住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題與對策

郭海燕,谷蓓蓓，張新慶,徐靜姿

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京市 100700； 2.鶴壁市人民醫(yī)院，河南省鶴壁市 458030；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京市 100005)

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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題與對策

郭海燕1,谷蓓蓓2，張新慶3,徐靜姿3

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京市 100700； 2.鶴壁市人民醫(yī)院，河南省鶴壁市 458030；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京市 100005)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路。不同培訓(xùn)基地的培訓(xùn)條件有差異，培訓(xùn)質(zhì)量難以保證；住院醫(yī)師收入待遇等權(quán)益保障不力；在培住院醫(yī)師身心疲憊。政策制定部門應(yīng)根據(jù)實際情況制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，各培訓(xùn)基地應(yīng)加強教學(xué)軟硬實力的建設(shè)，保障住院醫(yī)師的薪資收入，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的管理體系，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核體系。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；培訓(xùn)基地；醫(yī)療人才；人才培養(yǎng)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.003

1　引言

醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，臨床醫(yī)生需要終身學(xué)習(xí)。不少臨床醫(yī)學(xué)生在本科實習(xí)階段主要是在病房及手術(shù)室里“看”或“觀摩”，或書寫病歷，而親自動手和嘗試、驗證的機會較少，導(dǎo)致臨床水平提高有限。因此，在走出醫(yī)學(xué)院大門后，繼續(xù)參加“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的意義[1]。“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”是指：醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做到了承前(醫(yī)學(xué)院校教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)，是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路[2]。

在歐美國家，有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中碰到的困難、困惑或問題的經(jīng)驗性調(diào)研成果較多。例如，2001年瑞典醫(yī)學(xué)職業(yè)研究課題組對358名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進行為期8年的隨訪，研究其職業(yè)期望、個性特征、?？七x擇偏好、職業(yè)發(fā)展動力、工作與生活的平衡等，評估其職業(yè)成功與職業(yè)滿意度[3]。在我國，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚。從2015年開始，各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作;到2020年建立制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。筆者將結(jié)合當(dāng)前北京市參加規(guī)范化培訓(xùn)的部分住院醫(yī)師的從業(yè)狀況，系統(tǒng)識別其中的突出問題，并提出對策及建議。

2　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題及根源

限于社會經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)學(xué)教育發(fā)展水平，有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作頂層設(shè)計還不夠完善，培訓(xùn)工作缺乏必要的人事、財政等配套政策支撐，工作推進中存在困難和問題。

2.1不同培訓(xùn)基地的條件有差異，培訓(xùn)質(zhì)量難以保證

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要培養(yǎng)住院醫(yī)師的四大能力，即職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團隊合作能力、教學(xué)與科研能力，并且要以培養(yǎng)崗位勝任能力為核心。毫無疑問，這些能力的培養(yǎng)質(zhì)量與培訓(xùn)基地的臨床教學(xué)“軟實力”和“硬實力”密切相關(guān)。軟實力多指：醫(yī)院的總體醫(yī)療水平、醫(yī)院的病源與病種數(shù)量、各級醫(yī)師的臨床診療水平、各科室之間的協(xié)作精神、三級查房制度的執(zhí)行情況、各級醫(yī)師的帶教能力及責(zé)任心、醫(yī)院的教育管理制度等。硬實力是指：醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、教學(xué)設(shè)備、實際操作設(shè)備等是否齊備與完善，醫(yī)院的工作、學(xué)習(xí)、生活等環(huán)境是否舒適等。

盡管大部分的三級甲等教學(xué)醫(yī)院因有悠久的歷史積淀，匯集了高水平的臨床醫(yī)生、相對先進的醫(yī)療設(shè)備、較為完備的管理體制等，但作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軟硬實力良莠不齊，對于這些要求的符合度也不一而足。以下為課題組對部分參加規(guī)培的住院醫(yī)師訪談?wù){(diào)查結(jié)果：部分基地的臨床科室不夠齊全，不能涵蓋規(guī)培所要求的34個科室，只能以其他科室替代；部分醫(yī)院由于床位數(shù)不夠，而管床醫(yī)師太多，以致住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)時管床數(shù)過少，而完不成培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)所要求的床位數(shù)；如《北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求：急診科臨床操作技術(shù)培訓(xùn)要求心肺復(fù)蘇術(shù)3例、洗胃術(shù)2例、胸腹腔穿刺術(shù)2例、腰椎穿刺術(shù)2例、骨髓穿刺術(shù)2例、留置胃管3例。對于中醫(yī)培訓(xùn)基地來說，急診科的病源數(shù)及病種數(shù)有限，故而住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間要達到以上要求確實有一定困難，且在目前緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下，帶教老師及患者都很難同意住院醫(yī)師動手操作；如內(nèi)分泌科臨床基本技能要求胰島素泵操作例數(shù)>3例，但部分基地內(nèi)分泌科沒有胰島素泵，從醫(yī)療設(shè)備方面和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求不匹配。

