尺骨撞擊綜合征中西醫(yī)診療現(xiàn)狀

徐玉德，謝興文，董 林，徐世紅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

尺骨撞擊綜合征中西醫(yī)診療現(xiàn)狀

徐玉德，謝興文，董 林，徐世紅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

通過分析、概括近年來相關文獻，從病因、診斷、治療等方面就尺骨撞擊綜合征的診療現(xiàn)狀進行闡述，旨在為臨床診療及研究提供參考。

尺骨撞擊綜合征；腕關節(jié)；病因；診斷；治療

尺骨撞擊綜合征是由于退行性改變導致的腕關節(jié)尺側過度負重，從而出現(xiàn)以腕關節(jié)疼痛、腫脹和活動受限為臨床表現(xiàn)的一類疾病,屬中醫(yī)骨傷腕部“傷筋”范疇，早期辨證多為氣滯血瘀，后期則多為肝腎虧虛。其發(fā)病解剖原理主要是尺骨頭慢性撞擊三角纖維軟骨復合體和尺側腕骨引起三角纖維軟骨復合體變性，月骨和尺骨頭軟骨軟化及月、三角韌帶摩擦性損傷。該病的早期治療包括盡量減少腕關節(jié)活動，夾板固定和使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥等。對于尺骨遠端不生長和無解剖異常者大多可緩解癥狀，而對于有明顯解剖異常和應用保守治療不能緩解癥狀者需手術治療。

1 病因

1.1 誘發(fā)因素 林金香等［1］診治1例長期從事木匠工作患者，該患者以尺側掌部小魚際處疼痛就診，左腕關節(jié)M R I示左側月骨見一囊性變，呈T l W1低信號、T2W l高值號，左尺橈骨遠端關節(jié)面骨質出現(xiàn)長T1W1、短T2W1異常信號。宋海濤［2］等收集102例尺側腕骨疼痛患者，通過尺側壓力試驗、旋轉擠壓握力試驗及U I S診斷標準，發(fā)現(xiàn)其中有33例符合尺骨撞擊綜合征表現(xiàn)，其中13例出現(xiàn)腕骨信號改變，腕骨信號改變均位于月骨尺側部分的近端、三角骨腰部和底部，以及尺骨頭橈側近端；13例出現(xiàn)T F C損傷、高度降低，其損傷位置大部分在尺側及中央部(76.9%)，分析其誘發(fā)原因，主要為長期且重復敲擊鍵盤，腕部處于尺側偏斜、旋前強迫姿態(tài)，使尺骨高頻率發(fā)生動態(tài)陽性變異，尺骨頭撞擊T F C及月骨和三角骨，造成T F C及腕骨退變、月三角韌帶變薄或撕裂，引起患者以腕尺側疼痛為主的臨床癥狀［3］。軍事訓練中，腕部頻繁進行含有尺偏、旋前和用力抓握等動作的訓練，如跳馬、俯臥撐等，導致重復性、動力性尺骨陽性變異，造成尺骨頭、尺骨莖突與腕三角纖維軟骨復合體發(fā)生撞擊，并最終導致月骨、三角骨壞死，誘發(fā)該癥的發(fā)生。這就提示，從事可能引性慢性受損的職業(yè)極有可能引發(fā)尺骨撞擊綜合征。

1.2 生物力學改變 有相關尸體研究顯示當腕關節(jié)處于關節(jié)中立位時，82%左右的壓力通過橈腕關節(jié)，僅18%左右的壓力是通過尺腕關節(jié)。當尺骨遠端伸長2.5mm時，尺側承載增加42%，當尺骨遠端縮短2.5mm時，尺側承載減至4.3%；當橈骨遠端關節(jié)面從掌傾l1度改變到背傾40度時,尺側負重從21%增加到65%，隨著橈骨遠端關節(jié)面背傾程度的增加，尺側壓力也隨之增加。此外，橈骨遠端背傾程度直接與尺側負重有關。解剖學顯示，當前臂處于最大旋前位時，尺骨遠端相對伸長；最大旋后位時尺骨遠端相對縮短。前臂旋轉活動和增加握力尺骨遠端變化范圍為l～2mm。生物力學研究顯示，長期、反復前臂旋轉方向和握力的作用可導致尺腕關節(jié)退變，先天性畸形或創(chuàng)傷可加速或加重這種退變［4-5］。

