產(chǎn)后出血防治的臨床研究進(jìn)展

鄧君夢綜述，孫江川，常淑芳審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

產(chǎn)后出血防治的臨床研究進(jìn)展

鄧君夢綜述，孫江川，常淑芳審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

產(chǎn)后出血； 子宮收縮； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 藥物防治； 綜述

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，PPH在世界范圍內(nèi)依然是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。在我國，無論城市或農(nóng)村，PPH均為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。據(jù)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測，2013年，孕產(chǎn)婦死亡率為23.2/10萬，城市孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成：PPH占25.0%、羊水栓塞占11.8%、妊娠期高血壓占9.2%、合并心臟病占9.2%；農(nóng)村孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成：PPH占29.3%、羊水栓塞占13.8%、妊娠期高血壓占12.1%、合并心臟病占7.3%[1]。調(diào)查研究同時表明，在我國，PPH的發(fā)生率及PPH所致孕產(chǎn)婦死亡率更是遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[2-4]。因此，一直以來，研究者始終致力于研究PPH的預(yù)防及治療方法，近年來尤其著力于PPH的預(yù)防及如何在PPH發(fā)生后挽救產(chǎn)婦生存率的同時改善預(yù)后。在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，如多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、新藥物替代、藥物和非藥物聯(lián)合應(yīng)用等。本文旨在對近年來PPH防治的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 PPH的基本概念

PPH的定義：經(jīng)陰道分娩后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)后失血量大于1 000 mL。由于測量和收集血量的主觀因素較大，通常估計(jì)失血量小于實(shí)際失血量，PPH的實(shí)際發(fā)生率往往大于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率[5]。

2 PPH的預(yù)防

造成PPH的原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，因此，預(yù)防PPH的主要方式為藥物促進(jìn)子宮收縮。其他還包括一系列非藥物治療。

2.1 藥物預(yù)防PPH

2.1.1 縮宮素和卡貝縮宮素 縮宮素為現(xiàn)今應(yīng)用最廣泛的預(yù)防PPH的藥物，普遍的用法為胎兒娩出后、胎盤娩出前或胎盤娩出后予以縮宮素10 U。但是近期有報(bào)道指出，小劑量靜脈滴注縮宮素（10 U，1～2 h）較一次性肌內(nèi)注射10 U縮宮素效果更加顯著[6]。縮宮素能夠迅速作用于子宮促進(jìn)其收縮，但同時縮宮素的半衰期僅為10 min左右，所以縮宮素作用的時間較短，因而出現(xiàn)了大量關(guān)于延長縮宮素作用時間的研究，其中就包括卡貝縮宮素的應(yīng)用。

卡貝縮宮素為縮宮素的類似物，但作用時間較縮宮素長。通常的用法為100 μg靜脈滴注。仇億等[7]對200例具有高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行臨床試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，卡貝縮宮素較縮宮素在陰道分娩中有更好的預(yù)防PPH效果，而且需要的額外干預(yù)較少。Samimi等[8]的研究也指出，卡貝縮宮素較麥角新堿有更好的預(yù)防PPH效果。但也有部分研究表明，卡貝縮宮素與縮宮素在剖宮產(chǎn)中所起的預(yù)防PPH效果比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，卡貝縮宮素在預(yù)防PPH方面的效用需要更多的研究來進(jìn)一步分析說明。

2.1.2 麥角新堿 麥角新堿為迄今為止應(yīng)用較早的藥物，主要作用在子宮平滑肌，引起子宮強(qiáng)制性收縮。但麥角新堿有較明顯的不良反應(yīng)，如引起高血壓、嘔吐、疼痛等。且有研究指出，在預(yù)防產(chǎn)后出血的效果上，麥角新堿并無特殊優(yōu)于縮宮素或前列腺素類藥物之處，所以目前麥角新堿已不再作為預(yù)防PPH的常用藥物。但麥角新堿可聯(lián)合縮宮素應(yīng)用以延長縮宮素作用時間。近期有報(bào)道指出，麥角新堿聯(lián)合縮宮素較單純使用縮宮素有更好的預(yù)防PPH的效果，且聯(lián)合使用麥角新堿及單純使用縮宮素在不良反應(yīng)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[9]?；蛟S麥角新堿可以作為其他藥物的輔助藥物重新回到人們的視野之中。