2.2參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師收入待遇等權(quán)益保障不力

單位委派的培訓(xùn)對象，培訓(xùn)期間原人事(勞動)、工資關(guān)系不變，委派單位、培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對象三方簽訂委托培訓(xùn)協(xié)議，委派單位發(fā)放的工資低于培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師工資水平的部分，由培訓(xùn)基地負責(zé)發(fā)放。國家衛(wèi)生計生委等7部門發(fā)布的“關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見”指出：面向社會招收的培訓(xùn)對象與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議，其培訓(xùn)期間的生活補助由培訓(xùn)基地負責(zé)發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)參照培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師工資水平確定。具有研究生身份的培訓(xùn)對象執(zhí)行國家研究生教育有關(guān)規(guī)定，培訓(xùn)基地可根據(jù)培訓(xùn)考核情況向其發(fā)放適當(dāng)生活補貼。

參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師，其收入、待遇等權(quán)益保障力度不夠。本調(diào)查顯示，參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師月收入水平基本波動在1000～4000元。顯然，相比高負荷、高風(fēng)險的臨床工作及上漲的物價而言，這樣的月收入是比較低的。調(diào)查訪談中，部分住院醫(yī)師抱怨：“工資比不上醫(yī)院的保潔員”“更比不上醫(yī)院的護工”“每個月還需要快退休或已退休的父母接濟，吃飯穿衣必須精打細算，但還是捉襟見肘”“除掉房租和溫飽，基本所剩無幾，又拿什么資金去繼續(xù)學(xué)習(xí)和提升自我呢？”等。薪資待遇保障不力，致使在培住院醫(yī)師不能安心工作，抱怨不滿情緒增加，嚴(yán)重影響其培訓(xùn)的積極性、主動性及專注性，進而影響其完成醫(yī)療任務(wù)的質(zhì)量。

2.3培訓(xùn)基地管理體系、制度不夠完善

臨床帶教老師的選擇不盡合理。盡管多數(shù)培訓(xùn)基地所在醫(yī)院規(guī)定帶教老師須是高級職稱，但實際上這些醫(yī)師基本屬于二線醫(yī)師，不直接管理住院患者，主要承擔(dān)部分門診醫(yī)療工作、每周例行病房查房工作及科研工作。住院醫(yī)師在病房輪訓(xùn)期間難以謀面。

臨床科室對規(guī)培的認識及重視程度不足。教學(xué)醫(yī)院各科室對實習(xí)生、進修生、研究生、住院醫(yī)師等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)往往定位模糊，導(dǎo)致所制訂的培養(yǎng)計劃不合理，加之科室主任往往有“重使用輕帶教”的觀念，只重視自身科室的發(fā)展，常常打亂輪轉(zhuǎn)計劃，使培訓(xùn)的效果不理想[4]。部分科室的出科考核流于形式。各帶教老師缺乏明確分工，對培訓(xùn)內(nèi)容的規(guī)劃模糊不清，科室負責(zé)人把更多的精力投入到科室日常工作而使得規(guī)范化培訓(xùn)無法善始善終，失去了培訓(xùn)醫(yī)師的主動性[4]。

醫(yī)院的管理制度不夠健全。醫(yī)院相關(guān)部門只是負責(zé)把住院醫(yī)師安排到相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)，指定了帶教老師。但缺乏對帶教老師相應(yīng)的激勵或獎懲制度，出現(xiàn)“帶教好壞一個樣”的無帶教積極性、責(zé)任心不足的消極局面。

2.4在培住院醫(yī)師身心疲憊

培訓(xùn)基地中，部分有條件的醫(yī)院可以為參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師提供住宿，但相當(dāng)一部分在培醫(yī)院無法提供住宿。所以，部分住院醫(yī)師需要每天在住地和醫(yī)院之間往返奔波，鑒于住院醫(yī)師較低的月收入，大部分人選擇在偏遠郊區(qū)租賃住房，直接導(dǎo)致了每日長距離而疲勞的往返奔波，其中最長距離的往返時間近4小時/天。參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師中，部分醫(yī)師提到心理壓力過大，“每天要應(yīng)付高度緊張的醫(yī)療任務(wù)”、整理相關(guān)資料研究臨床上遇到的難題、準(zhǔn)備間隔1～4個月1次的出科考核及1年1次的年度考核，盡快適應(yīng)陌生的環(huán)境、適應(yīng)不同科室的工作風(fēng)格和習(xí)慣、努力同所在科室的醫(yī)護人員保持良好的人際關(guān)系、接受部分帶教老師和護士的批評及部分患者的不滿等。

3　建議

3.1政策制定部門應(yīng)根據(jù)實際情況制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

國家應(yīng)根據(jù)不同省市或中、西醫(yī)存在差異的實際情況，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，防止“一刀切”。為此，政策制定部門應(yīng)定期改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)政策，使政策制定符合實際，方能有助于政策的落實執(zhí)行；根據(jù)培訓(xùn)基地能夠接納住院醫(yī)師的能力安排相應(yīng)的人數(shù)，以切實提高每個住院醫(yī)師的能力作為培訓(xùn)目的。政府部門要設(shè)置與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)的課題進行研究，如上海市擬定了15個研究課題，研究與之相配套的政策和措施，將研究結(jié)果及時轉(zhuǎn)化為政策措施，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[5]。