1.3 病理改變 影像學顯示，尺骨撞擊綜合征腕骨均有不同程度的退行性變。最常見的病變包括月骨、三角纖維軟骨復合體(T F CC)變性、水腫、壞死或T F CC穿孔，月骨、尺骨頭軟骨軟化，但上述表現(xiàn)比較局限，且與創(chuàng)傷無關。當尺骨陽性變異較大時(＞2mm)，尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死［6］。因為尺骨頭與月骨解剖位置靠近，很容易發(fā)生撞擊且形成橋連狀態(tài)(尺骨頭與月骨連接)而產生持續(xù)性壓迫，因此在尺骨陽性變異的患者中月骨發(fā)病率明顯大于三角骨［7］。

1.4 中醫(yī)病因病機 外傷后氣血受損，氣不攝血，血離經脈，氣滯血瘀，不通則痛，引發(fā)關節(jié)疼痛，再則氣血瘀滯，久而成痹，至關機屈伸不利，所以外傷是本病常見的發(fā)病因素，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃……衛(wèi)在脈外，營周不休……故氣至陽而起，至陰而止”。營衛(wèi)之氣具有濡養(yǎng)四肢百骸、經絡關節(jié)，衛(wèi)外固表的功能。營衛(wèi)失調，外邪侵襲，流注關節(jié)，瘀阻脈絡而發(fā)為本病。《素問·宣明五氣篇》曰：“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，說明慢性勞損是本病發(fā)病的因素之一。肝主筋、腎主骨，腎虛肝亦虛，肝腎虧虛則筋骨無以濡養(yǎng)，關節(jié)無以滑利，引發(fā)關節(jié)疼痛、腫脹、功能受限。

2 診療

2.1 診斷 尺骨撞擊綜合征是20世紀80年代以后才被廣泛注意的腕部病變。由于對該病認識不足，致使部分患者延誤了診治。同時由于該病早期在X線片和C T無明顯的異常，該病常被診斷為“腕關節(jié)炎”，而這樣的診斷對患者來說沒有任何意義，也就導致患者難以得到有效治療。因此該病的早期診斷就顯得尤為重要。該病除了早期的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腕關節(jié)疼痛、腫脹及關節(jié)功能受限；常規(guī)正側位X線片上采用平行線［8］法測量尺骨變異，對癥狀較重、常規(guī)后前位X線片顯示尺骨變異呈中性或陰性患者,采用握拳、腕旋前位攝X線片。M R I檢查主要包括：1)月骨、三角骨有無骨損傷信號變化，可見月骨關節(jié)面、尺骨關節(jié)軟骨不同程度損傷、退變,關節(jié)軟骨形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則,軟骨內可出現(xiàn)小囊性改變，有時可見纖維化［9］。2)骨損傷位置、形態(tài)和信號特征，M R I對軟組織及病變骨髓變化敏感，骨髓水腫性改變、出血、細小的囊性壞死灶可以在骨損傷早期就能得到反映。因此M R I可較好的顯示尺骨撞擊綜合征所致的月骨尺側面、三角骨橈側面及尺骨關節(jié)軟骨、軟骨下骨及三角纖維軟骨盤不同程度損傷、退變［10］。