2.1.3 米索前列醇 米索前列醇為前列腺素E1（PGE1）的衍生物，可預(yù)防子宮收縮乏力，從而預(yù)防PPH。但米索前列醇的使用并不如縮宮素廣泛，有針對37個國家和地區(qū)的研究表明，80%以上的地區(qū)常規(guī)選擇縮宮素作為預(yù)防PPH的藥物，而僅有20%左右的地區(qū)選擇米索前列醇[10]。同時，Tewatia等[11]的研究表明，靜脈注射縮宮素較舌下含服米索前列醇片對預(yù)防PPH效果更好。但也有研究指出，米索前列醇作為縮宮素的輔助用藥，聯(lián)合使用較單獨(dú)使用預(yù)防PPH的效果更好[12]。且米索前列醇成本低廉，對于醫(yī)療條件較為落后的基層醫(yī)院，米索前列醇預(yù)防PPH也不失為一種較為理想的選擇。

2.1.4 卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是含有天然PGF2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液。已有報(bào)道指出，在有PPH高危因素的剖宮產(chǎn)中應(yīng)用卡前列素氨丁三醇對于預(yù)防PPH較應(yīng)用縮宮素有更好效果，表現(xiàn)為應(yīng)用卡前列素氨丁三醇的出血量小于縮宮素[13-14]。但欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）價格較為昂貴，建議對產(chǎn)婦PPH風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確評估后，有針對性地使用。

2.2 非藥物預(yù)防產(chǎn)后出血

2.2.1 控制性牽拉臍帶（controlled cord traction，CCT）其方法為在新生兒娩出1～3 min或臍帶停止搏動后，于會陰部鉗夾臍帶并由一手牽拉，另一只手置于恥骨聯(lián)合固定子宮，并在牽拉臍帶時，使用反作用力；使臍帶保持一定張力，待出現(xiàn)強(qiáng)的宮縮時，囑產(chǎn)婦用力，輕柔向下牽拉臍帶，同時宮底部采用持續(xù)的反作用力。如果CCT 30～40 s后胎盤仍未娩出，則停止?fàn)坷殠В却乱淮螐?qiáng)宮縮來臨時，重復(fù)牽拉動作。胎盤娩出后，雙手握持胎盤，輕柔旋轉(zhuǎn)直至胎膜完整娩出。CCT在一定程度上可以減少PPH量，縮短第三產(chǎn)程，從而預(yù)防PPH的發(fā)生，但是據(jù)報(bào)道CCT在預(yù)防PPH上的效果有限，僅能減少少部分的PPH，并且最好聯(lián)合運(yùn)用縮宮素[15-16]。因此，雖然CCT已被世界衛(wèi)生組織及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟納入PPH防治指南，但對于條件較好的醫(yī)院，可不將CCT作為常規(guī)預(yù)防PPH的辦法。

2.2.2 臍帶夾閉時機(jī)選擇 胎兒娩出后盡早夾閉及切斷臍帶是一種早期的常規(guī)預(yù)防PPH的方法，一度被寫進(jìn)PPH防治指南。但近期的研究指出，早期臍帶夾閉并未顯著降低PPH的發(fā)生率[17]。且有更多的報(bào)道指出，延遲斷臍對于預(yù)防新生兒貧血的發(fā)生、減少新生兒炎性反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)新生兒抗氧化能力等均具有積極作用[18-19]。所以現(xiàn)在更多提倡延遲斷臍。

2.2.3 降低剖宮產(chǎn)率 已有許多報(bào)道指出，陰道分娩發(fā)生PPH的概率明顯低于剖宮產(chǎn)[20]，同時也證明剖宮產(chǎn)的子宮收縮普遍較陰道分娩的子宮收縮弱。故降低剖宮產(chǎn)率，提倡引導(dǎo)試產(chǎn)能較為有效地降低PPH的發(fā)生率。除上述預(yù)防PPH的方法外，產(chǎn)前糾正孕婦貧血、對凝血功能異常孕婦使用抗纖溶藥物、合理選擇會陰側(cè)切術(shù)等方法，也在不同程度上能起到預(yù)防PPH的作用。

3 PPH的治療方法

3.1 藥物治療

3.1.1 縮宮素 以10 U縮宮素加入生理鹽水500 mL中靜脈滴注，100滴/分，用于治療子宮乏力引起的PPH，目前仍為一線用藥，而縮宮素輔以米索前列醇或者麥角新堿則為二線治療方法。

3.1.2 米索前列醇 米索前列醇200 μg舌下含服，多項(xiàng)報(bào)道指出，在無預(yù)防性用藥的前提下，米索前列醇對于PPH的療效遠(yuǎn)不及縮宮素。與此同時，也有報(bào)道稱舌下含服米索前列醇與靜脈滴注縮宮素有相似效果，在藥物安全性上也無明顯差異[21]。對于醫(yī)療條件較為落后的基層醫(yī)院，米索前列醇也可作為治療的首選用藥。

