體的膽源性胰腺炎患者病情預測更加精確[17]。急性生理慢性健康評分(APACHE)系統(tǒng)與Ranson和Glasgow評分系統(tǒng)相比，操作起來比較麻煩，但也能夠迅速判斷病情的嚴重程度[18]。目前已經在CT上將胰腺炎病變嚴重程度進行數字化分級，計0～10分，分數越高病死率就越高。CT嚴重指數5分或5分以上比5分以下的病死率高15倍，5分或以上往往提示更長的住院時間、更高的病死率[19]。與CT增強掃描相比，MRCP在預測胰腺炎的嚴重性和確定胰腺壞死方面精確性一致[20]。當前認為炎癥反應和氧化應激參與了急性胰腺炎的發(fā)病，炎性標志物已經成為疾病嚴重性很好的預測因子。評估病情嚴重程度的生化指標包括胰蛋白酶原激活肽、C反應蛋白、白介素-6、白介素-10、降鈣素原、磷脂酶A2[21]。多形核白細胞彈性蛋白酶水平在重癥胰腺炎中顯著升高，但這個指標臨床實用價值不高{22]。C反應蛋白對壞死性病灶的反應能力差，而白介素-6是發(fā)病48 h內的急性膽源性胰腺炎出現壞死后很可靠的檢測指標[23]。

6 治 療

膽源性胰腺炎的治療包括內科治療和外科干預，內科治療含有腸胃休息和靜脈輸液。靜脈輸液非常關鍵，但通常不足或容易疏漏[24]。研究認為急性膽源性胰腺炎患者中的重癥SAP患者需要進行早期ERCP和括約肌切開術干預[25]。也有研究認為SAP患者應該急診ERCP并內鏡下括約肌切開術或內鏡下支架(ES)置入，因為早期ERCP組膽管炎的發(fā)生率明顯低于保守治療組，但該研究不能說明早期ERCP組的存活率和并發(fā)癥的發(fā)生率低于保守治療組[26]。還有研究認為所有膽源性胰腺炎患者(不管病情輕重)都應該行急診ERCP并ES置入，因為它能降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。這個研究存在的問題是研究結果沒有經過同行評審、研究設計缺乏真正的隨機化、納入標準不規(guī)范等。3個研究的共同點是研究的結果都認為早期ERCP對膽源性胰腺炎有益，不同點是第三個研究認為所有患者都受益，而前兩個研究認為部分患者獲益(例如SAP患者或膽源性膿毒血癥的患者)。德國的多中心研究認為早期ERCP并括約肌切開術不適用于沒有膽管梗阻的膽源性胰腺炎患者[28]。對非膽管結石所引起胰腺炎，例如奧狄括約肌功能紊亂就能引起胰腺炎，對這些患者進行診斷性或治療性ERCP操作存在著高風險，置入胰腺支架適用于這類患者[29]。英格蘭指南建議膽源性胰腺炎患者可在住院期間或出院后2周內行腔鏡下膽囊切除術[30]。膽源性胰腺炎患者ERCP后膽囊切除術的時機根據病情的嚴重程度和患者的整體健康情況而改變。有研究認為，輕度膽源性胰腺炎患者7天內行該術是安全的；在重癥患者中，尤其是廣泛胰腺壞死的患者，至少需要3周后方能考慮該手術，因為3周內手術會增加感染的機會[31]。有人進一步指出ES置入和擇期膽囊切除術可以考慮作為中重癥胰腺炎患者住院期間膽囊切除術的替代治療手段[32]。ERCP并ES置入明顯降低重癥膽源性胰腺炎復發(fā)率[33]。張應宏等[34]分析持續(xù)腎替代治療(CRRT)對重癥SAP的療效，認為CRRT對SAP有明顯療效。目前報道CRRT在SAP治療地位的國外文獻極少。

7 結 論

炎性遞質，例如胰蛋白酶原激活肽、C反應蛋白、白介素-6等在胰腺炎的發(fā)展中起了關鍵作用。血清白介素-6是急性膽源性胰腺炎起病后48 h發(fā)生胰腺壞死時非?？煽康挠^察指標。MRCP在預判胰腺炎的嚴重性和確認胰腺壞死方面和增強CT一樣具有相同的精確性，但是在發(fā)現小結石方面敏感性差。內鏡超聲檢查適用于肥胖和腸梗阻患者，能夠協助確定哪些SAP患者可能從治療性ERCP中獲取最大效益。輕度胰腺炎保守治療通常能夠控制，對重癥膽源性胰腺炎患者可緊急ERCP并乳頭括約肌切開或ES置入干預。膽源性胰腺炎患者可在住院期間或出院后2周內行腔鏡下膽囊切除術。中重度膽源性胰腺炎患者ERCP和ES置入后胰腺炎復發(fā)率很低，這類患者可以行擇期腹腔鏡下膽囊切除術。CRRT對SAP可能有療效。

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戴飛躍，E-mail:510322904@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.045

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A

1008-8849(2015)05-0565-03

2014-06-15