2.2 鑒別診斷 尺骨撞擊綜合征應與尺骨莖突撞擊綜合征、尺骨沖擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、月骨缺血性壞死等進行鑒別。尺骨莖突撞擊綜合征多表現(xiàn)為尺骨莖突尖部的局限性疼痛，于腕尺偏、旋后、背伸時加重、多由尺骨莖突或游離的尺骨莖突碎片撞擊三角纖維軟骨復合體而致的腕部尺側疼痛，常見于尺骨莖突指數大于0.12或尺骨莖突長于6mm患者，該病于X線片上可表現(xiàn)為患側尺骨莖突與三角骨距離較健側變窄，尺骨莖突增生、硬化、尺骨莖突及三角骨“對吻”囊性變以及尺骨莖突游離體形成等。尺骨沖擊綜合征是由尺骨短縮所致，短縮的尺骨活動中撞擊橈骨乙狀切跡近端而致下尺橈形成假關節(jié)進而造成的腕部尺側疼痛，尤其在腕部做旋前、旋后運動時加重。腕鉤月撞擊綜合征見于具有2型月骨的患者，當月骨和鉤骨長期不斷摩擦和撞擊后可發(fā)生近極軟骨軟化改變，表現(xiàn)為腕部疼痛等臨床表現(xiàn)。月骨缺血壞死是由于月骨骨折或各種慢性損傷導致月骨滋養(yǎng)動脈損傷、閉鎖，發(fā)生月骨缺血改變，進而發(fā)展出現(xiàn)月骨缺血壞死，影像學表現(xiàn)為全月骨的塌陷、硬化及碎裂。

2.3 治療 尺骨撞擊綜合征的治療包括保守治療和手術治療。保守治療主要為患側腕部休息、保護、制動，改變腕部活動習慣，應用非甾體抗炎藥物，以及中醫(yī)藥治療等。手術治療常用方法為尺骨短縮截骨術及尺骨遠端晶片切除術等［11-12］。通過該術式治療尺骨撞擊綜合征優(yōu)良率可達92.6%。金崢［13］采單側超關節(jié)多維外固定支架固定術治療尺骨撞擊綜合征，臨床優(yōu)良率達90%。于光輝等［14］采用S au v e-Kapa n d j i手術的改進術式治療尺骨撞擊綜合征，術后無需石膏固定，早期可行掌指關節(jié)的功能鍛煉及適當的腕關節(jié)屈伸及尺橈偏鍛煉，6周后可行前臂旋轉功能鍛煉，促進關節(jié)功能恢復。米琨等［15］應用腕關節(jié)鏡治療三角纖維軟骨復合體損傷，獲得滿意療效。Kim Byu n g S u n g等［16-18］比較了單獨行尺骨短縮截骨術與行尺骨短縮術聯(lián)合關節(jié)鏡清理術治療尺骨撞擊綜合征的臨床療效，結果表明二者無明顯差異。

中醫(yī)以活血化瘀，調和營衛(wèi)，補益肝腎為主治療本病，分為外治法和內治法，外治多用洗劑、膏藥貼劑、巴布劑，配合理療、手法推拿按摩理筋等，臨床報道有不錯的療效。劉海霞等［19］應用自擬萆薢松解糊治療下尺橈關節(jié)損傷后，總有效率達98.75%。翟獻斌等［20］研究表明，泰山散瘀膏有擴張毛細血管，促進損傷部位肥大細胞集中，對損傷局部炎癥反應具有抑制作用，能有效促進損傷軟

CurrentState of the D iagnosisand T reatm ent for U lnar Im pingem entSyndrom eby Integrated TraditionalChineseand W estern Medicine

XU Yude,XIE Xingwen,DONG Lin,XU Shihong
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

The paper is discussing current state of the diagnosis and the treatment for ulnar impingement syndrome(UIS)from the cause,the diagnosis,the treatment and others by analyzing and review ing the related literature in recentyears,in order to provide the reference for the study,clinicaldiagnosisand treatment.

ulnar impingementsyndrome;w rist joint;the cause;diagnosis;treatment

R683.41

A

1004-6852(2015)06-0159-03