3.1.3 麥角新堿 麥角新堿0.2～0.4 mg肌內(nèi)注射或加入25%葡萄糖液20 mL中靜脈慢推。雖然麥角新堿是被納入PPH治療指南的藥物，但現(xiàn)在并無太多報(bào)道證明其確切療效及將其療效與其他促進(jìn)子宮收縮的藥物進(jìn)行對比。結(jié)合麥角新堿易引起高血壓、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)，選擇時需謹(jǐn)慎。

3.1.4 卡前列甲酯 卡前列甲酯1 mg置于陰道后穹隆或者直腸給藥，吸收及起效較快。在治療效果方面與米索前列醇類似。

3.1.5 氨甲環(huán)酸 甲環(huán)酸為一種抗纖溶藥物，用于慢性或急性、全身或局限性的各類出血。近年來有報(bào)道將其用于PPH的治療，對無論是子宮收縮乏力或者其他原因引起的PPH均有一定療效。但就氨甲環(huán)酸臨床治療PPH的效果，尚待更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證[22]。

3.2 物理治療 該方法主要為子宮按摩。傳統(tǒng)的腹部-陰道雙手法，即一拳置于陰道內(nèi)頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，雙手相對緊壓子宮并作節(jié)律性按摩。該方法為侵入性治療，對女性心理上有所傷害，所以也有單手按摩法，即通過產(chǎn)后松弛的下腹壁按住子宮進(jìn)行節(jié)律性按摩。近年來有報(bào)道指出，子宮按摩不僅用于治療宮縮乏力性PPH，在預(yù)防PPH方面也有一定效果[23-24]。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 子宮加壓縫合 主要采用B-Lynch縫合法，該方法操作簡單，適用于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的PPH。據(jù)報(bào)道，該縫合法不會增加產(chǎn)后其他并發(fā)癥發(fā)生率[25]，該縫合法的應(yīng)用，一定程度上減少了PPH子宮切除的概率。最近有報(bào)道，Hayman縫合為另一種子宮加壓縫合方法。

3.3.2 宮腔填塞 傳統(tǒng)的宮腔填塞為宮腔填塞紗條，該方法雖然有效，但發(fā)生感染的可能性大，且紗條表面粗糙，對子宮內(nèi)膜有一定程度的損害。近來有使用宮腔水囊填塞（普通導(dǎo)尿管注水），達(dá)到止血效果的同時，減少了對子宮內(nèi)膜的傷害，并且放入與取出的方法更加簡單易行。除用普通尿管外，近來也有使用新型氣囊導(dǎo)管或避孕套及Foley氣囊導(dǎo)管進(jìn)行填塞的報(bào)道。

3.3.3 結(jié)扎盆腔血管 如上述方法均無法起到止血效果，可行子宮動脈上行支結(jié)扎或必要時行髂內(nèi)動脈結(jié)扎。

3.3.4 子宮切除術(shù) 當(dāng)上述方法均無法成功止血，出血可能危及孕婦生命時，可選擇行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。但子宮切除后對女性未來生育及女性心理有極大影響，需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

4 小 結(jié)

對于急性大量失血的產(chǎn)婦，需緊急輸血治療。為爭取挽救生命的寶貴時間，產(chǎn)婦分娩前應(yīng)預(yù)先備血。但對于輸血指征應(yīng)嚴(yán)格把握，需同時結(jié)合血圖分析結(jié)果及臨床表現(xiàn)決定是否需行輸血治療，不適當(dāng)?shù)妮斞粌H不能挽救產(chǎn)婦生命，還會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅僅補(bǔ)充血容量可能造成凝血功能紊亂，需注意補(bǔ)充凝血因子，對于輸血成分也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[26]。同時有使用非充氣防震服裝治療嚴(yán)重PPH的報(bào)道，即可覆蓋患者雙下肢及下腹部，起到壓迫止血的作用，原用于部隊(duì)運(yùn)送傷員[27]。

PPH的危害極大，應(yīng)以預(yù)防為主，尤其是對于PPH高危孕婦，更應(yīng)積極聯(lián)合采用各種預(yù)防措施。當(dāng)PPH不可避免發(fā)生時，應(yīng)盡快止血，積極挽救產(chǎn)婦生命。

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：A

：1009-5519（2015）10-1486-04

2014-12-14）

鄧君夢（1990-），女，四川內(nèi)江人，在讀碩士研究生，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究；E-mail：276314484@qq.com。

常淑芳（E-mail：shfch2005@163.com）。