3.2培訓(xùn)基地應(yīng)加強教學(xué)軟硬實力的建設(shè)

培訓(xùn)基地的建設(shè)經(jīng)費目前采用的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，培訓(xùn)基地相關(guān)的管理部門應(yīng)合理統(tǒng)籌經(jīng)費，加強師資力量、教學(xué)設(shè)備的投入，這樣可以部分彌補住院醫(yī)師在輪訓(xùn)過程中臨床操作技術(shù)不足的缺憾。加強實訓(xùn)室建設(shè)，住院醫(yī)師可以在實訓(xùn)模型上操作熟練后再進行人體操作，安全系數(shù)將大大提高，更有利于提高住院醫(yī)師的臨床操作能力。另外，臨床科室應(yīng)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求及本科室的實際情況，編寫本科室培訓(xùn)流程或培養(yǎng)計劃，使帶教老師和住院醫(yī)師有章可循。

3.3保障規(guī)培住院醫(yī)師薪資收入，關(guān)注其身心健康

規(guī)培住院醫(yī)師的薪資收入目前采用的多為政府投入、基地自籌、社會支持。相關(guān)政府部門、住院醫(yī)師人事單位、培訓(xùn)基地應(yīng)共同對規(guī)培住院醫(yī)師的薪資保障負責(zé)；政府應(yīng)通過各種渠道加大宣傳力度，使企業(yè)、公眾更多地關(guān)注和參與醫(yī)師培訓(xùn)工作，鼓勵社會捐贈，并出臺相關(guān)激勵政策；甚至可以建立專門的籌資機構(gòu)，拓寬資金來源渠道[6]。政府應(yīng)適當(dāng)精簡每年住院醫(yī)師的培訓(xùn)人數(shù)，可以保障每個住院醫(yī)師的薪資收入，減少不滿情緒，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4完善培訓(xùn)基地管理體系

培訓(xùn)基地管理部門應(yīng)有專人負責(zé)培訓(xùn)事宜，且定期進行交流及培訓(xùn)，促進政策的改進與銜接；培訓(xùn)基地應(yīng)向科室主任、帶教老師宣講規(guī)范化培訓(xùn)管理體系、制度及其重要性；定期對負責(zé)培訓(xùn)科室、帶教老師進行考核與評價，獎勵先進，提高帶教積極性，如通過對帶教導(dǎo)師在臨床、教學(xué)、科研等方面的工作進行綜合考核，考核結(jié)果作為帶教導(dǎo)師年終評比依據(jù)[4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核應(yīng)重于質(zhì)量，少而精的考核有利于提高住院醫(yī)師的積極性和重視度，達到考核目的。將考核與績效掛鉤，激勵住院醫(yī)師，提高培訓(xùn)積極性[7].

[1]張勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[J].中國衛(wèi)生人才，2010，(3)：24-26.

[2]徐通，許鐵峰，杜霞，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011,18(8)：791.

[3]Buddeberg-Fischer B,Stamm M,Klaghofer R.Career paths in physicians’ postgraduate training：an eight-year follow-up study[J].Swiss Med Wkly,2010,140:w13056.

[4]徐幻，楊國斌，易學(xué)明.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010,23(8)：865-867.

[5]張勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[J].中國衛(wèi)生人才，2010,(3)：24-26.

[6]劉振華，李瑞波，吳亞軍.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)籌資中存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011,30(9)：35-36.

[7]文鵬，廖建橋.不同類型績效考核對員工考核反應(yīng)的差異性影響:考核目的視角下的研究[J].南開管理評論，2010,13(7)：142-150.

(編輯于慧清)

Problems in Standardized Training for Resident Doctors and Solutions

GUO Hai-yan1,GU Bei-bei2,ZHANG Xin-qing3，XU Jing-zi3

(1.Graduate School of China Academy of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700,China; 2.Hebi People’s Hospital,Hebi,Henan 458030,China; 3.School of Social Sciences and Humanities,Peking Union Medical College,Beijing 100005,China)

Standardized training for resident doctors is the only way for a medical student to become a qualified clinical doctor.However,some problems exist: quality differences in different training bases;difficulties in guaranteeing training quality;the lack of right and interest protection in income and treatment;and mental and physical exhaustion of the resident doctors in training.Hence,policy formulation departments should make training standards according to the actual situation.All training bases should enhance the teaching of soft and hard power.And the resident doctors’ salary income should be guaranteed,and both the management system and the evaluation system for the standardized training bases be improved.

resident doctor;standardized training;training base;medical talent;talent cultivation

2015-01-08

R197

A

1672-4232(2015)04-0010-03

郭海燕(1978-)，女，副研究員；研究方向：醫(yī)學(xué)教育。